王蜀昌，胡明，袁浩宇，易紅，林勇，李彬，龍恩武

（1.核工業(yè)四一六醫(yī)院，成都市 610051；2.四川大學(xué)華西藥學(xué)院，成都市 610041；3.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院，成都市 610072）

基于DUE的抗菌藥物合理使用督導(dǎo)工作模式的建立與運行Δ

王蜀昌1＊，胡明2#，袁浩宇1，易紅1，林勇1，李彬1，龍恩武3

（1.核工業(yè)四一六醫(yī)院，成都市 610051；2.四川大學(xué)華西藥學(xué)院，成都市 610041；3.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院，成都市 610072）

目的：為應(yīng)用藥物利用評價（DUE）推動我國臨床藥學(xué)實踐工作、促進合理用藥提供參考。方法：在某實踐單位建立基于DUE的抗菌藥物合理使用督導(dǎo)工作模式并加以運行，開展頭孢吡肟的利用評價和合理使用督導(dǎo)，同時考察其運行效果。結(jié)果：該院頭孢吡肟使用的合理性得到改善，DUE評價使用理由和關(guān)鍵病程指征方面的指標(biāo)大多有明顯改善，在適應(yīng)證和用藥指征方面的合格率由78.6%提高到96.9%（P＝0.000）；抗生素分級管理方面的合格率由60.8%提高到93.0%（P＝0.000）；給藥頻率合格率由69.1%提高到95.0%（P＝0.000）。結(jié)論：該工作模式作為一種較新的臨床藥學(xué)工作模式，在實踐單位的運行獲得良好的效果，促進了頭孢吡肟的合理使用。

藥物利用評價；抗菌藥物；合理用藥；督導(dǎo)；頭孢吡肟

抗菌藥物合理使用是臨床藥學(xué)的重要內(nèi)容，其管理和督導(dǎo)直接關(guān)系到臨床用藥水平和醫(yī)療安全，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。藥物利用評價（Druguseevaluation，DUE）起源于20世紀(jì)60年代的美國，經(jīng)過幾十年的發(fā)展和完善，已經(jīng)發(fā)展成保證藥品使用正確性和有效性的一個必需程序。其根據(jù)預(yù)設(shè)的DUE標(biāo)準(zhǔn)進行評價，分析并闡明在一個給定的衛(wèi)生保健機構(gòu)中按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)用藥的模式，進而提出糾正措施，以達到保證合理用藥、改善藥物治療效果的目的[1]。

本研究先在某實踐單位建立了完整的DUE工作流程，將其作為臨床藥學(xué)日常工作內(nèi)容之一，在此基礎(chǔ)上與抗菌藥物合理使用管理機制相結(jié)合，根據(jù)該實踐單位實際情況和我國對抗菌藥物合理使用的各種規(guī)范，建立了適合該單位的基于DUE的抗菌藥物合理使用督導(dǎo)工作模式并加以運用，以期加強抗菌藥物的合理使用?，F(xiàn)結(jié)合該單位頭孢吡肟的利用評價和合理使用督導(dǎo)情況作一簡述。

1 基于DUE的抗菌藥物合理使用督導(dǎo)工作模式的建立與運行

1.1 建立督導(dǎo)組織，明確職責(zé)分工

該組織包括醫(yī)療質(zhì)量管理部門、藥事管理委員會、醫(yī)務(wù)科、藥劑科、醫(yī)院感染委員會等醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)職能部門。該組織由院長直接領(lǐng)導(dǎo)，各部門明確分工。其中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門負責(zé)工作的總體分工、安排與協(xié)調(diào)，定期舉行協(xié)調(diào)工作會議，對具體工作進行規(guī)劃、監(jiān)督、總結(jié)和協(xié)調(diào)，發(fā)現(xiàn)問題并討論解決。

此外，為保證評價結(jié)果客觀、準(zhǔn)確及干預(yù)措施的有效、可行，專門成立2個橫向組織：DUE小組和干預(yù)小組。其中DUE小組承擔(dān)主要的評價、監(jiān)控工作，分類整理DUE工作中發(fā)現(xiàn)的問題并提出反饋意見，其成員主要包括經(jīng)過DUE培訓(xùn)的臨床藥師、臨床醫(yī)師和護師。干預(yù)小組成員包括醫(yī)療質(zhì)量負責(zé)人、感染科醫(yī)師、經(jīng)過抗感染治療培訓(xùn)的臨床藥師、護理部質(zhì)量控制人員、感染控制專業(yè)人員及信息工程師等，其職責(zé)是向具體責(zé)任方反饋DUE工作中發(fā)現(xiàn)的問題，提出具體干預(yù)措施，并督導(dǎo)干預(yù)措施的具體執(zhí)行。抗菌藥物合理使用督導(dǎo)組織結(jié)構(gòu)如圖1所示。

圖1 抗菌藥物合理使用督導(dǎo)組織結(jié)構(gòu)Fig1 Structure of monitoring organization for rational use of antibacterial drugs

1.2 利用DUE進行合理用藥評價

DUE評價方面的工作主要包括以下幾個步驟：

1.2.1 確定待評價的藥品品種：鑒于頭孢吡肟在實踐單位的應(yīng)用較為廣泛，但當(dāng)前用藥存在一定的不規(guī)范，表現(xiàn)在缺少實用的用藥標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的用藥模式和完善的用藥監(jiān)控評價體系，故選擇頭孢吡肟作為此次DUE工作的目標(biāo)品種。

1.2.2 確定DUE標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)：以美國醫(yī)院藥師協(xié)會（ASHP）發(fā)表的《頭孢吡肟成人用藥標(biāo)準(zhǔn)》[2]為基礎(chǔ)，參考衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、頭孢吡肟藥品說明書等擬定了適用于實踐單位的《頭孢吡肟DUE標(biāo)準(zhǔn)》草稿。考慮到我國頭孢吡肟的實際應(yīng)用情況與美國有一定的差異，如國情不同、人種不同、我國對抗生素使用分級管理的要求以及實踐單位的抗生素使用習(xí)慣等，為保證所建立的DUE標(biāo)準(zhǔn)的可行性和權(quán)威性，研究人員采用專家咨詢法對草稿中的標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)進行修訂和完善，結(jié)合DUE實踐單位實際情況最終修訂完成《頭孢吡肟DUE標(biāo)準(zhǔn)》[3]。

1.2.3 收集并量化藥物利用資料：回顧性抽取實踐單位2008年10月－2009年4月使用頭孢吡肟的出院病歷120份。依照確定的DUE標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計病歷數(shù)據(jù)編錄表，將病歷數(shù)據(jù)按照相應(yīng)編碼進行量化和編錄。

1.2.4 獲得評價結(jié)果：利用DUE標(biāo)準(zhǔn)對120份使用頭孢吡肟的出院病歷進行評價。評價結(jié)果分為2方面的內(nèi)容：（1）定量描述藥物使用現(xiàn)狀并對照DUE標(biāo)準(zhǔn)進行判斷，統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)符合率；（2）對具體問題進行定性分析，明確其性質(zhì)、原因和責(zé)任方。定量評價結(jié)果詳見表1中的干預(yù)前數(shù)據(jù)（表中，“＊”：占可評價患者數(shù)的百分率；“#”：符合標(biāo)準(zhǔn)的患者數(shù)，若病歷上無處方醫(yī)師簽字，無法確定處方醫(yī)師資格，計為不符合標(biāo)準(zhǔn)；“△”：占抗生素聯(lián)用者的比例，干預(yù)前120例中有72例聯(lián)用抗生素的患者，其中2例無法評價，干預(yù)后100例中有36例聯(lián)用抗生素的患者）。

表1 干預(yù)前、后頭孢吡肟DUE結(jié)果Tab1 DUE results of cefepime before and after intervention

通過DUE評價發(fā)現(xiàn)了一些頭孢吡肟在使用理由、關(guān)鍵病程指征和治療結(jié)果等方面的問題，主要體現(xiàn)為適應(yīng)證和用藥指征方面的合格率偏低，給藥方案的合理性和實驗室檢查方面也不夠理想。究其原因主要為臨床對頭孢吡肟使用不夠嚴(yán)謹和規(guī)范，相關(guān)責(zé)任方幾乎涉及臨床所有部門。

1.3 反饋和干預(yù)

通過評價明確具體問題及其原因和責(zé)任方后，DUE小組將負責(zé)分類整理并提出反饋意見，由干預(yù)小組對具體責(zé)任方和醫(yī)療質(zhì)量管理部門進行反饋，然后提出具體干預(yù)方案，確定干預(yù)計劃的要素，制定詳細的具體干預(yù)措施并督導(dǎo)實施。

在宏觀方面的干預(yù)措施主要體現(xiàn)為以行政手段修訂處方集、編撰抗菌藥物合理使用手冊、強化抗菌藥物使用原則、嚴(yán)格抗菌藥物分級管理措施、強化病原學(xué)檢測對臨床用藥的指導(dǎo)、對臨床相關(guān)人員進行抗菌藥物合理使用的培訓(xùn)教育考核等。

針對頭孢吡肟DUE過程中發(fā)現(xiàn)的具體問題，干預(yù)小組對相關(guān)責(zé)任方進行了反饋，分析具體原因、提出了具體干預(yù)措施并督導(dǎo)落實措施執(zhí)行。如在使用理由方面，建立了頭孢吡肟使用申請單制度，施行用藥權(quán)限審批，對某些外科病例不適當(dāng)?shù)念A(yù)防性使用進行必要的干預(yù)；在抗生素合理聯(lián)用和換藥方面，存在一些學(xué)術(shù)誤區(qū)或非學(xué)術(shù)因素影響（如轉(zhuǎn)科銜接），故臨床藥師對重點科室進入臨床進行合理用藥指導(dǎo)，加強與臨床的協(xié)調(diào)和溝通；在給藥頻率方面符合率較低，盡管此結(jié)果與患者依從性有相當(dāng)關(guān)系，但與實踐單位醫(yī)師處方習(xí)慣以及護理部門長期養(yǎng)成的給藥習(xí)慣也有關(guān)，對此，結(jié)合該實踐單位開展的處方點評和醫(yī)囑點評工作，醫(yī)療質(zhì)量管理部門和護理部門采取可行的改進措施，如改進工作流程保證給藥間隔等。

鑒于缺乏獎懲手段的干預(yù)措施難以保證其效果，故學(xué)術(shù)干預(yù)應(yīng)當(dāng)與行政手段相結(jié)合。為此，實踐單位制定了對問題責(zé)任方的問責(zé)制度，以扣發(fā)獎金、暫停處方權(quán)等方式保證干預(yù)效果。

2 模式運行效果

在實施干預(yù)的第6個月，回顧性抽取干預(yù)后第2～5個月的病歷資料100份，進行再評價。再評價結(jié)果見表1。

通過再評價證實此前發(fā)現(xiàn)的具體問題基本得到改善，干預(yù)措施大部分獲得了良好的正面效果，證明了強化頭孢吡肟使用原則及對不合理用藥行為進行懲罰和教育等措施的有效性。適應(yīng)證和用藥指征方面得到顯著改善，由78.6%提高到96.9%（P＝0.000），沒有一例使用頭孢吡肟預(yù)防外科手術(shù)感染；開具處方多數(shù)能按抗生素分級管理制度執(zhí)行，合格率由60.8%提高到93.0%（P＝0.000）；經(jīng)過對醫(yī)師和患者的干預(yù)，實驗室檢查的比例也有明顯提高，抗生素的聯(lián)用情況也得到一定改善；通過改進護理部門工作模式，使給藥方案合理性大幅提高，如給藥頻率和給藥時間間隔方面能夠嚴(yán)格按評價標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，給藥頻率合格率由69.1%提高到95.0%（P＝0.000）。但也有一些問題沒有得到解決，如依然存在相當(dāng)部分病例在臨床癥狀得到顯著改善后并未再進行細菌培養(yǎng)和血常規(guī)檢查，導(dǎo)致臨床停藥時機缺乏實驗室證據(jù)以及治療結(jié)果方面出現(xiàn)許多無法評價的病例；個別病例由于患者轉(zhuǎn)院或者自動要求出院也導(dǎo)致對其治療結(jié)果無法進行評價。干預(yù)小組將在下一步的工作中強化對此方面的干預(yù)措施。

3 討論

3.1 模式的實施需取得相關(guān)部門的支持和配合

基于DUE的抗菌藥物合理使用督導(dǎo)工作模式的最終目的是提高合理用藥水平，故客觀上應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療質(zhì)量管理工作緊密結(jié)合。本研究由藥學(xué)部門主導(dǎo)開展，但其順利實施得益于醫(yī)院行政部門的支持與協(xié)調(diào)。因此，通過各種方式與相關(guān)醫(yī)療、行政管理部門進行有效溝通，使其意識到其在醫(yī)院質(zhì)量保證中的作用并形成有效的工作組織，是本模式有效運行的必要前提。

3.2 應(yīng)針對DUE的特性及局限性建立適當(dāng)?shù)暮侠碛盟幎綄?dǎo)模式

在利用DUE作為發(fā)現(xiàn)問題的手段時，必須要注意DUE的特性，即規(guī)范性、專屬性、高度的組織化和程序性、連續(xù)性和發(fā)展性[4]，不能簡單地看作合理用藥分析。故必須在整個DUE方案開始前使所有參與人員明確其概念、內(nèi)涵、目的和流程，同時對所有參與人員進行培訓(xùn)，使之掌握具體評價的藥物的相關(guān)知識和評價標(biāo)準(zhǔn)。信息的采集應(yīng)當(dāng)經(jīng)過適當(dāng)?shù)脑O(shè)計，參與評價藥物利用結(jié)果的一線工作人員也應(yīng)當(dāng)經(jīng)過專門的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。此外，DUE工作是針對具體的用藥模式開展的，通過DUE工作的開展，能夠深入地分析和發(fā)現(xiàn)某一類疾病或用藥中存在問題，但因其工作量較大，對所有的藥品進行評價是不現(xiàn)實的，故一般只能選擇重點品種開展DUE。因此，在合理用藥督導(dǎo)工作中，也應(yīng)該輔助以一些傳統(tǒng)的問題發(fā)現(xiàn)手段，如用藥頻度（DDDs）分析、處方點評、病歷抽查等。

3.3 在建立組織和模式運行中須強化協(xié)調(diào)者和干預(yù)執(zhí)行者的地位

在反饋與干預(yù)方面，雖然DUE作為一種完整的質(zhì)量改進方案，本身具有干預(yù)功能，但在實踐中發(fā)現(xiàn)，失去行政支持，DUE將淪為純學(xué)術(shù)行為，其干預(yù)和改進用藥模式的功能將弱化，難以達到確保用藥合理、安全和有效以及提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。故本模式在建立組織和運行中必須強化協(xié)調(diào)者和干預(yù)執(zhí)行者的地位，應(yīng)當(dāng)建立專門的協(xié)調(diào)組織和干預(yù)組織并賦予相當(dāng)?shù)臋?quán)限且完善協(xié)調(diào)和干預(yù)機制。干預(yù)小組必須獲得醫(yī)院行政部門的積極支持，其主要成員應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療質(zhì)量負責(zé)人。為保證干預(yù)的及時性和有效性，干預(yù)小組應(yīng)該具有直接干預(yù)的權(quán)力，學(xué)術(shù)干預(yù)應(yīng)當(dāng)與行政手段相結(jié)合，對評價和干預(yù)的結(jié)果應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)療質(zhì)量控制工作和個人技術(shù)考核檔案，相應(yīng)的獎懲制度必須具有可行性。實踐證實，對具體問題的干預(yù)能夠解決監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的具體問題，宏觀方面的干預(yù)則作為一種長效機制，具有前瞻性，對藥物的不合理使用情況能起到預(yù)警作用。但是，如果不同時實施行政干預(yù)措施，則很難改變臨床中的一些不合理用藥行為，難以發(fā)揮實質(zhì)性作用。

4 結(jié)語

實踐證實，基于DUE建立的抗菌藥物合理使用督導(dǎo)工作模式在實踐單位的運行取得良好的結(jié)果，促進了該單位頭孢吡肟的合理使用。同時，該工作模式作為一種較新的臨床藥學(xué)工作模式，也得到了實踐單位的認同，其評價標(biāo)準(zhǔn)具有權(quán)威的學(xué)術(shù)支持并結(jié)合了實踐單位的實際情況，故既能向醫(yī)護人員和患者提供理論、技術(shù)等學(xué)術(shù)支持，又能將學(xué)術(shù)行為與行政手段良好結(jié)合，有助于臨床用藥模式的不斷改進，更好地促進臨床合理用藥，相比單純“一刀切”的行政干預(yù)手段更能為醫(yī)護人員所接受和支持?？梢灶A(yù)見，隨著我國臨床藥學(xué)事業(yè)的發(fā)展，DUE作為一種臨床藥學(xué)工作模式和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案，將會在醫(yī)院藥事工作中發(fā)揮越來越重要的作用。

[1] 蔣學(xué)華.藥物評價方法概論[M].第1版.成都：四川大學(xué)出版社，2005：332-334.

[2] Woods M.Criteria for use of cefepime in adults.American Society of Hospital Pharmacists[J].Am J Hosp Pharm，1994，51（4）：531.

[3] 袁浩宇，易 紅，胡 明，等.頭孢吡肟DUE標(biāo)準(zhǔn)的建立[J].中國藥房，2010，21（26）：2479.

[4] 賴 琪，胡 明，蒲 劍，等.藥物利用評價與醫(yī)院質(zhì)量保證[J].中國藥師，2001，4（6）：451.

Establishment and Operation of Monitoring Mode for Rational Use of Antibacterial Drugs Based on Drug Use Evaluation

WANG Shu-chang，YUAN Hao-yu，YI Hong，LIN Yong，LI Bin
（No.416 Hospital of China National Nuclear Corporation，Chengdu 610051，China）
HU Ming
（West China School of Pharmacy，Sichuan University，Chengdu 610041，China）
LONG En-wu
（Sichuan Academy of Medical Science/Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China）

OBJECTIVE：To provide reference for the application of drug use evaluation（DUE）to promote clinical pharmacy practice in China and rational use of drugs. METHODS：The monitoring mode for rational use of antibacterial drugs based on DUE was established and implemented in one institution. The evaluation of cefepime use and monitoring for rational use of it were conducted.The effect of the mode was observed. RESULTS：The rationality of cefepime use had been improved in the institution. The index of drug use reasons and key disease course indicators had been improved significantly. The qualification rate of indications and drug indications increased from 78.6％ to 96.9％（P＝0.000），and the qualification rate of antibacterial drugs classification management increased from 60.8％ to 93.0％ （P＝0.000）. The qualification rate of dosing frequency increased from 69.1％ to 95.0％（P＝0.000）. CONCLUSION：As a new clinical pharmacy working mode，this mode plays good effect in the institution and improves the rational use of cefepime.

Drug use evaluation；Antibacterial drugs；Rational use of drugs；Monitoring；Cefepime

R95；R978.1

C

1001-0408（2011）17-1540-03

Δ四川省衛(wèi)生廳科研課題（080146）；成都市藥學(xué)會科研課題（2008001）

＊副主任醫(yī)師。研究方向：醫(yī)院管理。E-mail：wsc4168@163.com

#通訊作者：副教授，碩士研究生導(dǎo)師。研究方向：藥物經(jīng)濟學(xué)、藥物政策、臨床藥學(xué)。電話：028-85501387。E-mail：huming_@163.com

2011-01-20

2011-03-22）