陳永年，羅光輝，冉 墨

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬新會(huì)醫(yī)院普通外科，廣東 江門 529100)

我院普外科自2008年1月至2009年12月對(duì)128例甲狀腺患者分成三組，分別行傳統(tǒng)手術(shù)、經(jīng)乳暈入路腔鏡手術(shù)和腔鏡頸前小切口手術(shù)，比較三組的治療效果。結(jié)果采用腔鏡輔助超聲刀頸前小切口無(wú)氣室技術(shù)，手術(shù)治療甲狀腺疾病患者40例，取得較好的治療效果，達(dá)到較佳的頸部美容效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組128例，其中女95例，男33例;年齡15－78歲，平均41歲。術(shù)前均經(jīng)過(guò)雙側(cè)甲狀腺B超檢查，其中單側(cè)單發(fā)腫塊結(jié)節(jié)63例，雙側(cè)單發(fā)腫塊結(jié)節(jié)37例，單側(cè)多發(fā)腫塊結(jié)節(jié)22例。其中甲狀腺腺瘤29例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫91例，甲狀腺腺癌8例，均有病理確診。術(shù)式選擇:全組只選擇甲狀腺占位性病變病例，對(duì)功能性病變不作選擇，單個(gè)病灶不大于5cm，術(shù)前未見頸淋巴結(jié)可疑癌變轉(zhuǎn)移灶。臨床原因，我們要考慮患者意愿，不能完全隨機(jī)安排術(shù)式。傳統(tǒng)手術(shù)49例、經(jīng)乳暈入路腔鏡手術(shù)39例，腔鏡輔助頸前小切口手術(shù)40例。

1.2 手術(shù)方式:全麻下氣管插管，平臥，肩置墊，頭稍后仰。胸骨切跡上1.5cm沿皮紋方向橫向弧形切口長(zhǎng)2－3 cm。在頸闊肌與頸深筋膜問游離皮瓣，切開白線，鈍性分離甲狀腺與頸前肌之間隙，拉開肌肉，置人內(nèi)鏡建立鏡下手術(shù)野。用超聲刀處理血管、甲狀腺組織等，進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)，注意用超聲刀的無(wú)功能面向重要組織器官，處理中、上極時(shí)，要用腔鏡輔助進(jìn)行，要注意喉返神經(jīng)的位置，避免損傷。切除標(biāo)本術(shù)中均送快速冰凍切片。創(chuàng)面內(nèi)常規(guī)放置引流物。

2 結(jié)果

128例手術(shù)均取得成功。其中，傳統(tǒng)手術(shù)組49例、經(jīng)乳暈入路腔鏡手術(shù)組39例，腔鏡輔助頸前小切口手術(shù)組40例。其中單側(cè)甲狀腺次全或近全切除術(shù)63例，雙側(cè)甲狀腺次全或近全切除術(shù)37例;行患側(cè)腺葉切除+峽部切除+健側(cè)腺葉次全切除術(shù)8例。術(shù)后病理:甲狀腺腺瘤69例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或伴出血囊性變51例，甲狀腺腺癌8例。手術(shù)平均時(shí)間分別為，76 min(50 －100min)、135 min(80 －150min)、65 min(45－90min);術(shù)中平均出血量分別為38.5±15.5mL、32.5 ±13.5mL、20 ±10.0 mL;術(shù)后合共引流量分別為:76 ±12.5 mL，93 ±21.6 mL，34 ±11.8 mL;術(shù)后聲嘶嗆咳例數(shù)為:0，1，0。全組未出現(xiàn)手足麻木或抽搐病例。腔鏡輔助下小切口甲狀腺手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量少，術(shù)后的引流量較小，病人對(duì)頸部切口較為滿意，本組未出現(xiàn)不良并發(fā)癥。頸部切口較小。具有創(chuàng)傷小、易操作，且具有一定的美容效果。

表1 腔鏡下小切口甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)的比較

表2 腔鏡下小切口甲狀腺手術(shù)與經(jīng)乳暈入路全腔鏡手術(shù)的比較

3 討論

3.1 病例的選擇:我們采用以下的適應(yīng)證有:①甲狀腺良性腫瘤(單側(cè)或雙側(cè)均可)、囊腫和結(jié)節(jié)增生，瘤體直徑小于或等于5cm，如囊性腫塊超過(guò)5cm的術(shù)中可先行穿刺抽液，減少腫塊的體積，再行切除。②甲狀腺功能亢進(jìn)，腺體大小Ⅱ度腫大以下。③甲狀腺乳頭狀癌，瘤體直徑小于1cm，腺體包膜未侵犯，中央?yún)^(qū)無(wú)淋巴結(jié)腫大。對(duì)雙側(cè)均多發(fā)結(jié)節(jié)者及甲狀腺癌暫不作為選擇之列［1］。

3.2 建立操作空間和鏡下操作:全組均選擇全身麻醉，避免病人不配合引起的干擾。病人頭部稍后仰，不用過(guò)伸，調(diào)整拉鉤較好地顯露術(shù)野。超聲刀具有切割、凝固、止血等功能。超聲刀的原理是通過(guò)刀鋒以55000 Hz頻率的振動(dòng)，產(chǎn)生約80℃的溫度，使周圍組織蛋白變性，達(dá)到切割、凝固的效果，術(shù)中注意使用好超聲刀的凝固和切割，能量輸出越高、組織張力越大、刀頭越銳利則切割越快，凝固止血效果越差，反之則切割越慢，凝固效果越好。

3.3 超聲刀的合理應(yīng)用:超聲刀具有切割、凝固、止血等功能，在甲狀腺手術(shù)中發(fā)揮了良好的作用，超聲刀手術(shù)切除腺體時(shí)斷面止血效果好。對(duì)于較小的血管我們應(yīng)用超聲刀可直接切斷，一般不出血，間有出血情況時(shí)，再凝一下就能止血。處理較大的血管時(shí)，如上、下極動(dòng)靜脈和中靜脈等，采用先分離出血管，然后將遠(yuǎn)近端凝固，最后在中間斷離的方式處理。應(yīng)注意使用超聲刀時(shí)如果太靠近神經(jīng)、甲狀旁腺，可能會(huì)因熱量使其損傷。MAEDA等［2］報(bào)道，內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)后短暫喉返神經(jīng)麻痹的發(fā)生率為2.2% －3.4%。在喉返神經(jīng)、甲狀旁腺附近使用超聲刀時(shí)，且注意使用超聲刀的時(shí)間和距離。操作超聲刀需謹(jǐn)慎且熟練，操作不當(dāng)，容易造成醫(yī)療事故。我們對(duì)49例患者行腹腔鏡輔助下頸前小切口甲狀腺手術(shù)，均無(wú)喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)及甲狀旁腺損傷。

3.4 效果評(píng)價(jià):美容和微創(chuàng)是外科醫(yī)師的一貫追求。傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)頸部切口6－8 cm，甚至更長(zhǎng)。術(shù)后切口兩邊皮膚皺折、高低不平及瘢痕形成，切口周邊皮膚感覺麻木、刺痛和感覺異常，切口下組織粘連，患者吞咽時(shí)有牽拉感。與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)相比內(nèi)鏡下小切口甲狀腺手術(shù)以下優(yōu)點(diǎn):①切口小2－3cm，微創(chuàng)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)較快住院時(shí)間短。②頸部手術(shù)瘢痕小，位置低，美容效果明顯。(3)腔鏡的放大作用下，術(shù)野更為清晰，出血少，減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。手術(shù)安全性也能提高。本組病例，筆者均采用以下方法:將刀片與皮膚垂直方向切開皮膚，使切口兩邊的皮膚真皮層斷面均勻。閉合切口時(shí)，頸闊肌縫合整齊，避免縫合組織太多形成硬塊感。皮膚縫合時(shí)采用絲線在皮下真皮層連續(xù)縫合，兩端線頭均在切口兩端外約0.5 cm處穿出皮膚后無(wú)張力打結(jié)，確保皮膚對(duì)合整齊，無(wú)明顯皺折。待切口愈合后，將皮下絲線抽出，減少因皮下異物刺激而可能增加皮下組織粘連的機(jī)會(huì)，且切口上下無(wú)針眼及絲線壓跡。本組病例采用以上方法均取得較理想的美容效果。

3.5 與經(jīng)乳暈入路腔鏡腔鏡下甲狀腺手術(shù)相比較，內(nèi)鏡下小切口甲狀腺手術(shù)美容效果較為遜色［3］。但內(nèi)鏡下小切口甲狀腺手術(shù)仍具有以下的優(yōu)勢(shì):①無(wú)氣室，避免了二氧化碳所引起的高碳酸血癥、呼吸性酸中毒、室上性心動(dòng)過(guò)速、靜脈空氣栓塞、皮下氣腫及縱隔氣腫、頸靜脈回流障礙所致的顱內(nèi)水腫和顱內(nèi)壓升高等并發(fā)癥的發(fā)生［4］。②無(wú)需在胸前皮下建立手術(shù)操作腔隙，因而創(chuàng)傷更小。③切口離甲狀腺更近，手術(shù)難度低。④且手術(shù)操作與傳統(tǒng)手術(shù)相同，減少了腫瘤切除遺漏的機(jī)會(huì)。⑤術(shù)中出血，冰凍切片報(bào)告為惡性腫瘤，需行頸淋巴清掃等情況，延長(zhǎng)手術(shù)切口就可完成。內(nèi)鏡下小切口甲狀腺手術(shù)具有切口小、相對(duì)美觀、操作相對(duì)方便、安全、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。

［1］胡友主，王存川.腔鏡甲狀腺手術(shù)的幾點(diǎn)體會(huì)與思考［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2003，7(5):430－433

［2］Maeda S，Shimizu K，Minami S，et al.Video － assisted neck surgery for thyroid and parathyroid disease［J］.Biomed Pharmaeothe，2002，56(s1):92 －95.

［3］高力，胡瑩，邵雁，等.改進(jìn)的Miccoli術(shù)式治療甲狀腺良性疾病(附 530例報(bào)告)［J］.外科理論與實(shí)踐，2004，9(6):470－475.

［4］譚宗池，張興，李鋒.腔鏡下甲狀腺腺瘤切除術(shù)的麻醉［J］.右江醫(yī)學(xué)，2006，34:48 －50.