祁軍安 朱海林 王濤 雷達(dá)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中意外膽囊癌的診治體會(huì)

祁軍安 朱海林 王濤 雷達(dá)

目的探討在腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)中意外膽囊癌(UGC)的診斷及處理方法。方法回顧分析LC術(shù)中發(fā)現(xiàn)的11例意外膽囊癌的臨床資料。結(jié)果本組11例，占全部LC術(shù)的0.17%(11/6540)，其中:手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)2例，術(shù)后觸摸、解剖標(biāo)本時(shí)發(fā)現(xiàn)5例，術(shù)后病理證實(shí)4例;9例行開(kāi)腹膽囊癌根治術(shù)，1例為NevinⅠ期、1例因高齡、體質(zhì)差，均未行根治手術(shù)。結(jié)論對(duì)LC術(shù)中發(fā)現(xiàn)可疑病變行快速病凍切片檢查是防止意外膽囊癌的有效措施，對(duì)NevinⅡ～Ⅳ期的意外膽囊癌應(yīng)行根治性手術(shù)。

腹腔鏡膽囊切除術(shù);意外膽囊癌

膽囊癌(gallbladder carcinoma，GC)由于早期癥狀隱匿，且大多伴發(fā)膽囊結(jié)石、膽囊炎而易被掩蓋或漏診，早期診斷較困難。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)將術(shù)前未獲確診在LC術(shù)中或術(shù)后被意外發(fā)現(xiàn)的GC稱(chēng)之為意外膽囊癌(unsuspected gallbladder carci-noma，UGC)［1，2］。近年來(lái)，隨著腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)術(shù)的廣泛開(kāi)展，適應(yīng)證的放寬，老齡患者比率增高，LC術(shù)中UGC屢見(jiàn)報(bào)道，但直至目前仍無(wú)統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。1999年 6月至 2006年6月我院行6540例LC術(shù)，其中發(fā)現(xiàn)意外膽囊癌11例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組11例，男女之比4∶7，年齡46～91歲，平均64.3歲;其中擇期手術(shù)9例，急診手術(shù)2例;術(shù)后常規(guī)病理檢查顯示:乳頭狀腺癌6例，硬化性腺癌2例，黏液腺癌2例，腺瘤惡變1例，其中NevinⅠ期1例、Ⅱ期7例、Ⅲ期2例、Ⅳ期1例。

1.2 方法 本組患者術(shù)前行輔助檢查均未提示有膽囊癌可能;我們將UGC的發(fā)現(xiàn)分為3種情況:其一，術(shù)中腔鏡下觀(guān)察膽囊壁漿膜及膽囊周?chē)馨徒Y(jié)情況發(fā)現(xiàn)2例;其二，術(shù)中取出標(biāo)本時(shí)通過(guò)觸摸、解剖標(biāo)本觀(guān)察黏膜發(fā)現(xiàn)5例;其三，術(shù)后常規(guī)病理檢查發(fā)現(xiàn)4例。

2 結(jié)果

9例行開(kāi)腹膽囊癌根治術(shù)，1例為NevinⅠ期、1例因高齡、體質(zhì)差，均未行根治手術(shù)。對(duì)所有本組病例進(jìn)行隨訪(fǎng)，并與同期膽囊癌(GC)根治術(shù)組作對(duì)照分析(見(jiàn)表1)，發(fā)現(xiàn)UGC組平均生存期和中位生存期均明顯高于GC組(P＜0.05)。

表1 本組UGC與同期GC對(duì)照分析

3 討論

3.1 重視意外膽囊癌的高危因素 早期膽囊癌微小病灶易與炎癥增厚的膽囊壁混合，致術(shù)前影像學(xué)發(fā)現(xiàn)較為困難，要早期診斷膽囊癌，必須充分重視膽囊癌的高危因素。目前公認(rèn)膽囊癌的高危［3］人群包括:①女性，年齡 ＞50歲，結(jié)石 ＞3 cm，病程＞10年的患者應(yīng)警惕;②術(shù)前影像學(xué)檢查提示:膽囊充滿(mǎn)型結(jié)石或Mirizzi綜合征;③解剖變異，膽胰管開(kāi)口異常;④腺肌增生癥或單發(fā)息肉＞1 cm;本組意外發(fā)現(xiàn)的11例膽囊癌患者與上述大部分高危因素相吻合。因此，對(duì)于有上述高危因素者，應(yīng)積極手術(shù)治療，同時(shí)術(shù)中注意鏡下觀(guān)察膽囊漿膜層、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)，術(shù)后解剖標(biāo)本注意觀(guān)察黏膜層、觸摸漿基層，對(duì)于發(fā)現(xiàn)可疑者術(shù)中及時(shí)送冰凍切片，若發(fā)現(xiàn)為膽囊癌可隨即行根治手術(shù)，這樣可免除二次手術(shù)帶來(lái)的麻煩，本組7例。

3.2 LC相關(guān)的UGC的特點(diǎn)及外科治療方法 與LC術(shù)相關(guān)的UGC具有獨(dú)特的臨床特點(diǎn)，主要是易發(fā)生腹腔和Trocar切口的種植轉(zhuǎn)移，其的理論依據(jù)如下:1)LC術(shù)較開(kāi)腹手術(shù)缺乏紗布保護(hù)術(shù)野，易發(fā)生種植轉(zhuǎn)移;2)取出膽囊時(shí)因擠壓將腫瘤細(xì)胞種植在Trocar切口;3)被腫瘤細(xì)胞污染的LC器械如膽囊抓鉗、吸引器等，在腹腔內(nèi)反復(fù)移動(dòng);4)氣腹時(shí)二氧化碳的氣化和“煙囪”效應(yīng)利于腫瘤的生長(zhǎng)?；谝陨?，筆者認(rèn)為只要術(shù)前輔助檢查提示可疑膽囊癌者應(yīng)列為腹腔鏡禁忌證。文獻(xiàn)報(bào)道［4，5］:LC術(shù)相關(guān)的UGC行膽囊癌根治術(shù)后生存率明顯高于LC組，UGC僅行單純LC是達(dá)不到根治目的。我們對(duì)于分期晚于NevinⅡ期者均行根治性手術(shù)，本組9例，平均生存25.7個(gè)月;同期行膽囊癌根治術(shù)者23例，平均生存15.5個(gè)月，二者相比有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能主要是由于與LC術(shù)相關(guān)的UGC，分期相對(duì)較早，行根治手術(shù)效果好。

總之，對(duì)LC術(shù)中發(fā)現(xiàn)可疑病變行快速冰凍切片檢查是防止意外膽囊癌的有效措施，對(duì)NevinⅡ～Ⅳ期的意外膽囊癌應(yīng)行Ⅱ期根治性手術(shù)。

［1］Goetze TO，PaolucciV.Benefits of reoperation of T2 and more advanced incidental gallbladder carcinoma:analysis of the German registry.Ann Surg，2008，247:104-107．

［2］Kwon A H.Imamura H.Kitadc H.kamiyama Y.Unsuspected gallbladder cancer diagnosed during or after laparoscopic cholecystectomy.JSurg Oncol，2008，97:241-245．

［3］石景森，劉 剛，于躍利，等.原發(fā)性膽囊癌的早期診斷.中華肝膽外科志，2000，12:436-438．

［4］鄒聲泉，徐立寧.重視意外膽囊癌的診治問(wèn)題.中華外科雜志，2005，43(13):833-834．

［5］陶一明，楊連粵，常志剛，等.意外發(fā)現(xiàn)的早期膽囊癌的診斷與處理.中華肝膽外科雜志，2005，11(6):369-370．

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