陳慧 商文芝 孫晨 李紓

(1.濟南市口腔醫(yī)院 濟南 250001;2.山東大學口腔醫(yī)院 濟南 250012)

在臨床上前牙牙冠外傷比較多見,由于牙齒外傷缺損部位位于口腔前部,既對患者的面容及發(fā)音影響較大,又影響正常飲食。患者對美觀治療要求迫切?？s短療程,盡早恢復患牙外形及功能成為多數(shù)患者的強烈要求。對于這種患者若就診及時,采用機用鎳鈦銼根備一次性根管治療其冠折牙減少治療時間,縮短治療周期,可取得良好的臨床效果。2006～2009年,筆者對120例患者的200顆外傷冠折恒前牙Pro Taper機用鎳鈦銼器械采用一次性根管治療取得了滿意的效果。

表1 2組根管預備時間比較(±s,min)

表1 2組根管預備時間比較(±s,min)

注:t=1.9842,P＜0.05

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表2 術后1周內(nèi)急性反應比較

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2006年至2009年在濟南市口腔醫(yī)院口腔內(nèi)科就診的120例患者,按牙外傷WHO標準第三類冠折[1],即因外傷致累及牙髓的冠折牙200顆為研究對象。所有患者均是外傷后6h以內(nèi)就診,問診均無全身及系統(tǒng)性疾病。納入本研究的患牙均無明顯松動,牙冠有不同程度的缺失,牙髓暴露,探診疼痛,叩診無明顯疼痛,牙齦無撕裂、無腫脹、無瘺管,X線片檢查無明顯根折。200顆牙隨機分為2組,每組100顆,65例患者的100顆牙齒為實驗組,進行Pro Taper機用鎳鈦銼一次性根管治療。55例患者的100顆牙齒為對照組,進行常規(guī)根管治療。200顆患牙中,上頜中切牙110顆,上頜側切牙60顆,上頜尖牙3顆,下頜中切牙20顆,下頜側切牙5顆,下頜尖牙2顆。所選換牙納入標準:(1)X線片示根尖發(fā)育已完成且根管通暢;(2)患者知情同意,配合治療。

1.2 器械和材料

實驗組和對照組使用相同藥物、材料和器械:ISO標準手用不銹鋼K型銼;Pro Taper機用鎳鈦銼;16∶1減速手機;根尖測量儀。局麻采用碧蘭麻注射液(含4%鹽酸阿替卡因和1/100000腎上腺素),根管沖洗采用3%過氧化氫溶液及0.9%氯化鈉注射液,EDTA,根管消毒或封藥采用氫氧化鈣糊劑,根管充填采用普通牙膠尖和氧化鋅糊劑,攝X線片采用MSD2Ⅲ微焦點牙科X線機。

1.3 治療方法

2組患牙術區(qū)嚴格消毒,均采用碧蘭麻0.5～1.0mL局部浸潤麻醉加髓腔內(nèi)注射,常規(guī)隔濕,備洞,拔髓,實驗組采用Pro Taper機用鎳鈦銼冠向下預備法預備根管,為患牙拍攝根尖片,初步估計工作長度,了解牙根情況,常規(guī)開髓,揭頂,暴露根管口,先選用8號或10號K型銼進行根管探查和通路的初步建立,用根管測量儀測量工作長度,然后選用Pro Taper成型銼SX敞開根管冠2/3,旋轉遇阻力退出,再用成形銼S1和S2以工作長度進行根尖預備;最后用完成銼F1,F2進行最終修形,完成根管預備。根管預備時,EDTA潤滑根管,每次器械退出,均常規(guī)用足量過氧化氫液和生理鹽水充分交替沖洗,記錄每個根管預備所需時間。反復沖洗,待無血性滲出液時,即采用牙膠尖和根充糊劑嚴密充填根管,充填后再次拍攝X線片,確定充填到位后行暫冠修復;對照組常規(guī)用ISO標準手用不銹鋼K型銼采用逐步后退法預備根管,為患牙拍攝根尖片,初步估計工作長度,了解牙根情況,常規(guī)開髓,揭頂,暴露根管口,先選用8號或10號K型銼進行根管探查和通路的初步建立,用根管測量儀測量工作長度,使用ISO標準手用不銹鋼K型銼,預備根管到30號或35號,根管預備時,EDTA潤滑根管,足量過氧化氫液和生理鹽水充分交替沖洗,記錄每個根管預備所需時間,常規(guī)封藥,1周后復診,牙膠尖側方加壓法和根充糊劑嚴密充填根管,充填后再次拍攝X線片,確定充填到位后行暫冠修復。兩組患者均于根管充填后1周、6個月復查,6個月復查后行永久修復。實驗中2組除根管預備器械及方法不同外,沖洗及充填根管的材料、方法、時機完全一致,且均由同一術者完成。

1.4 觀察或效果評價指標

1.4.1 根管預備時間 開髓、暴露根管口后,以8號K銼進入首個根管口至根管預備完成的時間,記錄每個根管完成時間。

1.4.2 1周內(nèi)的疼痛反應評價 參照Negm[2]標準分為4級:1級,完全無疼痛;2級,輕微疼痛,不影響咬合和進食;3級,中度疼痛影響咬合;4級,嚴重疼痛,不能咬合甚至腫脹。3、4級評為有疼痛。

1.4.3 根管充填效果評價 根充后拍攝X光片。評價標準:適充,根充材料距根尖2mm以內(nèi),根尖區(qū)封閉嚴密;欠充,根充材料距根尖2mm以上,或根尖區(qū)封閉不嚴密;超充,根充材料超出根尖,根管治療的療效根據(jù)患者自覺癥狀,臨床檢查和復查X光片結果進行綜合評價[3]。

1.4.4 術后6個月隨訪患者復查時根據(jù)自覺癥狀、臨床檢查和X線照片顯示來確定根管治療的效果。療效標準[1]患者無自覺癥狀,牙冠修復后牙齒咀嚼功能正常,根尖周黏膜軟組織顏色及結構正常無觸痛,無叩痛,X線檢查顯示牙根完整,根管嚴密充填,恰填,根尖骨質(zhì)形態(tài)、結構正常。

1.5 統(tǒng)計學方法

用SPSS 13.0軟件包作統(tǒng)計學分析,2組均數(shù)比較用t檢驗。P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組根管預備時間比較

結果表明實驗組根管預備時間明顯短于對照組,見表1。

2.2 2組根管充填術后1周急性反應比較

實驗組根管充填術后1周急性反應與對照組相比,無明顯差異,見表2。

2.3 2組根管充填后效果比較

實驗組根充后,有2個根管有少量的糊劑超充,無牙膠尖超充和欠充;對照組根充后,有4個根管有少量的糊劑超充,無牙膠尖超充和欠充。

治療后6個月復查時實驗組100顆牙齒99顆治療成功,其治療成功率為99%;對照組100顆牙齒中98顆治療成功,其治療成功率為98%,2組患牙治療成功率比較,無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。2組共有3顆患牙在根管充填后6個月復查時仍叩痛,X線片顯示出現(xiàn)根尖陰影,予以重新根管治療。

3 討論

完善的根管治療為殘根、殘冠的保存修復創(chuàng)造了良好的條件,而根管系統(tǒng)的徹底、有效清理則是根管治療的關鍵步驟,也是現(xiàn)代根管治療的發(fā)展方向之一[4],良好的根管預備與塑型可使根管得到完善的充填,明顯提高臨床療效。根管治療術是治療牙髓病及根尖周病的一種方法,通過清除根管內(nèi)的牙炎癥牙髓及壞死物質(zhì),進行適當?shù)南?充填根管,以去除根管內(nèi)容物對根尖周圍組織的不良刺激,防止發(fā)生根尖周病變或促進根尖周病變的愈合[5],Pro Taper器械屬鎳鈦材質(zhì),具有超彈性和記憶性,其尖端設計平滑且有部分切削力的引導尖,增強切削效率的同時,使器械能沿著根管的形態(tài)前進而不傷害根管壁,預備根管時可顯著減少根管偏移,降低了側穿和形成臺階的可能性[6],器械的橫斷面為圓弧狀的三角形,其切割鋒刃上持續(xù)變化的螺旋角及溝槽,可使器械切割牙本質(zhì)時直接帶出碎屑,盡可能減少預備過程中推出根尖孔的碎屑和壞死組織。

在臨床操作中,根管預備是根管治療成功的關鍵,根管預備也是比較費時的一步。傳統(tǒng)的手用不銹鋼根管銼,柔韌性欠佳,根管偏移的發(fā)生率較高,且預備效率低,易導致術者的疲勞。機用鎳鈦合金銼因具有良好的根管成形性能,近年來已受到越來越多的關注[7～9]。通過表1的結果可以看出,使用鎳鈦根管銼擴根,時間明顯短于手用不銹鋼K型銼組,2組比較差異有統(tǒng)計學意義。但鎳鈦根管銼在使用過程中發(fā)生器械折斷的幾率也很高。在使用前要仔細檢查每一根銼的螺紋情況,而且使用時要避免過度用力,防止因超出彈性限度而斷裂,并要嚴格記錄使用次數(shù),以防止因使用疲勞而發(fā)生器械折斷。

采用Pro Taper機用鎳鈦器械預備的根管錐度好,根管口比用手用不銹鋼K銼預備的根管口明顯敞開,這是Pro Taper機用鎳鈦器械本身的設計優(yōu)點決定的。這樣有利于預備中的反復沖洗根管,使根管內(nèi)殘余的物質(zhì)和碎屑能更徹底地沖出,預備根管后根尖反應較小,較少發(fā)生疼痛及腫脹,更有利于根管治療的成功。傳統(tǒng)的手用不銹鋼K銼結合逐步后退法預備根管,容易將根管內(nèi)感染的牙本質(zhì)碎屑推出根尖孔,而且不銹鋼型銼錐度較小,提拉式的擴銼方法使根管壁各方向預備不均衡,導致根管偏移而改變根管形態(tài),同時根管內(nèi)沖洗清理困難,尤其是根尖區(qū),牙本質(zhì)碎屑清除困難,易被推出根尖孔,加重根尖周的感染,易引起疼痛。

一次性根管治療術是指將根管預備、根管清洗消毒、根管充填在一次治療內(nèi)完成,其原理是通過清創(chuàng)、化學和機械預備徹底去除根管內(nèi)感染源,并嚴密充填根管防止發(fā)生根尖周病變。一次性根管治療的優(yōu)點是:減少了患者的就診次數(shù),縮短了治療周期,提高了工作效率;避免患者因復診不及時而延誤治療;降低就診期間因暫封物脫落導致的微生物感染的機率;臨床醫(yī)師無需在復診時重新熟悉根管的解剖形態(tài)等[10]。一次性根管治療對于醫(yī)生的要求更為嚴格,醫(yī)生治療操作中必須嚴格遵守無菌原則,嚴格按操作規(guī)范進行操作且準確掌握患牙的工作長度測定。根管預備時一定要保證足夠的沖洗;預備后的根管應盡量保持根管原始的解剖形態(tài)根尖孔位置不變;嚴密的根管系統(tǒng)的三維充填是根管治療成功的關鍵,不論根尖狀況如何,超填和欠填都不適當,恰填是良好的根管充填[11]。

現(xiàn)代根管治療學認為[12],理想的根管充填是致密的三維充填,恰達根尖狹窄部,維持根管自然形態(tài)。本實驗采用冷牙膠側方加壓充填法,X線片檢查根管充填達恰填狀態(tài),提高成功率。但根管系統(tǒng)的復雜性、變異性是影響療效的重要因素,實驗組1例,對照組中2例失敗病例即因下前牙遺漏一根管造成患牙反復腫痛,根尖區(qū)牙齦出現(xiàn)瘺管,提醒我們下前牙根管形態(tài)值得注意。有研究表明,下頜切牙髓腔體積最小,唇舌徑大于近遠中徑,根管多為窄而扁的單根管,分為唇舌2根者約占10%[13]。熟悉牙齒解剖的特殊性對治療的成功有重要意義。

4 結語

Pro Taper機用鎳鈦銼的根管預備時間明顯少于手用不銹鋼K型銼組,根管預備形態(tài)也好于手用不銹鋼K銼,縮短病人治療時間,值得臨床進一步應用。根據(jù)筆者對2組患者根管充填后1周的急性反應率和6個月的回訪觀察發(fā)現(xiàn),Pro Taper機用鎳鈦銼一次性根管治療和常規(guī)根管治療的治愈率差異無統(tǒng)計學意義,省時省力縮短療程?？梢姴捎肞ro Taper機用鎳鈦銼一次性根管治療治療外傷性冠折具有臨床可行性,值得推廣應用。但其遠期療效還有待于進一步隨訪觀察。

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