黃惠芬,李小梅,林潔梅

我科2004年1月—2010年5月共有36例氣管切開病人需留置胃管或鼻腸管早期進行鼻飼實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持,以保證機體攝入足夠的營養(yǎng)素,來滿足機體代謝的需要,同時可預防長期禁食引起的消化道并發(fā)癥[1]。但這類病人吞咽反射減弱或消失,咽部組織松弛,置管時不能配合吞咽,導致管道置入不易[2]。按常規(guī)方法插管成功率低,往往要反復多次插管,增加了病人痛苦。我科通過不斷的臨床實踐、摸索,改進了氣管切開病人的插管方法,提高了一次插管成功率,大大減少了插管次數(shù),減輕了病人的痛苦?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2004年1月—2010年5月本科氣管切開術后病人36例,其中男23例,女13例;年齡65歲～85歲,平均年齡71歲;清醒病人11例,昏迷病人25例;原發(fā)疾病中慢性肺源性疾病19例,支氣管哮喘3例,重癥肺炎8例,肺癌 6例。都因呼吸衰竭行氣管切開,留置鼻胃管進行腸內(nèi)營養(yǎng)或胃腸減壓。將36例病人隨機分為對照組和實驗組,每組18例。兩組病人在性別、年齡、意識狀態(tài)方面比較,差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 材料 使用上海貝特醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性使用胃管;鼻腸管使用紐迪希亞出口有限公司生產(chǎn)的復爾凱螺旋鼻腸管。

1.3 方法 對照組18例采用常規(guī)留置胃管法,即氣囊不放氣,病人取平臥位或半坐臥位,選取適當?shù)奈腹芑虮悄c管潤滑后,經(jīng)一側鼻孔插入,昏迷者插至12 cm～16 cm時協(xié)助抬起下頜部貼近胸骨柄,然后將管道送入胃內(nèi)。但常規(guī)法用于氣管切開病人特別是昏迷病人一次插管成功率極低,操作難度大,往往要多次插管,增加了病人的痛苦。實驗組18例改進了插管方法,插管前先吸凈氣管及口腔的痰液,放氣囊后再注氣5 mL～6 mL,病人取去枕仰臥位,常規(guī)測量長度,用醫(yī)用潤寶潤滑后插管。普通胃管可用復爾凱鼻腸管的導絲引導插管,增加硬度。先用握筆的方法持管插入,當插至12 cm～16 cm時右手持胃管或鼻腸管旋轉180°并盡量將管道上提,將管道送入胃內(nèi)。如仍有阻力可順時針方向螺旋式旋轉管道置入。清醒有吞咽功能的病人,插至12 cm～16 cm時可由另一人配合,用10 mL注射器從口腔緩慢注入溫開水,刺激病人做吞咽動作,病人吞咽時送入管道。通過改進插管方法后,提高了一次插管的成功率,大大減少了插管次數(shù),減輕了病人的痛苦和恐懼感。插管過程中注意事項:這類病人一般都是危重病人,插管前要備好急救物品,要有心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測。插管前先吸凈病人口鼻腔及氣道內(nèi)的分泌物,插管過程中如果病人出現(xiàn)惡心、嘔吐,要及時吸出嘔吐物防止阻塞呼吸道。注意觀察病人的反應,如出現(xiàn)煩躁、嗆咳、憋氣、心動過速等不良反應時,應暫停插管,如誤入氣管應立即拔出[3]。意識障礙較嚴重的病人插管過程中如果病人無明顯嗆咳、呼吸困難,但回抽可見較多痰液,監(jiān)測顯示血氧飽和度下降,此時應快速拔出管道,待病人血氧飽和度恢復正常后再重新插入。插管后應確定胃管在胃內(nèi)才能鼻飼,而且每次鼻飼前都要檢查胃管是否在胃內(nèi),鼻飼前后都要用適量溫開水沖洗胃管。鼻飼時采用半坐臥位,鼻飼后至少30 min才能搖低床頭。

2 結果(見表1)

表1 兩組病人一次插管成功率比較 例(%)

3 討論

由于氣管套管占據(jù)咽喉部空間,使咽喉部空間變小狹窄,直接造成插胃管時通過困難;氣管套管直接向后壓迫食管、長期放置使咽喉部組織水腫造成咽與食管的交界處即食管的第一狹窄部更加狹窄[4]。同時氣囊充盈固定后使原擴張部更加膨大,相應地擠壓食管,產(chǎn)生占位效應,造成胃管置入受阻;再加上食管入口處的生理狹窄和病人意識障礙,不能配合吞咽,導致置管困難,甚至失敗[5]。當胃管的弧度過大時容易向前進入口腔或盤曲在咽部對病人造成損傷。采用傳統(tǒng)方法置管時,一般是順著其弧度插入,胃管能順利通過鼻咽部,當胃管繼續(xù)置入至12 cm～16 cm到口咽部時,由于氣管插管或氣管切開病人的氣管導管的插入壓迫了食管,使鼻胃管置入不暢致置管失敗[6]。加之昏迷病人吞咽反射遲鈍或消失,失去配合,造成插管困難。清醒病人插胃管對其心理、生理上都造成較大的創(chuàng)傷,嚴重者甚至會引起氣道痙攣,誘發(fā)哮喘,誤入氣管內(nèi)導致呼吸、心搏驟停[7]。普通胃管硬度不夠,利用復爾凱鼻腸管的導絲引導可以克服氣管套管對食管入口和氣囊對食管的壓迫,減輕了插管時的阻力,避免了鼻胃管在咽后壁卷曲、盤繞,并且使操作者容易把握插入方向,插管力度不易分解,容易到達胃內(nèi)。實驗組采用去枕仰臥位,頭輕度后仰,可保持頭、頸、軀干在同一水平線上。置管前抽空氣管導管氣囊內(nèi)的氣體,再向氣囊內(nèi)注入5 mL～6 mL的氣體,使氣囊內(nèi)壓力軟硬適中,既避免壓傷氣道黏膜又不影響胃管通過,達到阻止胃管誤入氣道的目的[8]。在口咽部旋轉胃管180°,避免胃管盤曲的弧度與口咽部的自然弧度重疊,利用胃管的反彈張力讓胃管前端貼住咽后壁下行入食管。當胃管插入12 cm～16 cm后,將管道上提并旋轉180°插入仍有阻力時,右手沿順時針方向,將胃管螺旋向下插入胃內(nèi),目的是減少對咽部黏膜的摩擦力[9],使胃管的韌性增加,促進胃管的插入。本組36例病人中有2例插管特別困難,病人無法配合,反復多次插管,但管道總是盤在口腔、咽喉部或是誤入氣管,插管耗時長,病人表情痛苦,血氧飽和度下降。護理人員查閱了許多文獻,借鑒他人的經(jīng)驗,并取得主管醫(yī)生的同意,置管前遵醫(yī)囑靜脈推注咪達唑侖0.05 mg/kg～0.07 mg/kg,取得較好效果。咪達唑侖用于插胃管時,病人進入鎮(zhèn)靜淺睡眠狀態(tài),減輕了心血管反應。結果表明,實驗組改進了插管方法,操作簡單方便、安全、有效、快捷,明顯提高了一次插管成功率,有效減少了不良反應的發(fā)生率。

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