王志海

(廣東省湛江市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 湛江 524037)

我科自2009年9月至2010年10月，采用德國Merckle FmbH藥廠的雙氯芬酸鈉/鹽酸利多卡因(奧爾芬)治療中重度偏頭痛28例，取得良好療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下:

1 對象與方法

1.1 研究對象:選擇我科2009年9月至2010年10月門診收治的53例中重度偏頭痛患者。診斷符合2004年國際頭痛協(xié)會頭痛分類委員會制定的偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，并具備以下條件:①接受神經(jīng)科體查及精神評估;②頭顱CT或MRI未見異常;③均為偏頭痛發(fā)作期且程度達(dá)中重度(VAS評分7－10分);④無高血壓病、糖尿病、消化道潰瘍、哮喘及其他神經(jīng)科疾病。將53例中重度偏頭痛患者隨機(jī)分為兩組:雙氯芬酸鈉/鹽酸利多卡因(奧爾芬)治療組28例，其中男10例，女18例;阿司匹林治療組25例，其中男9例，女16例。兩組在年齡、病程、本次發(fā)病時(shí)間及疼痛評分等基線比較均無顯著性差異，具有可比性(見表1)。

1.2 治療方法:雙氯芬酸鈉/鹽酸利多卡因(奧爾芬)治療組予雙氯芬酸鈉/鹽酸利多卡因75mg臀部后上方深部肌肉一次注射，阿司匹林治療組予阿司匹林0.9g一次口服。

1.3 療效判定:治療前及治療后 30min、60min、120min分別予VAS疼痛評分。VAS疼痛評分:使用一條長10cm的游動標(biāo)尺，一面平均標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，“0”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，將有刻度的一面背向病人，讓病人在標(biāo)尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)師根據(jù)病人標(biāo)出的位置為其評出分?jǐn)?shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人的基線資料的比較:兩組在年齡、發(fā)病時(shí)間、病程及疼痛評分以比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說明兩組病人有可比性。見表1。

表1 兩組病人的基線資料的比較(±s)

表1 兩組病人的基線資料的比較(±s)

組別 例數(shù) 年齡 發(fā)病時(shí)間(h) 病程(M) 治療前VAS 評分雙氯芬酸鈉/鹽酸利多卡因組28 37.0 ±10.1 43.1 ±18.4 5.8 ±2.2 8.1 ±1.0阿司匹林組25 35.6 ±10.8 40.3 ±14.2 6.3 ±2.0 7.9 ±0.9

2.2 兩組病人治療前及治療后的VAS疼痛評分比較:雙氯芬酸鈉/鹽酸利多卡因治療組患者治療后30min、60min、120min的VAS疼痛評分均比阿司匹林治療組降低明顯(P＜0.01)。兩組患者治療后30min、60min、120min的VAS疼痛評分均比治療前降低(P＜0.01)。見表2。

表2 兩組病人治療前及治療后的VAS疼痛評分比較(±s)

表2 兩組病人治療前及治療后的VAS疼痛評分比較(±s)

兩組比較，＊＊ P＜0.01;治療后與治療前比較，△△P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前VAS評分 治療后VAS評分30min 60min 120min雙氯芬酸鈉/鹽酸利多卡因組 28 8.1±1.0 3.5±10△△ 2.0±0.9△△ 1.1±0.6△△阿司匹林組 25 7.9 ±0.9 6.3 ±0.9＊＊△△ 4.7 ±0.7＊＊△△ 3.5 ±1.0＊＊△△

2.3 不良反應(yīng):兩組治療期間未見有嚴(yán)重不良反應(yīng)，如哮喘、過敏、消化道出血等。阿司匹林組有4例出現(xiàn)上腹部悶痛飽脹感，予制酸保護(hù)胃粘膜處理后癥狀消失。

3 討論

偏頭痛的發(fā)病機(jī)制至今有多種學(xué)說:如血管源學(xué)說、三叉神經(jīng)血管學(xué)說、神經(jīng)源學(xué)說、生化因素、遺傳因素等，其中三叉神經(jīng)－血管源學(xué)說目前備受人們關(guān)注。該學(xué)說認(rèn)為偏頭痛患者三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)有缺陷，分布于硬膜血管的三叉神經(jīng)在受到理化刺激后，釋放血管活性物質(zhì)，如P物質(zhì)、神經(jīng)肽如降鈣素基因相關(guān)肽等，產(chǎn)生神經(jīng)源性炎癥，使血漿發(fā)生炎性滲出，肥大細(xì)胞脫顆粒，釋放疼痛介質(zhì)組胺，而產(chǎn)生偏頭痛。而在巖淺大神經(jīng)切斷，硬腦膜中動脈結(jié)扎治療偏頭痛術(shù)中，發(fā)現(xiàn)上述結(jié)構(gòu)與顱底嚴(yán)重粘連，表明硬腦膜存在無菌性炎癥［2］。國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)偏頭痛發(fā)作期的患者血清中超敏CRP明顯高于對照組，進(jìn)一步說明了偏頭痛的發(fā)病機(jī)制中存在炎性和免疫調(diào)節(jié)障礙［3］。這些理論和實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)為我們尋找治療偏頭藥物提供依據(jù)。

急性發(fā)作時(shí)緩解疼痛是偏頭痛治療藥物的基本要求。大劑量阿司匹林在治療偏頭痛方面的療效已得到證明［4］，所以在對照組中我們使用了較大劑量的阿司匹林(0.9g/次)。但當(dāng)阿司匹林血濃度超過200mg/ml時(shí)即可出現(xiàn)不良反應(yīng)，尤以胃腸道癥狀常見。在我們的實(shí)驗(yàn)中阿司匹林組亦出現(xiàn)4例胃腸道反應(yīng)。如果使用阿司匹林腸溶制劑，可能會減少這種副作用，但起效時(shí)間將會推遲。

雙氯芬酸鈉/鹽酸利多卡因(奧爾芬)是復(fù)合制劑。雙氯芬酸具有中樞和外周雙重作用，不僅可逆性抑制環(huán)氧化酶活性，還能在受體水平直接拮抗PGS作用，抑制滲出，減輕炎癥遞質(zhì)致炎、致痛的增敏作用，從而迅速緩解疼痛。另外，雙氯芬酸選擇性作用于環(huán)氧化酶異構(gòu)體CO X2，使CO X1/CO X2比值最低，具有良好的安全性和耐受性。利多卡因治療偏頭痛的作用機(jī)制可能是:①利多卡因有血管收縮作用，這種作用可能與5－HT有關(guān)［5］，使偏頭痛發(fā)作時(shí)腦血管的持續(xù)擴(kuò)張恢復(fù)正常，伴隨癥狀隨之消失;②利多卡因有阻斷鈉通道作用，抑制中樞神經(jīng)動作電位的產(chǎn)生及阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，從而達(dá)到中樞抑制起作用;③利多卡因的鎮(zhèn)靜催眠作用可降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少有害物質(zhì)產(chǎn)生或釋放增加［6］;④可降低cell firing和三叉神經(jīng)誘發(fā)電位的大小［7］。肌注75mg雙氯芬酸鈉后迅速被吸收，20min內(nèi)可達(dá)2.0mg/mL的血漿峰值濃度。在我們的臨床觀察中，30min后雙氯芬酸鈉/鹽酸利多卡因治療組的VAS評分已有很大改善，明顯優(yōu)于阿司匹林組，起到迅速止痛的作用。而其后的60min、120min VAS評分也明顯優(yōu)于阿司匹林。

舒馬曲坦是近年在偏頭痛治療中使用較多的藥物，但有研究表明口服雙氯芬酸緩解偏頭痛較舒馬曲坦快，口服雙氯芬酸用藥1h后，疼痛明顯減輕，而舒馬曲坦則在1.5h后起效［8］。雙氯芬酸鈉/鹽酸利多卡因與triptan類藥物的療效對比我們將在后續(xù)研究中觀察。

總之，通過本臨床觀察，我們認(rèn)為雙氯芬酸鈉/鹽酸利多卡因針劑對中重度偏頭痛有迅速有效的止痛作用。但因觀察樣本量較少，其副作用及反復(fù)使用后的止痛效果是否減退等應(yīng)進(jìn)一步觀察。

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