劉玉玲,蔡曉燕,潘 蓉

動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析病人的治療保障,是透析病人的生命線,尤其是老年尿毒癥病人,各種臟器功能減退,進行血液透析可能是唯一的選擇。又由于老年人的血管膜性化,變薄、變脆、變硬,可用于建立內(nèi)瘺的血管有限,且建立內(nèi)瘺的成功率較年輕人低[1,2],加之長期穿刺、局部損傷等多種因素?？梢鹧芡返莫M窄甚至閉塞而致其功能不全[3]。所以對老年維持性血液透析病人內(nèi)瘺的保護尤為重要?，F(xiàn)將場效應(yīng)治療儀用于老年血液透析病人動靜脈內(nèi)瘺的護理中,效果如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2006年1月—2009年12月在本院透析室使用內(nèi)瘺透析、年齡在70歲以上的老年病人64例,每例觀察18個月,內(nèi)瘺術(shù)式全部采用橈動脈、頭靜脈端側(cè)吻合,每周透析3次,每次4.5 h。隨機分為3組,實驗組22例,熱敷組21例,浸泡組21例。

1.2 方法

1.2.1 穿刺方法 內(nèi)瘺成形術(shù)8周以上,內(nèi)瘺吻合口及手術(shù)切口愈合良好。根據(jù)血管條件選擇階梯式或定點式穿刺方法。

1.2.2 內(nèi)瘺護理方法 透析結(jié)束后人為壓迫15 min,力度以無內(nèi)外出血或滲血為宜,然后再按紗球并以膠布固定壓迫2 h。囑病人隨時觸摸靜脈動脈化血管有無震顫,若震顫減弱或消失隨時就診。隔夜(約18 h)后以穿刺針眼為橢圓中心,以血管走形為長軸涂抹肝素軟膏約8 cm×6 cm,并以保鮮膜覆蓋。實驗組以場效應(yīng)治療儀調(diào)至中檔加溫(測溫計測得溫度為41℃);熱敷組以溫度為40℃～42℃熱水袋熱敷;浸泡組用40℃～42℃熱水浸泡整個內(nèi)瘺側(cè)前臂。3種方法均為涂抹完肝素軟膏后實施30 min,每日3次,且浸泡組在浸泡完成后再次涂抹肝素軟膏。

1.2.3 監(jiān)測指標 初入組時、18個月實驗結(jié)束時均通過彩色多普勒檢查內(nèi)瘺和透析時監(jiān)測動脈壓在 160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時透析機顯示的實際血流量結(jié)果判定血管并發(fā)癥和內(nèi)瘺功能情況。觀察皮膚護理并發(fā)癥,并根據(jù)燙傷深度分為Ⅰ度、淺Ⅱ度和深Ⅱ度。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用Stata 7.0統(tǒng)計軟件處理計數(shù)資料用χ2檢驗,計量資料用均數(shù)±標準差(±s),兩組間比較采用t檢驗,多組間比較采用單因素方差分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組老年病人年齡、并發(fā)癥、專人陪護方面比較(見表1)

表1 3組病人年齡、陪護及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.2 血管并發(fā)癥 實驗組病人與熱敷組病人的血管并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但均明顯低于浸泡組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

2.3 內(nèi)瘺功能 第18個月時實驗組與熱敷組內(nèi)瘺功能差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但均明顯高于浸泡組(P<0.05),見表 3。其中 65.67%的病人內(nèi)瘺有側(cè)支形成。

2.4 皮膚并發(fā)癥 實驗組皮膚并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于熱敷組和浸泡組(P<0.05),詳見表 4。

表2 3組血管并發(fā)癥發(fā)生率比較 例

表3 3組內(nèi)瘺功能比較 mL/min

表4 3組皮膚并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例次

3 討論

血液透析療法是治療終末期腎病、延長生命重要而有效的手段。動靜脈內(nèi)瘺可以形象地比喻為長期血液透析病人的生命線。良好、理想的血管通路是終末期腎衰竭病人成功血液透析治療的重要保障。老年人生理機能退變,心血管疾病、糖尿病病理性因素使血管脆性大、彈性差,因此可用于建立內(nèi)瘺的血管有限。長期的血管穿刺、局部血管損傷常引起血管通路狹窄而致其功能不全。早期護理干預(yù)對于延長血管路通壽命非常重要。

3.1 老年動靜脈內(nèi)瘺的特點 由于老年人生理機能的衰退及病理性因素的影響,內(nèi)瘺較普通病人不易保護[1]。經(jīng)彩色多普勒檢查發(fā)現(xiàn),本組65.67%的病人內(nèi)瘺有側(cè)支形成。由于每周的6次穿刺,造成血管內(nèi)膜損傷,再加上透析后的壓迫止血,使得損傷的血管內(nèi)膜在一定時間內(nèi)缺血或產(chǎn)生渦流,反復發(fā)生使得內(nèi)膜增生變厚,管腔逐漸變窄[4]。同時側(cè)支循環(huán)增強但又都達不到透析的血流量,這就加重了長期使用后的內(nèi)瘺功能不全。

3.2 穿刺方法的選擇 動靜脈內(nèi)瘺常用的3種穿刺方法繩梯法、扣眼法和區(qū)域法中[5],繩梯法長期穿刺無血管瘤形成之虞。但要求穿刺點距內(nèi)瘺吻合口5 cm以上,同時每次呈繩梯狀距離上一次穿刺點1 cm以上變更穿刺位置。有文獻報道,扣眼穿刺方法對病人的內(nèi)瘺功能影響小,血管瘤及血管狹窄形成較少。但老年人皮膚松弛、皮下脂肪較少,扣眼穿刺方法很難達到理想效果,又由于血管老化、血管壁彈性及血管收縮功能差,反復穿刺后滲血現(xiàn)象嚴重,容易造成慢性失血。因此,采取積極有效的護理方法保護老年維持性血管透析病人血管通路具有重要意義。

3.3 動靜脈內(nèi)瘺的護理 本次研究結(jié)果顯示,浸泡組內(nèi)瘺功能明顯低于實驗組和熱敷組,但血管并發(fā)癥又高于實驗組和熱敷組。這可能與浸泡時老年人的體位一般都要采取坐姿,堅持的時間較短,另外浸泡用具都是開放性的,散熱快,保溫性能差,因此影響療效。一般浸泡組與熱敷組,每次用測溫計調(diào)試水溫的僅占28%和16%,溫度差別大。不定期抽查住院病人浸泡時的水溫可以相差8℃以上(42℃～50℃)。這兩種燙傷屬于低溫燙傷,是長時間接觸高于體溫的低熱物體所引起的燙傷。從表面看它的燙傷面積不大,皮膚表面也沒開水燙傷或明火燒傷那么嚴重,但創(chuàng)面往往比較深,嚴重者甚至會造成深部組織壞死,一旦皮膚破潰,若不及時治療,極易引起感染。在眾多熱水袋燙傷病例中,老年人占的比例特別大,原因是老年人多有動脈硬化,四肢末梢神經(jīng)感覺減退,對熱和痛的感覺很遲鈍,更易造成皮膚燙傷[6]。且由于老年人的皮膚修復能力差,燙傷后皮膚愈合慢,甚至發(fā)生感染,影響到內(nèi)瘺的穿刺。而經(jīng)過18個月的觀察,場效應(yīng)治療儀與熱敷法都可以減少內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生,保護內(nèi)瘺功能。尤其是場效應(yīng)治療儀熱療法,本身是一般老年家庭必備的關(guān)節(jié)受寒疼痛的小型治療儀,它能夠恒溫、定時、安全、有效地保護內(nèi)瘺,普遍得到透析病人尤其老年病人的歡迎。

[1]汪敏利,袁靜.老年血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的護理[J].家庭護士,2008,6(4B):984-985.

[2]張麗,林瓊真,楊萍.透析動靜脈內(nèi)瘺吻合失敗及成熟不良原因分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2005,8(6):472.

[3]Yan Y,Sun T,Chen QK,et al.Clinical study on arteriovenous fistula in hemodialysis patients[J].Chinese Journal of Blood Purification,2004,3(12):675-676.

[4]Ball LK.Improving arteriovenous fistula cannlation skills[J].Nephrology Nursing Journal,2005,32(6):611-617.

[5]林惠風.實用血液凈化護理[M].上海:上海科學技術(shù)出版社,2005:104-106.

[6]陳阿鑫.老年人為何冷天易燙傷[J].藥物與人,2010,2:19.