文上康 李越 楊朔

微創(chuàng)血腫清除術(shù)后聯(lián)合局部亞低溫與持續(xù)亞低溫滴灌對高血壓腦出血的對比研究

文上康 李越 楊朔

目的對比觀察微創(chuàng)血腫清除術(shù)后經(jīng)顱穿刺引流聯(lián)合局部亞低溫與聯(lián)合持續(xù)亞低溫滴灌治療高血壓腦出血的臨床療效。方法選擇高血壓腦出血患者208例，均行微創(chuàng)血腫清除術(shù)后經(jīng)顱穿刺引流，按不同輔助治療方式隨機分為穿刺引流聯(lián)合局部亞低溫組(穿刺引流+局部亞低溫)68例、穿刺引流聯(lián)合持續(xù)亞低溫滴灌組(穿刺引流+持續(xù)亞低溫滴灌)66例及對照組(單純穿刺引流組)組74例。采用Scandinavian中風(fēng)量表(Scandinavian Stroke Scale，SSS)評分法評估3組治療前及治療后第7、14、30、60天的臨床療效，采用多田公式計算三組治療前及治療后第3、7天的血腫大小。結(jié)果治療7、14 d后，與滴灌組和對照組比較，局部亞低溫組SSS評分均顯著增高(P＜0.05);治療30、60 d后，與滴灌組和對照組比較，局部亞低溫組SSS評分也顯著增高(P＜0.05)，滴灌組SSS評分與對照組比較也顯著增高(P＜0.05)。治療3、7 d后，穿刺引流聯(lián)合局部亞低溫組血腫體積與對照組比較明顯減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);而與穿刺引流聯(lián)合局部亞低溫組和對照組比較，穿刺引流聯(lián)合持續(xù)亞低溫滴灌組血腫體積明顯減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論微創(chuàng)血腫清除術(shù)后經(jīng)顱穿刺引流聯(lián)合亞低溫治療能顯著促進患者神經(jīng)功能的恢復(fù)以及血腫的吸收。聯(lián)合局部亞低溫治療能更好地保護患者神經(jīng)細(xì)胞，促進神經(jīng)功能的恢復(fù);而聯(lián)合持續(xù)亞低溫滴灌在早期更快地促進血腫的吸收。

高血壓腦出血;微創(chuàng)血腫清除術(shù);穿刺引流;局部亞低溫;亞低溫滴灌

高血壓腦出血具有發(fā)病率、死亡率、致殘率的特點，是人類疾病的三大死亡原因之一，近幾年來呈上升趨勢［1］。高血壓腦出血導(dǎo)致的顱內(nèi)血腫、炎性水腫、顱內(nèi)高壓以及神經(jīng)功能缺損，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量，如何及時清除血腫，解除壓迫，降低顱壓，促進患者肢體功能恢復(fù)，改善預(yù)后是近年來研究的重點。

自2007年9月至2010年4月，我院神經(jīng)外科采用局部亞低溫與持續(xù)亞低溫滴灌對微創(chuàng)血腫清創(chuàng)術(shù)后經(jīng)顱穿刺引流的134例高血壓腦出血患者進行隨機對照研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料208例均為2007年9月至2010年4月吳川市人民醫(yī)院神經(jīng)外科住院部高血壓腦出血患者，均接受微創(chuàng)血腫清創(chuàng)術(shù)，按術(shù)后不同輔助治療方式隨機分為3組:穿刺引流聯(lián)合局部亞低溫組(穿刺引流+局部亞低溫)68例，其中男35例，女33例，年齡在46～80歲，平均(62.16±9.88)歲，腦葉出血8例，基底節(jié)區(qū)出血42例，中線移位18例;穿刺引流聯(lián)合持續(xù)亞低溫滴灌組(穿刺引流+持續(xù)亞低溫滴灌)66例，其中男36例，女30例，年齡在47～80歲，平均(60.53± 10.58)歲，腦葉出血7例，基底節(jié)區(qū)出血44例，中線移位15例;對照組(單純穿刺引流組)組74例，其中男40例，女34例，年齡在44～80歲，平均(61.66±9.47)歲，腦葉出血11例，基底節(jié)區(qū)出血41例，中線移位22例。各組性別、年齡、出血部位差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)診斷均符合1995年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的標(biāo)準(zhǔn)［2］，且所有患者均經(jīng)頭顱CT證實腦出血，排除出血已造成腦疝者(中線移位＞1 cm，GCS評分＜7分，同側(cè)瞳孔散大者);小腦出血者;出血破入腦室者;嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器功能疾患;或者不能耐受亞低溫治療者。

1.3 治療方法所有患者均行微創(chuàng)血腫清創(chuàng)術(shù)后穿刺引流，并給予生命體征和神經(jīng)功能監(jiān)測。使用一次性YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針治療(北京萬特?？萍加邢挢?zé)任公司生產(chǎn))，手術(shù)操作按照胡長林等［3］《顱內(nèi)血腫微創(chuàng)治療指南》進行，術(shù)前依據(jù)頭部CT片定位，引流管置入位置定于離血腫最近處，確定穿刺點，穿刺平面盡量平行于冠狀平面，選擇合適長度的穿刺針，以血腫中心為中點，避開重要血管及功能區(qū)進行穿刺。常規(guī)消毒鋪巾，局麻下以手電鉆動力驅(qū)動將粉碎針沿穿刺點垂直鉆入，鉆透顱骨和硬腦膜，取下鉆芯，換用鈍頭塑料針芯，將穿刺針?biāo)腿?，退出針芯后，封閉蓋帽，連接側(cè)管，用5 ml注射器反復(fù)抽吸血腫，先在血腫邊緣抽吸，后送達(dá)至血腫中心抽吸，首次抽出血腫量30%～40%。插入針形血腫粉碎器，以沖洗液(25萬U/ml肝素鈉鹽水)沖洗血腫，直至沖洗液變清亮后注入血腫液化劑(生理鹽水2～3 ml+尿激酶2萬～4萬U)至血腫腔，夾閉引流管1.5～2 h后開放。若期間出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象，隨時開放引流管。術(shù)后采用常規(guī)治療如脫水降低腦水腫、預(yù)防感染、控制血壓、血糖、糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)、預(yù)防并發(fā)癥等治療。

1.3.1 單管引流聯(lián)合局部亞低溫組在單管引流的基礎(chǔ)上同時應(yīng)用亞低溫治療儀HGT-200Ⅱ型(珠海市佳醫(yī)療設(shè)備股份有限公司生產(chǎn))，水溫設(shè)定10℃～15℃，體溫設(shè)置使用33℃～34℃檔，均使用冰帽局部亞低溫。低溫治療時間持續(xù)2～7 d。復(fù)溫方法:采用自然復(fù)溫，停止亞低溫治療后使患者大約每4 h復(fù)溫1℃，在12 h后使其體溫恢復(fù)至37℃左右。

1.3.2 單管引流聯(lián)合持續(xù)亞低溫滴灌組在行微創(chuàng)血腫清創(chuàng)術(shù)后單管引流的基礎(chǔ)上利用三通接入持續(xù)滴灌裝置并接亞低溫含藥生理鹽水(32℃～34℃的0.9%氯化鈉液分別加入納絡(luò)酮與尿激酶)滴灌，用輸液器調(diào)節(jié)生理鹽水滴灌速度保持同側(cè)外耳道溫度在33℃～35℃，同時保持引流管通暢，持續(xù)灌注24～72 h后停止。

1.3.3 對照組只行微創(chuàng)血腫清創(chuàng)術(shù)后穿刺引流，根據(jù)復(fù)查頭部CT情況及引流情況每日注入血腫液化劑(尿激酶2萬～4萬U)沖洗1～2次。根據(jù)CT復(fù)查情況及臨床表現(xiàn)，術(shù)后5～7 d拔管。

亞低溫治療期間密切監(jiān)測患者的生命體征，定期檢查血氣分析、肝腎功能、電解質(zhì)及血糖。術(shù)后1～3 d左右復(fù)查頭部CT，了解血腫殘余量與針位。

1.4 療效評定

1.4.1 神經(jīng)功能評分采用Scandinavian中風(fēng)量表(Scandinavian Stroke Scale，SSS)評分法評估三組治療前及治療后7、14、30、60 d的臨床療效。

1.4.2 腦出血量計算采用多田公［T(ml)=(π)/(6)×L (長軸)×S(短軸)×SIice(層面厚度)(cm)］計算3組治療前及治療后3 d、7 d的血腫大小。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法所有統(tǒng)計資料用SPSS 13.0統(tǒng)計分析系統(tǒng)進行分析。計量資料以(±s)表示，兩組間比較符合正態(tài)分布用t檢驗，不符合正態(tài)分布用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料的多組間比較用單因素方差分析，重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析采用Repetated方差分析。檢驗水準(zhǔn)取a=0.05，當(dāng)P＜0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組治療前、治療后第7、14、30、60天SSS評分比較(表1，圖1)。

圖1 3組SSS評分

治療7 d后，與穿刺引流聯(lián)合持續(xù)亞低溫滴灌組和對照組比較，穿刺引流聯(lián)合局部亞低溫組SSS評分均顯著增高(P=0.000＜0.01;P=0.000＜0.01)，而穿刺引流聯(lián)合持續(xù)亞低溫滴灌組和對照組SSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療14 d后，與穿刺引流聯(lián)合持續(xù)亞低溫滴灌組和對照組比較，穿刺引流聯(lián)合局部亞低溫組SSS評分均顯著增高(P= 0.027＜0.05;P=0.000＜0.01)，而穿刺引流聯(lián)合持續(xù)亞低溫滴灌組和對照組SSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療30 d后，與穿刺引流聯(lián)合持續(xù)亞低溫滴灌組和對照組比較，穿刺引流聯(lián)合局部亞低溫組SSS評分均顯著增高(P= 0.000＜0.01;P=0.000＜0.01);與對照組比較，穿刺引流聯(lián)合持續(xù)亞低溫滴灌組SSS評分均也顯著增高(P=0.010＜0.05)。治療60 d后，與穿刺引流聯(lián)合持續(xù)亞低溫滴灌組和對照組比較，穿刺引流聯(lián)合局部亞低溫組SSS評分均顯著增高(P=0.000＜0.01;P=0.000＜0.01);與對照組比較，穿刺引流聯(lián)合持續(xù)亞低溫滴灌組SSS評分均也顯著增高(P= 0.013＜0.05)。

2.2 3組治療前、治療后第3、7天血腫大小比較(表2，圖2)。

表1 3組治療前、治療后第7、14、30、60天SSS評分比較

表2 三組治療前、治療后第3、7天頭顱CT測量血腫大小比較(±s，ml)

表2 三組治療前、治療后第3、7天頭顱CT測量血腫大小比較(±s，ml)

注:血腫大小:治療3 d后，與對照組比較，*P=0.000＜0.01;與穿刺引流聯(lián)合局部亞低溫組和對照組比較，△P=0.000＜0.01，▼P=0.000＜0.01;治療7 d后，與對照組比較，*P=0.000＜0.01;與穿刺引流聯(lián)合局部亞低溫組和對照組比較，△P=0.023＜0.05，▼P=0.000＜0.01。

組別例數(shù)血腫大小(ml) 7 d穿刺引流聯(lián)合局部亞低溫組6836.19±5.4919.37±3.42*8.13±3.56*治療前治療后3 d治療后0.4010.0000.000穿刺引流聯(lián)合持續(xù)亞低溫滴灌組6635.36±5.3315.95±3.29△▼6.89±2.57△▼對照組7436.49±4.4121.85±2.7111.45±3.16 F值-0.91961.69540.117 P值-

圖2 血腫大小

治療3 d后，與對照組比較，穿刺引流聯(lián)合局部亞低溫組血腫體積明顯減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000＜0.01);與穿刺引流聯(lián)合局部亞低溫組和對照組比較，穿刺引流聯(lián)合持續(xù)亞低溫滴灌組血腫體積明顯減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000＜0.01;P=0.000＜0.01);治療7 d后，與對照組比較，穿刺引流聯(lián)合局部亞低溫組血腫體積明顯減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000＜0.01);與穿刺引流聯(lián)合局部亞低溫組和對照組比較，穿刺引流聯(lián)合持續(xù)亞低溫滴灌組血腫體積明顯減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.023＜0.05;P=0.000＜0.01)。

3 討論

3.1 穿刺引流在高血壓腦出血中的應(yīng)用高血壓性腦出血是由于長期高血壓使得腦的細(xì)小動脈發(fā)生玻璃樣變性、纖維素樣壞死，當(dāng)血壓突然升高時發(fā)生血管破裂出血。高血壓腦出血致死、致殘的主要原因有兩種:一是出血，血腫的占位效應(yīng)所引起的顱內(nèi)高壓、腦疝等繼發(fā)性腦損害;二是血腫分解產(chǎn)物，血腫液化、裂解過程中釋放出多種具有神經(jīng)毒性作用的活性物質(zhì)對周圍腦組織產(chǎn)生的毒害作用。手術(shù)的主要目的在于清除血腫，解除腦組織受壓，減輕繼發(fā)性腦損害。隨著顯微外科的不斷發(fā)展，微創(chuàng)血腫清創(chuàng)術(shù)雖已經(jīng)逐漸成為治療腦出血的主要手段之一［4］。但是，微創(chuàng)血腫清創(chuàng)術(shù)雖然可以及時清除血腫，解除壓迫，挽救患者的生命，但是腦出血造成的腦水腫、炎性分泌以及殘留的血塊難以立即清除，術(shù)后經(jīng)顱穿刺引流成為目前清除殘留血塊最常用的方法之一［5］。

3.2 亞低溫治療高血壓腦出血的機制以及現(xiàn)狀亞低溫(32℃～34℃)治療急性腦血管病一直是目前研究的一個熱點。大量的動物實驗和臨床應(yīng)用研究證實亞低溫對腦卒中和腦外傷有顯著的保護作用［6-8］。亞低溫能減低腦組織耗氧量，減少腦組織的乳酸堆積［9］;能抑制腦損傷后內(nèi)源性有害因子(如興奮性氨基酸、神經(jīng)膚、自由基、單胺類等)的生成、釋放和攝取［10］;可以減少血紅蛋白的外滲，減輕腦細(xì)胞中鈉離子的含量，增加鉀離子的含量，進而減輕腦水腫及神經(jīng)損害;還可以減輕凝血酶誘導(dǎo)的腦水腫形成，限制其誘導(dǎo)的血腦屏障通透性的增加和炎癥應(yīng)答［11］;減少腦細(xì)胞對氧和葡萄糖的需求，保護血腦屏障，減輕腦組織的氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕腦水腫［12］;此外，它還可以減輕彌漫性軸突損傷而腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)軸突損傷也是導(dǎo)致腦損傷后長期昏迷的確切因素［13-14］。

3.3 局部亞低溫和持續(xù)亞低溫滴灌在治療高血壓腦出血中的機制探討黃氏［15］將117例高血壓腦出血患者隨機分為兩組，對照組57例行微創(chuàng)鉆顱術(shù)后合冰枕治療，治療組60例經(jīng)鉆顱穿刺引流術(shù)后行穿刺針內(nèi)持續(xù)滴灌含藥亞低溫鹽水24～72 h，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組和對照組有效率分別為87.6%和71.9%，治療組CSS評分較對照組明顯降低，認(rèn)為經(jīng)顱穿刺引流術(shù)后持續(xù)亞低溫滴灌治療高血壓腦出血更能有效的起到腦保護作用，同時能促進神經(jīng)功能恢復(fù)。馬氏等［16］將52例高血壓腦出血患者隨機分為治療組和對照組各26例，對照組給予常規(guī)治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用局部亞低溫治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組治療14 d后NIHSS神經(jīng)功能評分明顯低于對照組(P＜0.01);治療組治療7 d后腦水腫量明顯少于對照組(P＜0.05)，認(rèn)為局部亞低溫治療能顯著降低腦水腫，促進患者神經(jīng)恢復(fù)，提高患者生存質(zhì)量。

本研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)血腫清除術(shù)后經(jīng)顱穿刺引流聯(lián)合亞低溫治療能顯著促進患者神經(jīng)功能的恢復(fù)以及血腫的吸收。局部亞低溫治療組SSS評分在治療7 d后就開始明顯升高，之后出現(xiàn)一個平坦期，隨后在14 d后又逐漸上升，與其他兩組比較，SSS評分升高顯著;而滴灌組SSS評分直到治療后30 d才較對照組顯著升高，提示聯(lián)合局部亞低溫治療較聯(lián)合持續(xù)亞低溫滴灌能更好地保護患者神經(jīng)細(xì)胞，促進神經(jīng)功能的恢復(fù)。此外，3組血腫體積在治療3 d后就開始明顯縮小，呈一個遞減的趨勢，但是與局部亞低溫組合對照組比較，滴灌組下降更明顯，幅度更大，而且在血腫吸收的整個過程中一直處于大幅度而快速的遞減趨勢，說明聯(lián)合持續(xù)亞低溫滴灌在早期即可快速促使血腫的吸收。究其原因，我們認(rèn)為，局部亞低溫治療降低了全腦組織耗氧量腦血流量以及腦代謝，同時減少了腦細(xì)胞對氧和葡萄糖的需求，保護血腦屏障，減輕腦組織的氧化應(yīng)激反應(yīng)，尤其減輕了彌漫性軸突損傷以及腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)軸突的損傷，因此在一定程度上避免了或者阻止了更多腦神經(jīng)元的損傷，使得神經(jīng)功能恢復(fù)較快;而持續(xù)亞低溫滴灌將滴灌藥物直接灌注于血腫周邊，使得局部內(nèi)源性有害因子(如興奮性氨基酸、神經(jīng)膚、自由基、單胺類等)的生成、釋放減少，減少了血紅蛋白的外滲，減輕了腦細(xì)胞中鈉離子的含量，增加了鉀離子的含量，進而減輕腦水腫及神經(jīng)損害，促進了血腫的更快吸收。

綜上所述，微創(chuàng)血腫清除術(shù)后經(jīng)顱穿刺引流聯(lián)合亞低溫治療能顯著促進患者神經(jīng)功能的恢復(fù)以及血腫的吸收。聯(lián)合局部亞低溫治療能更好地保護患者神經(jīng)細(xì)胞，促進神經(jīng)功能的恢復(fù);而聯(lián)合持續(xù)亞低溫滴灌在早期可快速促使血腫的吸收。但是，目前還沒有關(guān)于二者在臨床的聯(lián)合應(yīng)用的文獻報道。既然兩組療法各有其長，那么，二者聯(lián)合是否能達(dá)到更早地促進神經(jīng)功能的恢復(fù)、更快的促進血腫吸收的效果呢?我們期待今后進一步的研究。

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Comparison of effect of local mild hypothermia therapy and continuous perfusion of hypothermic liquids therapy on the treatment of hypertension-induced cerebral hemorrhage after micro-invasives evaluatichhematoma

WEN Shang-kang，YANG Shuo，LI Yue．Department of Neurosurgery，the People’s Hospital of Wu-chuan，Guangdong 524500，China

ObjectiveTo compare the clinical effect of local mild hypothermia therapy and continuous perfusion of hypothermic liquids therapy on the treatment of hypertension-induced cerebral hemorrhage after micro-invasives evacuation hematoma．Methods208 cases with hypertension-induced cerebral hemorrhage after micro-invasives burr hole drainage were randomly divided into local mild hypothermia therapy(LMH)group (68 cases)，continuous perfusion of hypothermic liquids therapy(CP)group(66 cases)and control group(74 cases)according to the different strategy.Micro-invasives surgey with was performed to all patients before observation.A cooling helmet was used in LMH group and continuous perfusion of hypothermic normal saline mixed with Naloxone and Urokinase was applied in CP group.Clinical outcomes were evaluated by using Scandinavian Stroke Scale(SSS)at 7-day，14-day，30-day and 60-day after treatment.Hematoma volume was assessed quantitatively by Duo Tian formula based on CT scan at 3-day and 7-day after treatment.ResultsCompared with CP group and control group，SSS scores in LMH group were significantly increased at 7-day and 14-day after treatment(P＜0.05).SSS scores in LMH group were markedly increased in comparison with CP group and control group at 30-day and 60-day after treatment(P＜0.01).SSS scores in CP group were also markedly increased than control group at 30-day and 60-day after treatment(P＜0.05).Additionally，compared with control group，hematoma volume LMH group was significantly decreased respectively at 3-day and 7-day after treatment(P＜0.01).Meanwhile，hematoma volume in CP group was significantly decreased in comparison with LMH group and control group respectively at 3-day and 7-day after treatment(P＜0.05).ConclusionMild hypothermia therapy has a praising effect that enhances the overall outcome of treatment for hypertensioninduced cerebral hemorrhage after microinvasives sevacuation hematoma early stage.Moreover，local mild hypothermia therapy was good at protecting nerve cell and promoting neurofunctional rehabilitation.Contrastively，continuous perfusion of hypothermic liquids therapy specialized in hematoma elimination.

Hypertension-induced cerebral hemorrhage;Micro-invasives evacuation hematorna;Burr hole drainage;local mild hypothermia therapy;Continuous perfusion of hypothermic liquids

524500吳川市人民醫(yī)院神經(jīng)外科