吳梅

剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)臨床分析

吳梅

目的 探討妊娠合并子宮肌瘤剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剔除術(shù)的安全性和可行性。方法 回顧分析我院97例剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)與同期101例單純行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦對照。結(jié)果 術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量、術(shù)后病率、住院時間等情況肌瘤剔除組與單純剖宮產(chǎn)組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);手術(shù)時間肌瘤剔除組與單純剖宮產(chǎn)組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)同時應(yīng)盡量行子宮肌瘤剔除術(shù)。

妊娠合并子宮肌瘤;剖宮產(chǎn);肌瘤剔除

子宮肌瘤是女性生殖道最常見的良性腫瘤，可與妊娠同 時存在，其發(fā)病率約占肌瘤患者的0.5% ～1%，約占妊娠的0.3% ～7.2%［1］近年來由于晚婚、晚育、高齡產(chǎn)婦的增多及超生診斷的普及，其發(fā)病率有上升趨勢，然而，剖宮產(chǎn)同時是否行肌瘤剔除術(shù)，目前仍有不同見解。本文回顧分析2001～2010年在我院剖宮產(chǎn)術(shù)中同時行子宮肌瘤剔除97例患者的臨床資料，并對其術(shù)中術(shù)后情況進(jìn)行比較分析，探討其安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 肌瘤剔除組97例，年齡23～36歲，平均32.2歲，孕37+2～42-3周，初產(chǎn)婦52例，經(jīng)產(chǎn)婦45例。漿膜下肌瘤86例，肌壁間9例，黏膜下2例，肌瘤直徑大小為0.1～10 cm。另隨機(jī)選取101例同期行單純剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦設(shè)為對照組，年齡24～36歲，平均31.9歲，孕周37+1～42+1周，兩組均無下腹部手術(shù)史，無凝血功能異常，均排除前置胎盤、胎盤早剝等可能引起術(shù)中大出血病例，兩組一般資料具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組產(chǎn)婦剖宮手術(shù)操作均采用硬-腰聯(lián)合麻醉下子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，觀察組胎兒娩出后宮體注射縮宮素20u同時靜脈滴注縮宮素20u為維持，除兩例黏膜下肌瘤先經(jīng)宮腔行肌瘤切除術(shù)外，其余均為縫合子宮切口后，根據(jù)肌瘤位置、生長方式及數(shù)目選擇合適的切口行肌瘤剔除術(shù)，操作與非孕期肌瘤剔除相同。肌瘤剔除前在肌瘤四周及基底部用縮宮素、垂體后葉素或欣母沛封閉注射，術(shù)中切口不易過大，采用壓迫擠壓及組織鉗鉗夾，牽拉肌瘤方法，縫合采用連續(xù)或間斷“8”字可吸收線縫合關(guān)閉肌瘤殘腔，漿肌層連續(xù)褥式縫合，術(shù)中同時舌下含化米索前列醇片400 mg。對照組胎兒娩出后宮體注射縮宮素20u同時靜脈滴注縮宮素20u維持，兩組病例術(shù)前半小時均靜脈滴注抗生素術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5 d以防治感染，應(yīng)用催產(chǎn)素3 d加強(qiáng)宮縮，治療無區(qū)別。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h陰道出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后病率、住院時間。出血量估計采用容積法和稱重法。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量及手術(shù)時間等情況比較見表1。

表1 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后24 h陰道流血量(ml)術(shù)后肛門排氣時間(h)產(chǎn)褥病率(%)住院時間(d)觀察組97 66±18 362±37 218±29 36±10 1 5.6±0.6對照組 101 37±12 335±42 199±42 33±9 1 5.3±0.4 P值＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

3.1 關(guān)于妊娠合并子宮肌瘤在剖宮產(chǎn)時是否同時行子宮肌瘤剔除術(shù)，歷年來存在兩種觀點，一種觀點認(rèn)為:妊娠期子宮壁血運(yùn)豐富，肌瘤變軟，手術(shù)剔除肌瘤時出血活躍，甚至難以控制，增加術(shù)中、術(shù)后出血及術(shù)后感染的機(jī)會，胎兒娩出后因子宮收縮易使肌瘤與周圍界限不清增加了手術(shù)難度同時產(chǎn)后肌瘤可縮小，故不主張在剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)。如有必要切除肌瘤者可待產(chǎn)后子宮恢復(fù)后再行子宮肌瘤剔除術(shù)或子宮切除術(shù)為宜。另一種觀點則認(rèn)為，妊娠時，子宮肌瘤邊界大多清晰較易分離，術(shù)中肌瘤如未處理則影響子宮縮復(fù)增加出血感染機(jī)會，且再次手術(shù)增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故主張剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)［2］。

本文研究結(jié)果表明，剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剔除術(shù)與單純剖宮產(chǎn)相比手術(shù)時間差別有統(tǒng)計學(xué)意義，肌瘤剔除組平均手術(shù)時間明顯延長于單純剖宮產(chǎn)組，但術(shù)中出血量、術(shù)后病率、術(shù)后住院天數(shù)、差別無顯著性，提示剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)并不增加術(shù)后24 h出血量，術(shù)后感染率及住院時間。本組資料剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除者，愈后良好，無一例發(fā)生因止血困難而切除子宮者，也未出現(xiàn)副損傷及晚期產(chǎn)后出血。所以我們認(rèn)為，剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剔除是安全可行的。

3.2 關(guān)于預(yù)防和減少出血的問題 為了提高手術(shù)的安全性和減少術(shù)中出血量，對擬行剖宮產(chǎn)術(shù)中同時行肌瘤剔除術(shù)病例，術(shù)前準(zhǔn)備血源以備急用，常規(guī)作凝血功能檢查及B超檢查了解肌瘤及胎盤位置以決定手術(shù)切口位置及方式。施術(shù)者必須技術(shù)嫻熟，有能力承擔(dān)髂內(nèi)動脈或子宮動脈結(jié)扎術(shù)及妊娠子宮切除術(shù)。術(shù)中一般先作剖宮產(chǎn)，除黏膜下肌瘤經(jīng)宮腔切除外，其余均應(yīng)先縫合剖宮產(chǎn)切口再作肌瘤剔除術(shù)。術(shù)前在瘤的肌底部或周圍用縮宮素、欣母沛或垂體后葉素先封閉注射然后再行肌瘤剔除，對肌壁間肌瘤及漿膜下肌瘤剔除切口不宜過大，能剝離剔除即可，助手或術(shù)者壓迫擠壓及牽拉肌瘤均可減少肌瘤周圍血供，在找到肌瘤與宮壁的界限后也可采用邊分離、邊結(jié)扎或電凝包膜血管的方法，逐步將肌瘤剝出以減少創(chuàng)面出血?？p合前不應(yīng)切除過多的肌壁組織，否則子宮復(fù)舊后可能造成子宮偏小，連續(xù)或間斷“8”字可吸收線縫合關(guān)閉肌瘤殘腔。漿肌層連續(xù)褥式縫合，壓迫包埋創(chuàng)面，減少肌瘤剔除后出血及術(shù)后子宮與周圍組織的粘連，減少并發(fā)癥。對瘤體較大或特殊部位的肌瘤如子宮側(cè)壁靠近子宮血管、宮角等，在肌瘤剔除前可安放止血帶，以阻斷子宮動脈對宮體的血液供應(yīng)或結(jié)扎子宮動脈上行支甚至雙側(cè)髂內(nèi)動脈以減少出血，術(shù)中縮宮素持續(xù)點滴同時舌下含化米索前列醇400 mg以減少出血。

總之，對于有經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)生根據(jù)患者具體情況選擇性地行剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)是有必要且安全可行的，剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)雖然可能延長一些手術(shù)操作時間但不明顯增加手術(shù)難度和出血量、術(shù)后并發(fā)癥及住院天數(shù)。對于體質(zhì)較差、合并貧血、心臟病、心衰、子癇、胎盤早剝、DIC及剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血等危重患者應(yīng)盡量縮短手術(shù)時間，為保證產(chǎn)婦安全不宜行肌瘤剔除術(shù)［3］另外對子宮側(cè)壁、子宮動靜脈下方巨大肌瘤、宮頸及直腸窩等部位肌瘤應(yīng)放棄剔除，這些部位一旦發(fā)生出血，往往來勢兇猛，后果嚴(yán)重。

［1］ 曹澤毅．中華婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1999:1824．

［2］ 喬富元．妊娠合并子宮肌瘤的處理．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17(3):179-180．

［3］ 宋雪凌，楊孜.中華婦產(chǎn)科臨床雜志，2005，7:309．

463000河南省汝南縣人民醫(yī)院產(chǎn)科