柳小霞

ICU綜合征的原因分析及干預

柳小霞

目的探討ICU綜合征的成因以及提出相應的處理對策。方法選用江蘇省東臺市人民醫(yī)院ICU中2007年1月至2010年1月間出現(xiàn)ICU綜合征的患者共134例，結合患者當時的基礎疾病以及出現(xiàn)的臨床癥狀分析造成患者出現(xiàn)ICU綜合征的原因。結果本組中除12例危重患者因原發(fā)病的病情持續(xù)惡化死亡外，其余患者的精神癥狀均在住院期間得到痊愈，無人遺留精神方面的后遺癥。結論

ICU的治療護理有著其特殊性，在ICU中除對患者的生理疾病采取正確護理的同時，對患者心理問題的預防和護理也是至關重要的，這是預防ICU綜合征的主要方法。

ICU綜合征;原因分析;對策

ICU綜合征是指危重患者在ICU護理過程中出現(xiàn)的以精神障礙為主，兼有其他臨床癥狀出現(xiàn)的一組綜合征［1］，原因既可以是疾病本身的表現(xiàn)，也可以是疾病出現(xiàn)變化的先兆癥狀。該綜合征往往導致患者的康復延遲，住院時間增長以及治療費用的增加，并且有時會影響到疾病的預后［2］。日本學者黑澤尚曾提出ICU綜合征的明確概念，其表述為:在ICU監(jiān)護的患者，意識清醒2～3 d后出現(xiàn)譫妄狀態(tài)和其他病征，并且這些表現(xiàn)在轉室后3～4 d依然存在的，稱為ICU綜合征［3］。應該說ICU綜合征在早期醫(yī)學中并不存在，它是伴隨著社會發(fā)展和科學進步、新型醫(yī)療器械和藥品的不斷出現(xiàn)以及重癥疾病診治水平的明顯提高而出現(xiàn)的一種新的疾患，其真正意義上的出現(xiàn)是在ICU科室單獨出現(xiàn)以后。一般認為，ICU綜合征的最重要和最直接的因素是患者異常的心理反應，而這種異常心理反應是由ICU的特殊環(huán)境以及各類監(jiān)護治療儀器而導致的。據此多數學者認為，該綜合征的預防比治療更重要［4］，但目前臨床對ICU綜合征普遍存在認識上的不足，嚴重的影響了該病的防治工作。因此，作者收集了江蘇省東臺市人民醫(yī)院2007年1月至2010年1月期間共134例出現(xiàn)ICU綜合征的ICU患者，通過對其臨床資料進行回顧性分析，探討了該綜合征出現(xiàn)的影響因素以及相應的預防措施，現(xiàn)報告如下。

1 資料

1.1 一般資料 2007年1月至2010年1月共537例患者入住ICU，出現(xiàn)ICU綜合征的患者共134例，其中男82例，女52例，年齡57歲至82歲，平均68歲。其中呼吸衰竭18例，心衰10例，心肌梗死21例，顱腦外傷16例，胸腹部大手術24例，復合傷27例，頸腰椎全麻術后18例，監(jiān)護時間7～28 d，平均16 d。

1.2 診斷標準 本組患者臨床表現(xiàn)呈多樣性，程度輕重不一，主要表現(xiàn)為精神癥狀，兼有其他伴隨癥狀，主要有:①譫妄:這是本征最常見的癥狀，表現(xiàn)為明顯的對外界刺激的反應能力下降;②思維或智力障礙:可通過語言或者行為表現(xiàn)出來，如遲鈍，呆滯，反應減慢等，嚴重者出現(xiàn)癡呆;③情感障礙:多表現(xiàn)為情感抑郁，但也有少數患者表現(xiàn)為情感高亢或欣快;④行為動作障礙或失常:如亂喊亂叫，扯衣撕物，打人罵人等;⑤其他表現(xiàn):比如頭痛失眠、腰酸背痛、便秘或腹瀉、皮膚有異樣感等。具體見表1。診斷標準為:在ICU監(jiān)護過程中，意識清醒后2～3 d后又出現(xiàn)以上癥狀或者以上癥狀之一，且該癥狀持續(xù)至ICU治療結束后2～3 d并排除了神經系統(tǒng)器質性病變者，作者診斷為ICU綜合征。

表1 ICU綜合征臨床癥狀表現(xiàn)分布情況(例，%)

2 方法

治療方法主要包括針對原發(fā)疾病的治療以及心理治療和對癥治療三方面。具體如下:①原發(fā)疾病的治療:針對原發(fā)病予以觀察和治療，如術后持續(xù)進行鎮(zhèn)痛，正確放置各種引流管的位置并盡量減少牽拉，病情允許時應及時拔除引流管減輕刺激。糾正貧血，低血壓或者電解質紊亂。如為糖尿病患者則要注意監(jiān)測及調控血糖。避免使用引起或加重精神癥狀的藥物。②心理治療:密切觀察患者，及時發(fā)現(xiàn)心理行為異常，必要時尋找患者家屬朋友的支持，改善患者恐懼心理。③對癥治療:復合使用咪唑安定和氟哌啶醇等鎮(zhèn)定劑進行對癥治療。

3 結果

經過以上的綜合治療護理后，本組中除12例危重患者因原發(fā)病的病情持續(xù)惡化死亡外，其余患者均在住院期間精神狀態(tài)得到恢復，精神癥狀一般在3～7 d后出現(xiàn)不同程度的改善，所有出現(xiàn)ICU綜合征的患者均未遺留精神方面的后遺癥。

4 原因分析

4.1 環(huán)境因素 ①醫(yī)療設備的影響:ICU病區(qū)有著各種各樣的搶救設備和監(jiān)護儀器，醫(yī)療護理環(huán)境與普通病房區(qū)別較大。老年患者在首次面對如此陌生復雜的醫(yī)療護理環(huán)境時，極易產生緊張、恐懼、煩躁或焦慮等心理異常反應;②噪音和光線的影響:ICU內存在大量的噪音和長久的光線刺激。噪音主要來自于各種醫(yī)療設備以及醫(yī)護人員的談話及走路。已有證據表明噪聲可以刺激人體的交感神經，致使心跳加快，血壓升高，壓力感和焦慮感加重，疼痛感加劇。同時有研究發(fā)現(xiàn)，當噪音大于60dB時患者即易產生恐懼、焦慮等心理反應［5］。但在ICU，為了使醫(yī)護人員聽得清楚，大多數醫(yī)療設備的報警聲為60～70dB，使得ICU成為一個高噪聲環(huán)境。另外，ICU內的光線沒有時間性，治療和監(jiān)護的需要使得燈光晝夜不熄，讓老年患者沒有時間概念，使患者睡眠受到嚴重干擾。已有研究表明，長期處于光線的照射下，容易使人產生焦躁不安的情緒［6］。而噪聲和光線兩者的結合又大大強化了各自的作用，使得老年人極易出現(xiàn)一些負性心理反應。③與親屬的隔離:ICU屬敏感場所，需要控制感染，因此對于探視進行了限制，從而形成了相對封閉的病房環(huán)境。老年患者如果缺少與親友溝通，則易發(fā)生分離性焦慮。另外，當老年患者看見或聽見同室病友的痛苦呻吟，醫(yī)務人員緊張的搶救甚至病友死亡場面時，都會加劇患者緊張、恐懼的心理，甚至對自身治療也失去信心。

4.2 患者因素 ①基礎疾病的影響:是指一些疾病能直接影響精神狀態(tài)的情況。研究顯示，既往史中有精神病、腦外傷或腦血管疾病以及安眠藥中毒或對某種藥物具有依賴性的患者，在接受ICU監(jiān)護時有易發(fā)本綜合征的傾向。另外，伴有心理活動異?；蚓癞惓５奈０Y患者，其精神異常的發(fā)生率也較高;休克患者、肝昏迷前期患者，除會出現(xiàn)為不同程度的譫妄外，還會出現(xiàn)類似神經官能癥的一些癥狀，如情緒不穩(wěn)、焦躁不安、莫名的恐懼感、萎靡不振、抑郁以及睡眠障礙等;腦手術、開胸手術、時間過長的大手術以及創(chuàng)傷等都會導致術后持續(xù)的低氧血癥、低血壓、酸堿平衡失調、電解質紊亂、營養(yǎng)不良等，也是誘發(fā)該綜合征的典型誘因。②對疾病認知不足:在ICU內，有名目繁多的監(jiān)護措施和有創(chuàng)治療，例如氣管插管、氣管內吸痰、氣管切開、有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測、床邊血液透析以及各種引流管等，在給患者帶來活動受限的同時，也容易使患者對于自己的身體狀況感到危急，從而喪失治療信心。這些眾多的治療會使患者產生瀕臨死亡感，從而導致抑郁、絕望甚至輕生的念頭，成為誘發(fā)ICU綜合征發(fā)生的重要原因。③人格喪失感:ICU病房的患者大都全身裸露，這會使平時生活自理的患者感到自尊心受到傷害，而且醫(yī)護人員對各種狀況的監(jiān)測記錄極易導致部分患者認為醫(yī)護人員更關心的是他們身旁的儀器設備所顯示的數據，而不是患者自己本人。這種人格的喪失感及不受重視感也成為引起ICU綜合征的常見原因。

4.3 其他因素 ①藥物因素:在對危重患者實施治療的過程中，某些藥物的使用可能會導致患者出現(xiàn)一系列不良心理反應。例如使用利多卡因進行心律不齊的治療時，當靜脈滴注速度達到4 mg/min時，大部分患者即會出現(xiàn)譫妄等臨床精神癥狀;再如使用洋地黃類，巴比妥類以及喹諾酮類等也可誘發(fā)或加重患者的精神癥狀;②經濟因素:研究表明，患者的經濟收入、醫(yī)藥費報銷百分比與ICU患者的焦慮情緒及ICU綜合征的發(fā)生具有明顯相關性。一部分老年患者經濟基礎較差，相對昂貴的醫(yī)藥費用和治療費用會給患者帶來巨大的經濟負擔和心理壓力，有些患者甚至因此拒絕治療。

5 護理對策

5.1 積極改善環(huán)境 及時處理各種報警聲，適當降低報警音量;向患者介紹周圍環(huán)境及所使用的醫(yī)療設備，消除患者的環(huán)境陌生感;夜間注意把燈光調暗，制造睡眠環(huán)境;不要在患者身邊討論病情，以免患者片面地聽到討論內容，使情緒發(fā)生變化，同時加強護患間的交流，隨時將對患者有積極意義的信息透露給患者;搶救同室患者時注意拉上床簾和屏風。除此之外醫(yī)護人員還要努力營造一個友好的人文環(huán)境，根據不同的患者實施具有針對性的護理，比如根據每位患者的社會地位、文化層次及宗教信仰的不同而采用不同的開導方式和勸慰途徑;當患者的隔離感過強時可允許家屬在采取隔離消毒的措施下進行探視。

5.2 積極治療原發(fā)疾病 早期評估精神障礙發(fā)生的危險因素，積極治療原發(fā)性疾病，要善于發(fā)現(xiàn)精神障礙的先兆癥狀，嚴密觀察藥物治療的效果，預防心腦血管并發(fā)癥，維持水電解質平衡，補充營養(yǎng)，控制感染，預防褥瘡及肺部、泌尿系的感染;注意夜間觀察意識障礙與正常睡眠的區(qū)別，加強巡視，要學會早期觀察和發(fā)現(xiàn)病情的細微變化，力爭早期發(fā)現(xiàn)早期治療。

5.3 提高患者對疾病的認知能力 貝克認知療法提出，人的情感與行為由其認知過程所決定，錯誤的認知引起錯誤的判斷和推論，從而會導致病態(tài)的情感和行為［7］。因此對進入ICU的患者，護士應用通俗易懂的語言向患者講解ICU有關的醫(yī)學知識，幫助患者客觀地認識自己的病情，使其懂得進入ICU是為了更好地進行治療和護理，ICU內的各種醫(yī)療儀器是為了幫助監(jiān)測心率、血壓、呼吸、體溫等的變化，并沒有什么神秘性，使患者在對ICU的了解中自然地減輕心理壓力，消除對ICU的神秘感和恐懼感，建立起患者對治好自己疾患的信心。

5.4 關注并尊重患者人格 醫(yī)護人員應該懂得尊重患者的人格，在為患者做各種護理處置時，要隨時給予遮擋，要經常主動到床旁與患者進行交談，了解每位患者的心理需求并進行相應的安慰或交流。對于使用呼吸機輔助治療的患者或者是氣管切開術后的患者，由于不能進行語言交流，所以就要多行非語言性溝通，比如可以通過肢體語言與患者溝通，教會患者使用手語如大拇指表示大便，小拇指表示小便，示指表示需要吸痰，拍床欄表示要翻身等。并且在病情許可的情況下，可增加視覺信息傳遞，比如利用一些繪圖的小紙片進行傳遞，以掌握患者的生理及心理動態(tài)，增強患者對外界刺激的反應，促進腦功能的恢復。以上這些都有助于使患者重新建立起自己被重視的感覺，會使患者在人格上重新評估自我價值，從而對患者的心理具有很大的幫助。

5.5 其他一些護理策略 主要包括:①術前訪視:主要針對大手術后需要在ICU進行過渡的患者，一般選擇在手術前到所在科室進行訪視，告訴患者ICU的探視制度、環(huán)境以及氣管插管的準備等，提前做好心理護理，減少患者對ICU的陌生感和恐懼感;②音樂療法:根據患者的喜好，讓患者傾聽一些平靜性的音樂，有助于讓患者穩(wěn)定情緒，另外也可轉移患者對各種儀器報警聲的關注，減輕患者心理上的恐懼和焦慮感。但是該療法也需注意其適用范圍，最好是針對單個患者進行，因為不同背景的患者對音樂的敏感性是不同的，對于一些患者來說音樂可以起到愉悅心情的作用，但是對于另外一些長期處于聲音刺激下的患者可能更需要安靜，音樂對他們來說很可能是另外一種噪音。

6 總結

ICU所具有的獨特的特點決定了其治療護理也有著其特殊性，在對患者的生理疾病采取正確治療護理的同時，還要加強對患者的心理問題的預防和護理。護理人員不僅要掌握基本的臨床護理技能，還要盡可能多的掌握心理學知識，這樣才能有效的發(fā)現(xiàn)問題，進而采取有效的措施進行及時對癥處理，從而減少ICU綜合征的發(fā)生率，提高整體護理水平。

［1］王志紅，周蘭珠.危重癥護理學.人民軍醫(yī)出版社，2003:165-179．

［2］羅紅.術后ICU患者精神障礙相關因素的分析.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2003，13(15):30-31．

［3］Mcguire BE，Basten C J，Ryan C J，et al.Intensive care unit syndrome:a dangerous misnomer.Arch Intern Med，2000，160:906-909．

［4］史鐵英.ICU患者心理護理.實用護理雜志，1997，13(6):324-325．

［5］Kahn DM，Cook TE，Carlisle CC，et al.Identification and modification of environmental noise in an ICU settings.Chest，1998，114:535-540．

［6］杜鵬，姚梅芳.ICU綜合征的防治與護理.解放軍護理雜志，2002，19(1):27-29．

［7］Happ M B，Swigart VA，Tate JA，et al.Family presence and surveillacce during weaning From prolongedm echanical ventilation.Heart Lung，2007，36(1):47-57．

224200江蘇省東臺市人民醫(yī)院ICU