黃國偉

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院骨科，江蘇江陰 214400

股骨轉(zhuǎn)子下內(nèi)側(cè)皮質(zhì)承受較大的壓縮應(yīng)力，而外側(cè)皮質(zhì)則承受張應(yīng)力，當(dāng)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎或為逆轉(zhuǎn)子骨折時使用傳統(tǒng)的內(nèi)固定易造成內(nèi)固定失效，筆者所在醫(yī)院2008年5月～2009年6月使用股骨近端鎖定鋼板治療40例股骨轉(zhuǎn)子下骨折，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共40例患者40髖，其中男15例，女25例；年齡32～83歲，平均68歲；左側(cè)21例，右側(cè)19例；受傷原因26例為車禍外傷，8例為高處墜落傷，6例為走路時摔傷。均為涉及股骨轉(zhuǎn)子下的股骨近端骨折。

1.2 治療方法

患者入院后行脛骨結(jié)節(jié)牽引4～7 d，重量6～8 kg，同時完善術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉，上牽引床復(fù)位，C臂機透視位置滿意后取外側(cè)大轉(zhuǎn)子下縱行切口，于股外側(cè)肌后方進入，顯露骨折部位后解剖復(fù)位，選擇合適長度鋼板，確保遠折端有3～4枚螺釘固定。術(shù)后常規(guī)留置引流。應(yīng)用抗生素48～72 h，術(shù)后第2天即開始免負重功能鍛煉，術(shù)后3個月扶拐逐步負重行走。

2 結(jié)果

手術(shù)時間45～125 min（平均66 min），術(shù)中出血150～600 mL（平均300 mL），術(shù)后有18例患者進行輸血治療。本組共隨訪32例，隨訪時間5～25個月，平均隨訪時間11個月。術(shù)后每月復(fù)查X線片至骨愈合，患者X線片骨折愈合時間為2～4個月。見圖1、2。

圖1 股骨轉(zhuǎn)子下骨折術(shù)前X片

圖2 股骨轉(zhuǎn)子下骨折術(shù)后復(fù)位良好

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子下一般是指小轉(zhuǎn)子下緣平面以下5 cm區(qū)域，由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)特點，局部應(yīng)力高度集中，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)承受較大的壓縮應(yīng)力，而外側(cè)皮質(zhì)則承受張應(yīng)力，皮質(zhì)骨強度較高，一旦骨折多為粉碎性，易造成皮質(zhì)缺損，且由于髖關(guān)節(jié)周圍肌肉的牽拉作用，容易造成骨折移位，故對內(nèi)固定的要求較高。目前臨床應(yīng)用較多為Gamma釘、PFN等髓內(nèi)固定系統(tǒng)，以及DHS、DCS等側(cè)方鋼板系統(tǒng)。髓內(nèi)固定系統(tǒng)手術(shù)切口小，無需暴露骨折處，保護骨折局部的血供，可縮短骨折手術(shù)時間減少出血量，與側(cè)方鋼板裝置相比減小力臂，增加內(nèi)固定的力學(xué)強度，對于骨質(zhì)疏松患者則可使用PFNA。因此髓內(nèi)系統(tǒng)成為臨床上首選治療方案。但使用髓內(nèi)釘設(shè)備及技術(shù)要求較高，操作不當(dāng)易造成術(shù)中醫(yī)源性骨折以及遠端的應(yīng)力性骨折，復(fù)位不良易造成骨折畸形愈合及不愈合[1]，且有些患者并不適合使用髓內(nèi)系統(tǒng)，包括骨折涉及梨狀窩、股骨髓腔窄、骨骺未閉合的青少年及股骨近端曲度較大或變形等情況，合并嚴重胸外傷的患者也應(yīng)避免使用髓內(nèi)釘以防加重肺部病情。對于這些患者還是應(yīng)該采用髓外的側(cè)方鋼板。而普通的側(cè)方鋼板系統(tǒng)需大面積剝離骨膜，進一步破壞骨折端周圍血運，手術(shù)創(chuàng)傷較大，且股骨頭切割及內(nèi)固定松動斷裂造成內(nèi)固定失效的報道并不少見。

蔣棟等[2-3]報道了使用股骨下端Liss鎖定鋼板倒置治療對側(cè)股骨近端骨折，取得了滿意療效。使用牽引床閉合復(fù)位后，經(jīng)皮微創(chuàng)插入鋼板，鋼板于股外側(cè)肌下方隧道通過，使用瞄準(zhǔn)器安裝鎖釘。術(shù)中皮膚分段切開，創(chuàng)傷小，出血少。筆者采用的鋼板是根據(jù)股骨近端解剖特點設(shè)計，術(shù)中先行閉合復(fù)位滿意后切開皮膚，部分切開股外側(cè)肌止點于骨膜外放置鋼板后鉆孔固定。鎖定鋼板固定骨折端的穩(wěn)定性不依賴于鋼板與骨表面的壓力，鋼板與骨表面存在間隙，減少了骨膜的剝離，降低了手術(shù)創(chuàng)傷，有利于骨折愈合。股骨近端鎖定鋼板的近端有3枚鎖定釘經(jīng)過股骨頸形成三維結(jié)構(gòu)固定，避免了單枚螺釘抗旋轉(zhuǎn)差的缺點，同時螺釘直徑較小，減少了股骨頸骨質(zhì)的丟失，對骨折近端有較強固定作用。由于螺釘與鋼板的鎖定，使鋼板和螺釘成一個整體，鎖釘均勻承擔(dān)所受壓力，有生物力學(xué)研究認為股骨近端鎖定鋼板的強度為角鋼板的2倍以上[4]。而且鎖定釘?shù)娜S結(jié)構(gòu)有較強的抗拔出能力，適用于骨質(zhì)疏松患者。需要注意的是近端三枚螺釘中，兩枚較水平方向的螺釘應(yīng)緊貼骨矩以獲得最大的把持力。

對于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎移位的情況，有的學(xué)者認為在閉合復(fù)位的情況下并不一定需要重建內(nèi)側(cè)皮質(zhì)[5]，AO操作手冊認為對于內(nèi)側(cè)粉碎缺損的患者建議常規(guī)植骨[6]。本組患者對于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)明顯移位的均予以復(fù)位后鋼絲或拉力釘固定重建內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)。在隨訪中有1例患者術(shù)后8個月活動時仍感髖內(nèi)側(cè)疼痛，X線片示內(nèi)側(cè)皮質(zhì)已愈合，局部有缺損陰影，予手術(shù)搔刮植骨，術(shù)中發(fā)現(xiàn)后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損處有軟組織瘢痕長入未能愈合，術(shù)后癥狀緩解。

由于沒有使用瞄準(zhǔn)器，不能做到微創(chuàng)插入鋼板，手術(shù)創(chuàng)傷仍較大，這方面仍需改進。術(shù)中為了復(fù)位及使鋼板近端盡量貼近股骨外側(cè)以減少內(nèi)固定與皮膚摩擦造成不適，特別是體型較瘦的患者，需斜行切開部分股外側(cè)肌止點，術(shù)后予縫合修復(fù)。這點在各類文獻中并未詳細講明，且筆者認為使用股骨下端LISS鋼板時由于鋼板近端較寬大此問題應(yīng)更突出。在臨床上還發(fā)現(xiàn)一個問題，由于有兩枚螺釘靠骨矩較近且螺釘長度較長，取內(nèi)固定時容易出現(xiàn)取出困難造成內(nèi)固定斷裂殘留情況。

股骨近端鎖定鋼板是治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的一種較好方法，手術(shù)操作簡單，固定牢靠，臨床效果好，但仍有不足之處可以改進。

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