何昌茂

(廣東省深圳市寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院急診內(nèi)科，廣東 深圳 518104)

昏迷為急診內(nèi)科常見的危重病癥，涉及多病種、多專業(yè)、多學(xué)科，約占急診患者的20%左右［1］。為探討昏迷病人的病因構(gòu)成和早期診斷處理方法，對(duì)我院急診內(nèi)科接診并實(shí)施搶救的536例昏迷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:分析我院急診內(nèi)科2008年1月至2010年6月接診并實(shí)施搶救的536例昏迷患者的臨床資料。根據(jù)Glasgow評(píng)分量表［2］，評(píng)分在3－8分確診為昏迷患者，其中男316例，女220例，年齡16－83歲，平均年齡(53.3±12.5)歲。從接到電話至到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)間為5 －25min，平均(12.3 ±2.5)min，現(xiàn)場(chǎng)救治時(shí)間15－30min，途中時(shí)間為5－20min。536例患者臨床資料見表1。

表1 536例昏迷患者臨床資料

1.2 搶救措施:所有昏迷患者接診后立即采取以下?lián)尵却胧┖?jiǎn)稱ABCD措施，阻止病情惡化:①(Airway)保持呼吸道通暢，清除口腔和鼻腔異物，患者頭偏向一側(cè)。痰多患者給予吸痰，常規(guī)吸氧，有呼吸暫停的患者給予氣管插管等處理，必要時(shí)氣管切開。②(Breath)即進(jìn)行輔助呼吸，必要時(shí)進(jìn)行人工呼吸，監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等指標(biāo)，糖尿病患者應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖。③(Circulation)建立靜脈循環(huán)通道，并針對(duì)病因進(jìn)行治療，如酒精中毒給予納洛酮治療，有機(jī)磷中毒給予阿托品、解磷定治療，糖尿病昏迷患者給予小劑量胰島素并糾正脫水治療等。④(Durg)藥物，對(duì)癥治療:輸液，抗休克，抗心律失常，脫水等。患者各項(xiàng)生理指標(biāo)基本穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入相關(guān)科室治療。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)Glasgow評(píng)分量表［2］，醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后對(duì)患者進(jìn)行首次評(píng)分，送達(dá)醫(yī)院急診科后再次評(píng)分，比較兩次評(píng)分結(jié)果，如評(píng)分升高表示好轉(zhuǎn)，評(píng)分降低表示惡化。

2 結(jié)果

經(jīng)搶救536例患者病情好轉(zhuǎn)104例，穩(wěn)定362例，惡化48例，死亡22例，死亡率4.1%。536例患者搶救后情況見表2。

表2 536例患者搶救后情況 n(%)

3 討論

昏迷是各種原因?qū)е赂呒?jí)神經(jīng)中樞結(jié)構(gòu)與功能(意識(shí)、感覺和運(yùn)動(dòng))受損所引起的嚴(yán)重的意識(shí)障礙，是高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)的嫉妒抑制狀態(tài)。由于昏迷患者本身不能陳訴病史，給診斷和搶救增加了困難，然而對(duì)于昏迷病癥的患者往往時(shí)間成為救治的關(guān)鍵因素，如何在第一時(shí)間作出準(zhǔn)確的診斷并采取相應(yīng)的搶救措施，對(duì)于進(jìn)一步診治和護(hù)理十分重要。

3.1 昏迷的病因分析:腦卒中、心血管疾病、糖尿病是引起昏迷的常見疾?。?］，同時(shí)急性中毒引起的昏迷也不容忽視。通過對(duì)我院急診內(nèi)科接診并實(shí)施搶救的536例昏迷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，536例昏迷患者中，各類中毒156例(29.1%)，腦卒中138例(25.7%)，代謝性疾病 104 例(19.4%)，心血管事件96 例(17.9%)，其他42 例(7.8%)。

3.1.1 急性中毒:急性昏迷的患者大多有明確的中毒史或較為典型的臨床表現(xiàn)，中毒史可以詢問相關(guān)人群得知，而一些典型的臨床表現(xiàn)不難鑒別。如乙醇中毒可聞到較大的酒精味道，患者以青壯年為主，本組人群中乙醇中毒患者平均年齡在(43.8±7.5)歲，部分乙醇中毒患者往往服用了地西泮、海洛因或其他藥物，要注意追問病史和查找毒物證據(jù)，診斷明確后及時(shí)處理;有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者可見針尖樣瞳孔，肌顫、口吐白沫、大汗淋漓、可嗅到大蒜味。

3.1.2 腦血管意外:腦血管意外是目前繼腫瘤、心血管疾病后的第三大殺手［4］。通常腦血管意外患者有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、高血脂、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，以老年患者居多，本組昏迷患者中腦血管意外患者平均年齡(60.7±17.5)歲。一般晨起6:00－7:00為腦血管事件發(fā)病高峰［5］，發(fā)病后患者可出現(xiàn)瞳孔反射改變和血壓改變，通過神經(jīng)系統(tǒng)檢查及輔助CT、MRI檢查等可以診斷。

3.1.3 心血管疾病:心血管事件也可引起患者昏迷，本組病例中心血管事件96例，占17.9%，發(fā)病患者往往有心血管疾病病史，發(fā)病突然，病情較重，死亡率較高，本組病例中患者心血管患者搶救后死亡率列第一位，為13.5%，因此對(duì)與心血管病史的患者應(yīng)提高警惕。發(fā)生昏迷的心血管病患者往往是心肌梗死引起伴有心律失常、休克或急性心力衰竭，應(yīng)盡快恢復(fù)患者的呼吸循環(huán)功能，有助于降低死亡率。

3.1.4 代謝性疾病:代謝性疾病患者昏迷多是糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲昏迷或治療不當(dāng)引起低血糖所致，患者有糖尿病病史，但三種疾病鑒別發(fā)病機(jī)制、救治方法不同，因此應(yīng)仔細(xì)鑒別，血糖、尿糖、酮體檢查有助于鑒別診斷。

3.2 昏迷的搶救原則及主要措施:首先應(yīng)明確，不論何種病因引起的昏迷，常提示后果嚴(yán)重，醫(yī)護(hù)人員必須重視?；杳砸馕吨颊吣X功能開始出現(xiàn)衰竭，如不及時(shí)處理，將危及患者生命安全。腦內(nèi)能量?jī)?chǔ)備很少，所儲(chǔ)備的ATP和糖原(約1.5g)在10min內(nèi)即完全耗竭，使腦功能喪失［6］。腦血流中斷5－10s就發(fā)生暈厥，繼而抽搐。血流中斷3－5min，腦細(xì)胞發(fā)生不可逆性死亡［7］，因此對(duì)于昏迷患者來說時(shí)間是第一位的，早期糾正危及生命的不穩(wěn)定生命體征，防止在原有損害的基礎(chǔ)上附加全身或腦缺血缺氧、顱內(nèi)壓增高、血壓過高或過低、呼吸道阻塞等繼發(fā)性打擊因素［8］，繼續(xù)使腦和其他器官遭受損害而危及生命，這樣往往可使病人轉(zhuǎn)危為安。盡可能縮短無(wú)治療期是治療成功或者說是挽救生命的關(guān)鍵所在［9］。本組病例從接到電話到到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)間為 5－25min，平均(12.3±2.5)min，現(xiàn)場(chǎng)救治時(shí)間15－30min，途中時(shí)間為5－20min。盡可能的減少途中時(shí)間，及時(shí)搶救可有效的提高患者的生存率和病后康復(fù)情況。

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