張國良

北京大學人民醫(yī)院胸外科，北京 100044

自1933年Evarts A.Graham應(yīng)用左全肺切除術(shù)治療肺癌獲得成功之后全肺切除術(shù)已成了肺癌手術(shù)治療的經(jīng)典術(shù)式。1942年Blades&Kent應(yīng)用肺門解剖法作了下肺葉切除術(shù)、1943年Huber&Jackson也應(yīng)用肺門解剖法作了上肺葉切除術(shù)治療肺癌。20世紀50年代初 Churchill報道和收集的臨床資料表明肺葉切除術(shù)（lobectomy）治療肺癌的手術(shù)死亡率和術(shù)后并發(fā)癥均明顯低于全肺切除術(shù)（pneumonectomy），在術(shù)后復(fù)發(fā)和長期生存方面也不差于全肺切除術(shù)。肺葉切除術(shù)的一個明顯的優(yōu)勢是為患者保留了本來就沒有患病的肺葉，其術(shù)后肺功能明顯優(yōu)于全肺切除術(shù)。基于上述醫(yī)療實踐，人們領(lǐng)悟到肺癌手術(shù)的目的應(yīng)該是徹底切除肺部原發(fā)癌瘤病灶和局部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，并盡可能保留健康的肺組織。這一概念減少了采用全肺切除術(shù)治療肺癌的比例。

對于發(fā)生于總支氣管的良性腫瘤，以往均需作全肺切除術(shù)，1947年Clement Price Thomas在倫敦首先采用支氣管袖式切除術(shù)治療支氣管腺瘤。

對于累及葉支氣管起始部或總支氣管的中心型肺癌，以往均作全肺切除術(shù)。1952年Allison首先為肺癌患者進行了支氣管袖式肺葉切除術(shù)。20世紀50年代后期Paulson, Price Thomas, Metras分別在不同地區(qū)開展了支氣管袖式加肺葉的整塊切除術(shù)治療肺癌，并取得了滿意的臨床效果，從而進一步減少了采用全肺切除術(shù)治療肺癌的比例。

支氣管袖式肺葉切除術(shù)現(xiàn)已相當成熟，支氣管袖式肺葉切除術(shù)加縱隔淋巴結(jié)系統(tǒng)清除術(shù)已被公認為肺癌根治術(shù)的標準術(shù)式之一（圖1，2）。術(shù)后5年生存率為：Ⅰ期63%，Ⅱ期37%，Ⅲ期21%，與常規(guī)肺葉切除術(shù)后結(jié)果相近。

支氣管袖式肺葉切除術(shù)的常見并發(fā)癥是支氣管吻合口漏和吻合口狹窄。這兩個并發(fā)癥所引起的繼發(fā)損害有：氣胸、膿胸、吻合口肉芽腫、細支氣管擴張、咯血、肺不張、肺感染、肺功能喪失等。

圖1 金XX，女，76歲，右上肺鱗癌，腫瘤位于右上肺近肺門處，瘤體侵入主支氣管，作右上肺葉及3.6 cm長的總支氣管（含全部腫瘤的整塊切除,右總支氣管的上切線為隆突下第1～2氣管軟骨環(huán)

圖2 同上患者，右上肺葉加一段總支氣管整塊切除的標本，袖狀切除的一節(jié)段總支氣管長3.6 cm,總支氣管的下切線在中葉開口上方，即中間支氣管上

1 總支氣管側(cè)壁楔形切除成形術(shù)

1.1 適應(yīng)證

總支氣管管壁內(nèi)基底部較小的良性或低度惡性腫瘤，如錯構(gòu)瘤、類癌等。單純的支氣管側(cè)壁楔形切除術(shù)是先將有病變的總支氣管側(cè)壁做楔形切除，然后重新縫合，又稱總支氣管成形術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 體位、切口和麻醉 根據(jù)腫瘤的部位而確定體位，取左或右側(cè)臥位；做病變同側(cè)的后外側(cè)切口；全麻，雙腔插管，插入非手術(shù)側(cè)。

1.2.2 手術(shù)步驟 （1）右側(cè)總支氣管容易顯露，在奇靜脈弓下方打開后縱隔膜，清除奇食窩淋巴結(jié)后，即可見到右總支氣管，再清除隆突下淋巴結(jié)，即可使右總支氣管完全游離顯露。左側(cè)總支氣管顯露困難，必需先將主動脈弓掀起，即要切斷2～3支肋間血管，并打開主動脈弓上、下緣的胸膜及降主動脈左、右緣的胸膜，分離主動脈弓后的疏松結(jié)締組織，然后穿紗布提吊則能使主動脈弓自由活動。將掀起的主動脈弓拉向前下方，再將食管拉開向后方，則使左總支氣管得到良好顯露。（2）倘若麻醉醫(yī)師未能將氣管插管插入非手術(shù)側(cè)總支氣管，或僅作單腔氣管插管時，在作支氣管壁的楔形切除前最好先在腫瘤上方，即在總支氣管起始部安置兩根絲線縱橫穿越支氣管管腔，預(yù)置的這兩根線在支氣管腔內(nèi)像魚網(wǎng)一樣可以阻擋脫落的腫瘤墜入對側(cè)總支氣管腔內(nèi)，從而可避免發(fā)生極度悲傷的結(jié)局。（3）根據(jù)術(shù)前纖維支氣管鏡和CT定位資料或術(shù)中在細支氣管鏡引導(dǎo)下作支氣管壁的楔形切除，然后予以對合縫合，外周包蓋胸膜瓣（圖 3）。

圖3 總支氣管側(cè)壁楔形切除成形術(shù)

2 總支氣管袖式切除吻合術(shù)

2.1 適應(yīng)證

總支氣管內(nèi)基底部較大的良性或低度惡性腫瘤，肺葉內(nèi)無腫瘤侵及者，或是支氣管的良性狹窄。總支氣管袖式切除吻合術(shù)是將一小段總支氣管作袖式切除，然后作總支氣管與葉支氣管的端端吻合。

2.2 手術(shù)方法

2.2.1 體位、切口和麻醉 同上。

2.2.2 手術(shù)步驟 （1）右總支氣管病變時，顯露右側(cè)總支氣管。左側(cè)總支氣管病變時顯露左總支氣管。（2）倘若麻醉醫(yī)師未能將氣管插管插入非手術(shù)側(cè)總支氣管，或僅作單腔氣管插管時，在作支氣管壁切開時要警惕腫瘤破碎、脫落、墜入對側(cè)總支氣管腔內(nèi)，引起窒息的慘局。（3）根據(jù)術(shù)前纖維支氣管鏡和CT定位資料或術(shù)中在細支氣管鏡引導(dǎo)下，在病變上緣1個氣管軟骨環(huán)作支氣管壁的環(huán)形切開，然后在直視下縱形切開總支氣管直至腫瘤下緣1個氣管軟骨環(huán)，改為環(huán)形切口，將上下斷端予以對合縫合，外周包蓋胸膜瓣，完成袖式吻合（圖4）。

圖4 總支氣管袖式切除端端吻合術(shù)

3 支氣管袖式右肺上葉切除術(shù)

3.1 適應(yīng)證及其切除范圍

支氣管袖式右肺上葉切除術(shù)簡稱袖式右肺上葉切除術(shù)，是最典型的標準型袖式肺葉切除術(shù)，適用于累及右肺上葉支氣管起始部或右總支氣管的中心型肺癌的姑息性或根治性切除術(shù)。其切除范圍是：行右肺上葉連同一段右總支氣管的整塊切除，將右肺中間支氣管與右主支氣管吻合（圖5）。若為肺癌根治術(shù)則須加行縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。袖式右肺上葉切除術(shù)在袖式肺切除術(shù)中占有最大比率。

3.2 手術(shù)方法

3.2.1 體位、切口和麻醉 左側(cè)臥位，經(jīng)右第五肋間后外側(cè)切口進胸。全麻，雙腔插管，插入非手術(shù)側(cè)。

3.2.2 手術(shù)步驟 （1）分離肺的粘連切斷右下肺韌帶，向上游離右肺下葉直到肺下靜脈，以求松解。切斷和縫扎奇靜脈。于肺門前方、膈神經(jīng)的后方，縱向切開縱隔胸膜，顯露右肺上葉靜脈，給予結(jié)扎、切斷、縫扎，然后處理右肺上葉動脈第一支、第二支，解剖肺斜裂，處理右肺上葉動脈第三支（后升支）。繼而解剖肺根后方，縱向切開后縱隔胸膜，顯露并清除奇食窩和隆突下淋巴結(jié)，暴露右主支氣管，向上顯露主氣管的右下部，腫瘤上緣即在右主支氣管起始部。（2）在肺下韌帶上方顯露下葉支氣管和右中間支氣管，用粗絲線牽引。根據(jù)術(shù)前纖維支氣管鏡和CT定位資料或有術(shù)中細支氣管鏡引導(dǎo)作好支氣管壁上、下環(huán)形切斷的切線計劃。（3）右總支氣管袖式和右肺上葉整塊切除：右肺暫停通氣，按預(yù)計切線先切斷右總支氣管上環(huán)，再切斷支氣管下環(huán)（切斷時要防止損傷支氣管前方的肺動脈），把右肺上葉及一段右主支氣管一并切除。修剪右主支氣管的上下切緣（可送冰凍切片以確定上下殘端無腫瘤殘留），總支氣管口徑可能稍大于中間支氣管口徑（圖5）。（4）等待支氣管上、下切緣冰凍切片的病理回報時可做系統(tǒng)縱隔淋巴結(jié)清掃。（5）病理回報陰性后，做右總支氣管與右中間支氣管端端吻合：先要擺正右中間支氣管的方向，使其順從右總支氣管，而不發(fā)生縱向的扭曲，膜部對膜部，先以小圓針細絲線或4/0 Dexon線作吻合口手術(shù)野后壁的間斷對合縫合，邊縫邊結(jié)扎（針距2～3 mm，吃針1～2氣管軟骨環(huán)，吃針眼不能放在一條直線上），然后放置吻合口手術(shù)野前壁縫線，最后再一起打結(jié)，吻合完成后，中間支氣管殘端可能稍稍套入右總支氣管腔內(nèi)，口徑稍大的右總支氣管斷端對口徑較小的中間支氣管殘端有一定的擴張作用（圖5）。（6）支氣管吻合口用溫鹽水做漏氣試驗，若無漏氣，外層包蓋胸膜瓣。胸腔頂部和底部各放一根引流管，關(guān)胸。

圖5 支氣管袖式右肺上葉切除術(shù)

4 袖式右肺中、下葉切除術(shù)

4.1 適應(yīng)證

右肺下葉肺癌向上累及中葉支氣管開口和中間支氣管以及部分上葉支氣管開口。

4.2 手術(shù)方法及其切除范圍

行右肺中、下葉并中間支氣管和部分上葉開口、部分總支氣管整塊切除。將右上葉支氣管與主支氣管起始部殘樁作端端吻合（圖6），即右上支氣管重植，屬標準型袖式肺葉切除術(shù)。右上葉支氣管的口徑明顯小于總支氣管殘樁的口徑，勻稱的間斷縫合可使上葉支氣管套入總支氣管，并得到總支氣管壁的牽拉而擴張。

圖6 袖式右肺中、下葉切除術(shù)將右上葉支氣管重植于主支氣管起始部殘樁，作端端吻合

5 袖式左肺上葉切除術(shù)

5.1 適應(yīng)證及其切除范圍

左肺上葉中心型肺癌累及葉支氣管開口和總支氣管。需行左肺上葉和一段總支氣管的整塊切除。

5.2 手術(shù)方法

將左下葉支氣管與總支氣管起始部殘樁作端端吻合（圖7），也屬標準型袖式肺葉切除術(shù)。左下葉支氣管的口徑小于總支氣管殘樁的口徑，勻稱的間斷縫合可使下葉支氣管套入總支氣管，并得到總支氣管的牽拉而擴張。手術(shù)有一定難度，主要是主動脈弓阻礙視野，必要時需按總支氣管壁的楔形切除術(shù)所介紹的操作方法，先將主動脈弓掀起，拉向前下方，再將食管拉開向后方，則可使左總支氣管得到能良好顯露。

圖7 袖式左肺上葉切除術(shù)

6 袖式左肺下葉切除術(shù)

6.1 適應(yīng)證及其切除范圍

左肺下葉中心型肺癌向上累及總支氣管，需沿圖8所示的切割線將左下肺葉、上葉開口和一小段總支氣管做整塊切除，整塊切除后作左上支氣管重植 。

6.2 手術(shù)方法

切除標本后作左上葉支氣管與總支氣管起始部殘樁作端端吻合（圖8）。屬標準型袖式肺葉切除術(shù)，手術(shù)的難度在于左肺動脈干阻礙氣管吻合的視野，必須在左肺動脈起始處，相當于導(dǎo)管韌帶水平，暫時阻斷肺動脈干，使肺動脈干塌陷，如果左總支氣管殘樁不太短的話，氣管吻合是可順利完成的。左上葉支氣管的口徑可能略小于總支氣管的口徑，勻稱的間斷縫合可使下葉支氣管套入總支氣管，并得到總支氣管的牽拉而擴張。）

圖8 袖式左肺下葉切除術(shù)

7 袖狀右肺上、中葉切除術(shù)

7.1 適應(yīng)證及其切除范圍

支氣管腫瘤累及右上、中葉支氣管開口。行右肺上、中葉聯(lián)合的整塊切除，甚至同時切除下葉的背段，將右下葉支氣管或者是右下葉的四個基底段與右主支氣管根部作端端吻合（圖9），屬廣泛型袖式肺葉切除術(shù)，比標準型袖式肺葉切除術(shù)有大得多的風險。最大的風險就是支氣管吻合口瘺的發(fā)生。

圖9 右側(cè)廣泛型支氣管袖式切除術(shù)

7.2 手術(shù)方法

7.2.1 體位、切口和麻醉 左側(cè)臥位，經(jīng)右胸第五肋間后外側(cè)切口進胸。全麻，雙腔插管，插入非手術(shù)側(cè)。

7.2.2 手術(shù)步驟基本方法 其與袖狀右肺上葉切除術(shù)類似。其特點是：（1）必須在心包內(nèi)游離、松解肺血管，以減低支氣管吻合口的張力；（2）需將下葉支氣管及右肺下葉向上翻轉(zhuǎn)，才能與右主支氣管吻合。但有張力時可造成下肺靜脈回流不暢，右肺下葉向上翻轉(zhuǎn)要避免下肺靜脈入口處發(fā)生成角或扭曲。

7.2.3 預(yù)防發(fā)生支氣管吻合口瘺的主要手術(shù)措施 （1）分離肺韌帶，打開心包分離、松解肺血管，使支氣管吻合的兩斷端并攏后毫無張力，然而過度松弛以致發(fā)生彎曲會造成通氣障礙；（2）避免剝光支氣管外的軟組織，以保證血液供應(yīng)不受損傷，是支氣管殘端良好愈合的重要秘訣；（3）作支氣管吻合時，針腳不要太密，2.5～3 mm的間距最為合適，以免阻礙吻合口縁的血液供應(yīng)；（4）剔除已經(jīng)暴露的氣管軟骨；（5）當進行腫瘤手術(shù)時，遵循上述標準是困難的，如果支氣管切除邊緣蒼白、不出血，應(yīng)該再切除一段支氣管；（6）以帶蒂胸膜或帶蒂肋間肌瓣作支氣管吻合口包繞，可以預(yù)防支氣管吻合口瘺，尤其是作雙袖式吻合術(shù)時，以軟組織隔開支氣管與血管的兩個吻合口，是預(yù)防支氣管、肺動脈瘺的重要措施。

8 袖式左肺上葉及下葉背段切除術(shù)

8.1 適應(yīng)證及其切除范圍

支氣管腫瘤累及左上葉支氣管開口和總支氣管并浸潤第六支氣管軟骨，需行左總支氣管及舌段開口的廣泛性切除，甚至同時要切除下葉的背段，將左下葉支氣管或者是左下葉的四個基底段與左總支氣管根部作端端吻合（圖10），屬廣泛型袖式肺葉切除術(shù)。

8.2 手術(shù)方法

8.2.1 體位、切口和麻醉 右側(cè)臥位，經(jīng)左胸第五肋間后外側(cè)切口進胸。全麻，雙腔插管，插入非手術(shù)側(cè)。

8.2.2 手術(shù)步驟基本方法 其與廣泛型右肺上、中葉切除術(shù)類似。必須在心包內(nèi)游離、松解肺血管，以減低支氣管吻合口的張力，還需將下葉支氣管及左肺下葉向上翻轉(zhuǎn)，才能與左主支氣管吻合。但有張力時可造成下肺靜脈回流不暢，左肺下葉向上翻轉(zhuǎn)要避免下肺靜脈入口處發(fā)生成角或扭曲。必要時可將下肺靜脈移位吻合于上肺靜脈。

圖10 廣泛型袖式左肺上葉及下葉背段切除術(shù)