汪彤彤 鄭德群

296例高血壓性腦出血顯微外科微創(chuàng)治療分析

汪彤彤 鄭德群

目的探討高血壓性腦出血患者采用顯微外科聯(lián)合小骨窗微創(chuàng)治療后的效果，指導臨床術(shù)式選擇。方法回顧性分析單純小骨窗手術(shù)139例，顯微外科聯(lián)合小骨窗微創(chuàng)手術(shù)157例，按照顱內(nèi)血腫清除率、術(shù)后大面積腦梗死發(fā)生率評定手術(shù)效果，按照日常生活能力表(ADL)分級評定預后進行統(tǒng)計分析。結(jié)果術(shù)后血腫殘留、術(shù)后大面積腦梗死發(fā)生率和預后分級有統(tǒng)計學差異，顯微外科聯(lián)合小骨窗組各項指標優(yōu)于單純小骨窗手術(shù)組。結(jié)論顯微外科聯(lián)合小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓性腦出血，能提供良好的照明和視野，并且提高病變的放大視覺效果，能夠直視下清除血腫，提高血腫清除率，減少了術(shù)后大面積腦梗死的發(fā)生，有利于改善患者預后。

顱內(nèi)出血;微創(chuàng)神經(jīng)外科;微骨窗入路

高血壓腦出血是病死率和致殘率都較高的疾病，早期病死率可高達49.4%，腦深部出血死殘率更高。目前對于高血壓腦出血是否行手術(shù)治療仍持不同意見，Mendelow［1］的研究表明早期手術(shù)治療和保守治療對于預后無明顯差異，尤其對于深部血腫和腦干血腫，外科手術(shù)效果不佳，但是仍有大多數(shù)研究表明，高血壓性腦出血外科治療的療效確切［2］，目的是采用適當?shù)男g(shù)式，及時清除血腫緩解或解除腦受壓，同時避免任何不必要的腦損傷與由此造成或加重的傷殘，達到在挽救生命的同時，降低殘廢率和提高生存質(zhì)量。本院曾采用小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血，取得滿意效果［3］，在此基礎(chǔ)上引入顯微外科技術(shù)，療效顯著，明顯改善患者預后，現(xiàn)分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入標準:高血壓自發(fā)性腦出血，出血量＞30 m l，手術(shù)在腦出血后24 h以內(nèi)。排除標準:存在凝血功能障礙者;因腦動脈瘤、動靜脈畸形、腦外傷或腫瘤卒中引起的出血;腦干和單純腦室內(nèi)出血;伴嚴重原發(fā)基礎(chǔ)性疾病;有同側(cè)卒中史，并遺留肢體功能障礙者。本院2006年1月至2009年12月共行出血性腦卒中手術(shù)296例，其中男157例，女139例;年齡42～81歲，平均(62.7±13.9)歲。其中采用單純小骨窗手術(shù)139例，小骨窗聯(lián)合顯微外科技術(shù)手術(shù)157例，組間臨床資料對比見表1。影像學資料:頭顱CT示腦葉皮層下出血76例，殼核出血157例，丘腦出血27例，小腦出血36例。血腫量根據(jù)多田氏公式計算，30～60 m l者127例，60～90 m l者143例，＞90 m l者26例。

1.2 手術(shù)方法 ①小骨窗開顱:根據(jù)CT掃描標記血腫最大層面距皮層最近點，避開重要功能區(qū)及大血管，頭皮作長約4 cm直切口或6 cm弧行切口，切開頭皮各層，直達顱骨，顱骨鉆孔后擴大骨窗直徑約3 cm，電灼硬膜后懸吊硬膜，星狀剪開硬膜，切開皮層止血后用窄腦壓板分離腦組織，直達血腫腔，吸除血腫，血腫腔內(nèi)出血點用雙極電凝止血，血腫清除后用明膠海綿或速即紗貼覆血腫腔壁，置多孔引流管于血腫腔，術(shù)后對癥治療;②小骨窗開顱聯(lián)合顯微外科技術(shù):進顱方式同前，進顱后蛇形牽開器牽開顯露血腫，在顯微鏡輔助直視下利用顯微器械吸除血腫和止血，術(shù)后對癥治療同小骨窗開顱組。

1.3 療效評定標準 按照顱內(nèi)血腫清除率、術(shù)后大面積腦梗死發(fā)生率評定手術(shù)效果，按照日常生活能力表(ADL)分級評定預后(將Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級歸為預后良好，Ⅳ、Ⅴ級歸為預后不良)進行統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學方法 對兩組間臨床資料比較和手術(shù)方式療效評定比較采用χ2檢驗，以P＜0.05具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組間臨床資料對比顯示:兩組間年齡、高血壓病史和術(shù)前合并癥、GCS評分均無統(tǒng)計學差異;術(shù)后血腫殘留、術(shù)后大面積腦梗死發(fā)生率和預后分級有統(tǒng)計學差異，小骨窗聯(lián)合顯微手術(shù)組各項指標優(yōu)于單純小骨窗手術(shù)組，P＜0.05。(具體見表 1、2)

表1 兩種手術(shù)方式患者臨床資料比較(例，%)

表2 兩種手術(shù)方式患者療效評定比較(例，%)

3 討論

3.1 手術(shù)時機的選擇 目前對于手術(shù)時機，比較公認一旦高血壓性腦出血確診，手術(shù)指征明確，需超早期 (＜6 h)手術(shù)治療。高血壓性腦出血一般在出血后30 min形成血腫，6～7 h后血腫周圍的腦組織由于血液凝固過程產(chǎn)生的凝血酶、紅細胞溶解產(chǎn)生的鐵離子等都會繼發(fā)腦水腫，誘發(fā)自噬等導致腦損傷加重［4］，且隨著時間的增加而加重，臨床癥狀不斷惡化，血腫周圍正常的腦組織由近及遠地發(fā)生海綿樣變性和壞死等一系列病理生理變化。因此，在腦出血發(fā)生后＜6 h手術(shù)，即在不可逆損害發(fā)生之前，阻斷了繼發(fā)性細胞毒性損害的惡性循環(huán)。

3.2 手術(shù)方式的選擇 目前高血壓性腦出血的外科手術(shù)方法主要有傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù)、CT引導定向血腫吸引術(shù)和微骨窗入路血腫清除術(shù)三種。傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù)能在直視下清除血腫，充分減壓，但手術(shù)時間長，剪開硬膜后，由于顱內(nèi)高壓使腦組織迅速疝出骨窗造成局部腦挫傷或局部缺血，對深及重要功能區(qū)血腫療效差，術(shù)后并發(fā)癥多，致殘率高，僅適用于出血量大，腦疝形成需要去骨瓣減壓的患者。近年來迅速發(fā)展的CT引導定向血腫吸引術(shù)可清除血腫，降低顱內(nèi)壓，盡早恢復腦功能，從而降低病死率和致殘率。立體定向血腫抽吸術(shù)具有定位精確、腦損傷小、不需全麻、安全性高、手術(shù)快捷、術(shù)后恢復快、病死率低等優(yōu)點，尤其適合高齡危重、不能耐受開顱手術(shù)的患者［5］，如病情危急，可以在急診室或病床邊進行，對于正常腦組織干擾及損傷小，但即使在CT引導下，也只是盲穿，且無法止血，釋放部分血腫僅能緩解顱內(nèi)高壓，特別是不易清除早期較硬血腫，其直接后果是不能及時有效降低顱內(nèi)壓，阻斷血腫分解產(chǎn)物造成的繼發(fā)性腦損害，術(shù)后反復使用尿激酶注入血腫腔，增加顱內(nèi)感染的機會，對血腫較大或已有腦疝患者不適用。隨著顯微外科等技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)準確性不斷提高，對腦組織的損傷已大大減少，高血壓性腦出血已趨向于微創(chuàng)手術(shù)治療。趙繼宗等［6］對2464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究表明，血腫量大小不是影響手術(shù)方式選擇的決定因素，傳統(tǒng)骨瓣開顱組3個月的病死率高于微骨窗組和立體定向吸引組，而微骨窗組和立體定向吸引組術(shù)后多項指標優(yōu)于傳統(tǒng)組，三種手術(shù)方式的療效及預后對比(GOS、Karnofsky預后評分、Barthel評分、合并癥、優(yōu)良率等)顯示，微骨窗入路和立體定向吸引組的效果優(yōu)于傳統(tǒng)組，應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)清除腦內(nèi)血腫，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥，提高術(shù)后優(yōu)良率。結(jié)合本院小骨窗開顱血腫清除術(shù)139例，我們體會到該術(shù)式符合微創(chuàng)手術(shù)原則，操作相對簡單，進顱快，定位準確，不僅手術(shù)切口小，腦損傷小，通過小骨窗開顱，可在直視下清除血腫，且能發(fā)現(xiàn)出血點及時止血，因切口較小，術(shù)中避免過度牽拉腦組織以免造成腦挫傷、腦水腫、腦梗死、腦出血等，進入血腫區(qū)后用小吸引器緩慢持續(xù)吸引切忌大塊血腫快速清除，四周腦組織多可自行塌陷將血腫擠壓至手術(shù)野，不因術(shù)野小而影響暴露，可立即緩解由于血腫造成的顱內(nèi)壓增高或腦疝癥狀。但在超早期血腫尚未穩(wěn)定時，在沒有良好的止血、照明等手術(shù)條件及嫻熟的操作技術(shù)而行小骨窗消除血腫手術(shù)是較危險的，我們體會到容易因止血不完善造成術(shù)后血腫殘留或再發(fā)，或電凝止血過度造成大面積腦梗死。在顯微鏡下采用顯微外科技術(shù)，能提供良好的照明和視野，并且提高病變的放大視覺效果，能夠直視下清除血腫，明確出血點，分離血腫后吸引器只吸除分離后血腫塊，這樣術(shù)中一般不會造成新的出血，而原出血點一般手術(shù)時均已凝固，所以術(shù)中很少有再出血，常用棉片壓迫止血就能達到較好的止血效果［7］;另外，鏡下能很好地區(qū)分血腫與周圍腦組織及一些細小穿通動脈，同時在清晰視野下有針對性的電凝止血能有效地減少對周邊腦組織及穿支血管的誤傷，從而做到了良好的腦保護，減少了術(shù)后大面積腦梗死的發(fā)生，血腫殘留＞10%發(fā)生率由15.8%下降至7.6%，術(shù)后出現(xiàn)大面積腦梗死的發(fā)生率由8.6%下降至3.2%，患者預后有明顯差別。

3.3 術(shù)中和術(shù)后注意事項 高血壓性腦出血患者早期行手術(shù)治療能及時解除血腫對腦組織的壓迫，促進神經(jīng)功能最大程度的恢復，但早期術(shù)后的再出血及一系列并發(fā)癥卻是臨床中不可忽視的問題。術(shù)后血壓升高可引起再出血已被臨床醫(yī)生所重視，但麻醉管理中常常忽略了患者麻醉清醒過程中的血壓波動，以致發(fā)生術(shù)后再出血。麻醉過程中應(yīng)控制液體量的攝入，如沒有大出血，輸液量宜控制在1000～1500 m l左右，必要時應(yīng)用升壓藥物，而不宜加大輸液量。在麻醉清醒過程中應(yīng)嚴密監(jiān)測血壓變化，應(yīng)用擴血管藥物效果不佳時，可用快速利尿劑促進尿量排出，減少血容量;麻醉逐漸清醒后，由于氣管插管存在，患者感極度不適，燥動不安，引起血壓升高，吸痰等刺激使血壓進一步升高，所以對于意識障礙不深的患者，建議盡早拔除氣管插管［8］。血腫腔內(nèi)置引流管觀察引流液情況能及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后再出血，引流殘余血腫及血性腦脊液，減輕術(shù)后反應(yīng)。目前對于腦出血后腦損傷的研究表明紅細胞融解后引起腦組織損傷，發(fā)現(xiàn)鐵離子在腦組織中的潴留并通過過氧化機制是引起損傷的關(guān)鍵因素之一［9］。去鐵敏等鐵螯合劑清除鐵離子可以減輕融解紅細胞產(chǎn)生的對組織的破壞，為臨床治療提供了一條新的路徑。術(shù)后重視基礎(chǔ)疾病治療，加強呼吸道和皮膚管理，控制肺部感染，避免褥瘡，加強營養(yǎng)支持，均能改善預后。

神經(jīng)外科已經(jīng)由顯微神經(jīng)外科發(fā)展到微創(chuàng)神經(jīng)外科階段，小骨窗聯(lián)合顯微外科技術(shù)治療高血壓性腦出血是以最小創(chuàng)傷的操作、最大限度保護、恢復腦神經(jīng)功能，最大限度的為患者解決病痛，盡量減少醫(yī)源性損傷，代表了以人為本的人文主義文化，是“生物-心理-社會”新型醫(yī)療模式的一種表現(xiàn)。小骨窗聯(lián)合顯微外科技術(shù)治療高血壓性腦出血體現(xiàn)了明顯的優(yōu)越性，但是對于高血壓性腦出血患者，過分強調(diào)采用某種手術(shù)方式可能會加重病情或耽誤病情，因此我們認為應(yīng)根據(jù)患者具體情況，如意識狀態(tài)、血腫量、出血部位，并結(jié)合全身狀況等因素選擇具體的手術(shù)方法。血腫量的大小不是我們選擇手術(shù)方式的惟一指標，更重要的是考慮患者能耐受哪種手術(shù)方式和哪種手術(shù)方式更有效、安全。我們認為只有正確運用微創(chuàng)術(shù)理念，依據(jù)病情，對患者選擇進行個體化治療，最大限度地恢復腦功能，減少腦損傷，才是治療高血壓腦出血的最佳手術(shù)策略。

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Therapeutic effect ofm icrosurgical technique with Key-hole approach for 296 cases of hypertensive in- tracranial hemorrhage

WANG Tong-tong，ZHENGDe-qun．Department of Brain surgery，Suzhou city Hospital in Anhui Province，Suzhou 234000，China

ObjectiveTo investigate themicrosurgical technique with Key-hole approach for hypertensive intracranial hemorrhage.Methods139 patients were operated only with Key-hole approach and 157 patients were operated with Key-hole approach with microsurgical technique，respectively.The clearance percentage，incidence rate ofmass area infarction，score of ADL were retrospectively analyzed and compared between two groups.ResultsThe clearance percentage and incidence rate ofmass area infarction in group with Keyhole approach with microsurgical technique were significantly lower than those in group only with Key-hole approach(15.8%vs 7.6%，8.6%vs 3.2%，bothP＜0.05);meanwhile，the score of ADL in group with Keyhole approach withmicrosurgical techniquewas significantly higher than another(70.7%vs59.7%，P＜0.05).ConclusionKey-hole approach withmicrosurgical technique can provide good illumination and the field of vision，enhances pathological change's enlargement vision effect，raises the haematoma clearance percentage，reduces the incidence rate ofmass area infarction，and improves prognosis of patients．

Intracranial hemorrhage;Hypertensive;Minimally invasive neurosurgery;Key-hole approach

234000 安徵省宿州市立醫(yī)院腦外科(汪彤彤);宿州市立醫(yī)院腦外科(鄭德群)