新疆財(cái)經(jīng)大學(xué) 姜錫明 劉 婧

淺議市場(chǎng)導(dǎo)向下公立醫(yī)院自我補(bǔ)償?shù)膶?shí)現(xiàn)

新疆財(cái)經(jīng)大學(xué) 姜錫明 劉 婧

2009年1月21日，國(guó)務(wù)院審議并原則通過(guò)了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》。4月6日國(guó)家新醫(yī)改方案正式公布，其核心在于明確醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，也就是讓公立醫(yī)院變成不賺錢(qián)的機(jī)構(gòu)，以此來(lái)解決“看病貴”的問(wèn)題?！翱床≠F”在最近幾年來(lái)已成為社會(huì)各界關(guān)注的焦點(diǎn)，目前學(xué)者們大多從政府補(bǔ)償?shù)慕嵌妊芯咳绾谓档歪t(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。筆者認(rèn)為，公立醫(yī)院作為營(yíng)運(yùn)主體，首先應(yīng)該從自身出發(fā)，實(shí)施有效的成本控制措施，提高自我補(bǔ)償能力，在此基礎(chǔ)上政府才能對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行合理、有效補(bǔ)償。而非營(yíng)利組織市場(chǎng)導(dǎo)向理論的應(yīng)用能夠促進(jìn)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)自我補(bǔ)償。

一、公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)自我補(bǔ)償?shù)穆窂椒治?/h2>

公立醫(yī)院的自我補(bǔ)償是維持其自身持續(xù)營(yíng)運(yùn)的重要基礎(chǔ)，與政府補(bǔ)助不同，自我補(bǔ)償主要通過(guò)擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)收入和有效的成本控制來(lái)實(shí)現(xiàn)。為了清晰直觀地說(shuō)明公立醫(yī)院應(yīng)該如何進(jìn)行自我補(bǔ)償，本文采用模型表達(dá)式進(jìn)行分析。目前我國(guó)公立醫(yī)院的資金來(lái)源用Y表示，即Y=∑αi+∑βiXi+ε，其中∑αi=α1+α2+α3，∑βi=β1+β2，∑Xi=X1+X2。變量代表的含義：α1為財(cái)政補(bǔ)助，α2為銀行貸款，α3為學(xué)科建設(shè)經(jīng)費(fèi)；β1為藥品價(jià)格，β2為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；X1為藥品銷(xiāo)售量，X2為醫(yī)療服務(wù)量。公立醫(yī)院的資金支出用C表示，即C=∑μj+∑δjZj+η，其中∑μj=μ1+μ2+μ3，∑δj=δ1+δ2，∑Zj=Z1+Z2。變量代表的含義：μ1為醫(yī)療設(shè)備支出，μ2為其他固定資產(chǎn)支出，μ3為學(xué)科建設(shè)經(jīng)費(fèi)支出；δ1為藥品采購(gòu)價(jià)格，δ2為醫(yī)務(wù)人員薪酬；Z1為藥品采購(gòu)量，Z2為醫(yī)務(wù)人員數(shù)量。我國(guó)的現(xiàn)狀是Y≥C，最主要的原因是由于β1＞δ1。根據(jù)新醫(yī)改的要求，公立醫(yī)院應(yīng)該逐步取消藥品加成收入，實(shí)現(xiàn)β1=δ1，這樣會(huì)導(dǎo)致Y＜C，即公立醫(yī)院收不抵支。由此可見(jiàn)，為實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院補(bǔ)償改革的最低目標(biāo)Y=C，有效途徑有兩種：增加Y（資金來(lái)源），降低C（資金支出）。

本文立足于公立醫(yī)院自身，則Y`=β2*X2,C內(nèi)容不變。由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（β2）由政府制定，針對(duì)模型中的Y`與C,增加醫(yī)療服務(wù)數(shù)量（X2）、控制成本（C）是公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)自我補(bǔ)償?shù)那腥朦c(diǎn)。

二、市場(chǎng)導(dǎo)向下公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)自我補(bǔ)償?shù)难芯?/h2>

（一）非營(yíng)利組織市場(chǎng)導(dǎo)向理論 非營(yíng)利組織市場(chǎng)導(dǎo)向理論是在保持非營(yíng)利組織基本特征的前提下，通過(guò)在非營(yíng)利組織內(nèi)樹(shù)立一種組織文化和組織行為相互融合的營(yíng)運(yùn)理念，要求非營(yíng)利組織順應(yīng)市場(chǎng)環(huán)境的變化，尋求廣泛的理解和支持，在組織得到生存和發(fā)展的同時(shí)，以顧客、競(jìng)爭(zhēng)者等為導(dǎo)向，并通過(guò)跨部門(mén)協(xié)調(diào)，提升非營(yíng)利組織績(jī)效，更好地實(shí)現(xiàn)非營(yíng)利組織的宗旨與目標(biāo)。

（二）公立醫(yī)院市場(chǎng)導(dǎo)向與自我補(bǔ)償?shù)睦碚摲治?主要包括：

（1）公立醫(yī)院的市場(chǎng)導(dǎo)向。公立醫(yī)院的市場(chǎng)導(dǎo)向是非營(yíng)利組織市場(chǎng)導(dǎo)向理論在公立醫(yī)院中的應(yīng)用，它不是倡導(dǎo)公立醫(yī)院的市場(chǎng)化，更不是引導(dǎo)公立醫(yī)院去單純追逐利潤(rùn)，而是指公立醫(yī)院以患者的滿意為中心，打造醫(yī)院的特色、優(yōu)勢(shì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，整合內(nèi)部資源以提高醫(yī)院的內(nèi)部運(yùn)行管理效率，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的基本職能并體現(xiàn)公益性。

（2）公立醫(yī)院市場(chǎng)導(dǎo)向的應(yīng)用。具體表現(xiàn)在：一是增加醫(yī)療服務(wù)數(shù)量。醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的增加依賴(lài)于醫(yī)院滿足患者醫(yī)療服務(wù)需求的程度，市場(chǎng)導(dǎo)向優(yōu)先考慮患者利益的理念使公立醫(yī)院把提高患者滿意度作為出發(fā)點(diǎn)，積極提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和診療技術(shù)水平，促進(jìn)公立醫(yī)院充分了解自身醫(yī)療服務(wù)在患者心目中的獨(dú)特價(jià)值，并預(yù)測(cè)患者需求可能發(fā)生的改變，從而增加了患者對(duì)本醫(yī)院的依賴(lài)性；同時(shí)醫(yī)院還要時(shí)刻關(guān)注其他醫(yī)院的服務(wù)如何影響患者的期望和偏好，根據(jù)其他醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)來(lái)分析自身的技術(shù)、服務(wù)與管理缺陷并予以改進(jìn)，開(kāi)展具有特色的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目；醫(yī)院內(nèi)不同職能部門(mén)所構(gòu)成的價(jià)值鏈?zhǔn)莿?chuàng)造患者價(jià)值的關(guān)鍵所在，引入市場(chǎng)導(dǎo)向理念的公立醫(yī)院會(huì)整合利用其內(nèi)部的各種資源，各職能部門(mén)協(xié)調(diào)合作以保證患者需求信息、康復(fù)信息、其他醫(yī)院信息的流暢傳遞，部門(mén)之間良好溝通有效地調(diào)動(dòng)了醫(yī)護(hù)人員的積極性使他們共同致力于滿足患者需要，從而達(dá)到增加醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的目的。二是控制醫(yī)療服務(wù)成本。根據(jù)《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本分?jǐn)倻y(cè)算辦法》的規(guī)定，公立醫(yī)院分為間接成本中心和直接成本中心。間接成本中心與直接產(chǎn)出醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目無(wú)關(guān)，本文將其列為固定成本；直接成本中心與直接產(chǎn)出醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目相聯(lián)系，故列為變動(dòng)成本。對(duì)于固定成本，其總額在一定規(guī)模條件下不會(huì)發(fā)生變動(dòng)，而單位固定成本=固定成本總額/就診量，由于市場(chǎng)導(dǎo)向可以提高醫(yī)療服務(wù)數(shù)量從而降低單位固定成本，使人均負(fù)擔(dān)的成本下降；變動(dòng)成本=采購(gòu)單價(jià)×單位消耗量，市場(chǎng)導(dǎo)向使得公立醫(yī)院采用集中招標(biāo)、聯(lián)合采購(gòu)等方式降低物資采購(gòu)成本，在降低采購(gòu)單價(jià)的同時(shí)利用信息系統(tǒng)把不同供應(yīng)商的報(bào)價(jià)收集在一起，使整個(gè)醫(yī)院采購(gòu)物資過(guò)程公開(kāi)化、透明化、制度化，規(guī)避了采購(gòu)過(guò)程中的“回扣”風(fēng)險(xiǎn)。借助計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)醫(yī)院根據(jù)科室診治病人的數(shù)量控制其物資需求計(jì)劃，要求各科室提供每個(gè)環(huán)節(jié)詳細(xì)的物資清單，將有效地避免在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中產(chǎn)生的物資浪費(fèi)。醫(yī)院還可以設(shè)立專(zhuān)職部門(mén)對(duì)耗材科室進(jìn)行監(jiān)督，有效規(guī)避科室為單純降低醫(yī)用材料消耗量而忽視診療質(zhì)量的現(xiàn)象。

（三）公立醫(yī)院市場(chǎng)導(dǎo)向與自我補(bǔ)償?shù)膶?shí)證分析 為了驗(yàn)證上述理論分析是否在實(shí)務(wù)中可行，本文以新疆公立醫(yī)院為樣本，采用問(wèn)卷調(diào)查的方法進(jìn)行研究。問(wèn)卷主要針對(duì)公立醫(yī)院市場(chǎng)導(dǎo)向、成本控制及自我補(bǔ)償?shù)膱?zhí)行情況，參照MKTOR、MARKOR量表，結(jié)合公立醫(yī)院的自身特點(diǎn)進(jìn)行設(shè)計(jì)，共計(jì)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷240份，回收194份，其中有效問(wèn)卷192份，問(wèn)卷的回收率和有效回收率分別為80.83%、80%。問(wèn)卷的效度KMO抽樣適度測(cè)定值為0.896＞0.7，Bartlett球形檢驗(yàn)的值為4392.57，與之對(duì)應(yīng)的P值為0.000，并且信度α值均大于0.6，通過(guò)檢驗(yàn)。本文使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件和外掛程序AMOS6.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化路徑分析，為了對(duì)后期模型的修正做準(zhǔn)備，本文首先構(gòu)建圖1所示的路徑分析的飽和模型：

圖1 飽和路徑分析圖

分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人導(dǎo)向到成本補(bǔ)償?shù)奈礃?biāo)準(zhǔn)化的路徑系數(shù)為-0.012，與之對(duì)應(yīng)的P值為0.918大于所選定的顯著性水平a=0.05；同時(shí)內(nèi)部交流到成本補(bǔ)償?shù)奈礃?biāo)準(zhǔn)化的路徑系數(shù)為0.020，與之對(duì)應(yīng)的P值為0.807，也大于所選定的顯著性水平a=0.05，因此在接下來(lái)的分析中將這兩條路徑剔除。本文所得到的標(biāo)準(zhǔn)化后的路徑圖如圖2所示：

圖2 標(biāo)準(zhǔn)化路徑分析圖

由圖2可知，測(cè)算的系數(shù)均大于零，這表明市場(chǎng)導(dǎo)向理論的三個(gè)衡量維度：病人滿意、特色業(yè)務(wù)和內(nèi)部資源整合對(duì)成本控制均具有正向的促進(jìn)作用；成本控制同時(shí)對(duì)公立醫(yī)院的自我補(bǔ)償具有正向的推進(jìn)作用；并且醫(yī)院根據(jù)特色業(yè)務(wù)來(lái)增加患者就診量可以提升其自我補(bǔ)償?shù)哪芰Γc理論分析一致。這些正向促進(jìn)作用是否顯著，本文根據(jù)表1進(jìn)行分析。

表1 市場(chǎng)導(dǎo)向理論對(duì)醫(yī)院成本控制和自我補(bǔ)償?shù)幕貧w系數(shù)及模型擬合評(píng)價(jià)分析表

從表1中可以看出，市場(chǎng)導(dǎo)向理論的三個(gè)維度：病人滿意、特色業(yè)務(wù)和內(nèi)部資源整合對(duì)成本控制的路徑系數(shù)分別為0.363、0.233、0.298，且P值均小于0.01通過(guò)了檢驗(yàn)，都能夠顯著的促進(jìn)醫(yī)院控制成本；同時(shí)成本控制對(duì)自我補(bǔ)償?shù)穆窂较禂?shù)為0.306且P值小于0.01，表明成本控制對(duì)于自我補(bǔ)償?shù)膶?shí)現(xiàn)具有明顯正向推進(jìn)作用；特色業(yè)務(wù)對(duì)醫(yī)院自我補(bǔ)償?shù)穆窂较禂?shù)為0.236且P值等于0.03小于0.05，說(shuō)明醫(yī)院通過(guò)打造特色服務(wù)項(xiàng)目來(lái)吸引患者就診可以有效提升醫(yī)院自我補(bǔ)償水平。實(shí)證結(jié)果印證了本文理論分析的思路，這證明公立醫(yī)院引入市場(chǎng)導(dǎo)向理論能夠增加醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、控制成本，實(shí)現(xiàn)有效自我補(bǔ)償。

三、結(jié)論

本文從理論和實(shí)證兩個(gè)層面分析了公立醫(yī)院運(yùn)用非營(yíng)利組織市場(chǎng)導(dǎo)向理論進(jìn)行自我補(bǔ)償?shù)谋匾院涂尚行?。結(jié)果表明，非營(yíng)利組織市場(chǎng)導(dǎo)向的應(yīng)用能夠明顯促進(jìn)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)自我補(bǔ)償。公立醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)提高病人滿意度、打造特色醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、加強(qiáng)內(nèi)部資源整合以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的增加和有效的成本控制，從而提高自我補(bǔ)償能力，為政府補(bǔ)償?shù)於ɑA(chǔ)，緩解“看病貴”難題。

［1］溫忠麟、侯杰泰，馬什赫伯特：《結(jié)構(gòu)方程模型檢驗(yàn)：擬合指數(shù)與卡方準(zhǔn)則》，《心理學(xué)報(bào)》2004年第2期。

［2］Narver,C.J.and Slater,S.F.,The effectof amarketorientation on businessprofitability[J].JournalofMarketing,1990,54:20—35.

［本文系2008年度新疆維吾爾自治區(qū)社科基金項(xiàng)目“新疆公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本控制與補(bǔ)償研究”（編號(hào)：08BJJ015）的階段性研究成果］

（編輯 杜昌）