代桂芝，沈 薔，曹桂麗

(北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100010)

糖尿病是患病率最高的慢性病之一，已成為公共衛(wèi)生服務(wù)體系的沉重負(fù)擔(dān)。目前，全球糖尿病發(fā)病率和死亡率仍在增高[1]。肥胖、不運(yùn)動(dòng)或少運(yùn)動(dòng)、不合理膳食等不良生活方式也是造成糖尿病的重要原因之一。單純性藥物治療、無(wú)量化的運(yùn)動(dòng)干預(yù)、飲食控制都不能取得滿意效果。觀察2010年1～12月在北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)內(nèi)選取診斷明確的2型糖尿病患者143例，采用知己能量監(jiān)測(cè)儀及其系統(tǒng)軟件即生活方式疾病防治系統(tǒng)軟件進(jìn)行為期3個(gè)月的運(yùn)動(dòng)、飲食強(qiáng)化管理，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)且在北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)登記的已確診2型糖尿病患者143例為觀察對(duì)象，年齡43～79歲，平均(63.07±7.68)歲，其中≥60歲96例，占67.13%；男性64例，占44.76%，女性79例，占55.24%。入組血糖標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖≤14 mmol/L，餐后血糖≤17 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)空腹血糖超過(guò)14 mmol/L者。(2)伴嚴(yán)重眼底病變。(3)合并嚴(yán)重的心腦腎疾病者。(4)運(yùn)動(dòng)功能障礙。(5)有認(rèn)知功能障礙者。

1.2 方法

1.2.1 準(zhǔn)備階段

1.2.1.1 護(hù)理人員培訓(xùn) 參加管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的護(hù)理人員經(jīng)過(guò)國(guó)家醫(yī)學(xué)教育發(fā)展中心的集中理論和操作培訓(xùn)，再經(jīng)過(guò)耀華康業(yè)科技發(fā)展有限公司專業(yè)技術(shù)人員對(duì)社區(qū)護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)知己能量監(jiān)測(cè)儀及其系統(tǒng)軟件的設(shè)計(jì)原理和使用的培訓(xùn)指導(dǎo)。經(jīng)考核合格后參加此項(xiàng)工作。

1.2.1.2 選擇觀察對(duì)象 嚴(yán)格按照上述入組和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇管理對(duì)象，保證患者的安全和管理質(zhì)量。

1.2.1.3 管理材料 (1)北京耀華康業(yè)公司設(shè)計(jì)生產(chǎn)的UX-02型知己能量監(jiān)測(cè)儀[產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)：YZB/京0194-2004，注冊(cè)證號(hào)：京藥監(jiān)械(準(zhǔn))2006第2210661號(hào)，專利號(hào)：200520018345]：該儀器根據(jù)人體運(yùn)動(dòng)學(xué)原理，使用加速度傳感器，通過(guò)運(yùn)動(dòng)傳感，經(jīng)過(guò)微型處理器分析、計(jì)算、處理，來(lái)監(jiān)測(cè)人體運(yùn)動(dòng)時(shí)所消耗的能量，并將其以熱量千卡的數(shù)字形式直觀地顯示在液晶顯示屏上，為使用者及時(shí)了解運(yùn)動(dòng)量提供科學(xué)的依據(jù)。其外形類似以往使用的BP機(jī)，方便佩戴。具有監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)消耗量、定時(shí)提醒患者運(yùn)動(dòng)是否達(dá)標(biāo)、詳細(xì)記錄、存儲(chǔ)患者每天運(yùn)動(dòng)時(shí)間、強(qiáng)度等運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)和傳輸功能，通過(guò)“生活方式疾病綜合防治系統(tǒng)軟件”進(jìn)行分析，以曲線圖形和數(shù)字的形式直觀表達(dá)出來(lái)，分析判斷運(yùn)動(dòng)是否有效、飲食能量是否平衡。(2)ZJ2006生活方式疾病綜合防治系統(tǒng)軟件：該軟件通過(guò)與能量監(jiān)測(cè)儀的配合使用，對(duì)患者的主要危險(xiǎn)因素(如不健康的飲食、缺乏體力活動(dòng)等)進(jìn)行收集、分析并形成個(gè)性化的干預(yù)方案，以直觀的圖示和數(shù)據(jù)幫助護(hù)理人員解決行為干預(yù)指導(dǎo)中困擾雙方不能互動(dòng)、量化的難題。(3)“知己健康管理”服務(wù)規(guī)范：知己健康管理模式被納入衛(wèi)生部辦公廳頒發(fā)的《全國(guó)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)工作規(guī)范》及衛(wèi)生部疾病控制司頒發(fā)的《慢性非傳染性疾病預(yù)防醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》中，成為操作和服務(wù)規(guī)范。(4)其他：計(jì)算機(jī)、打印機(jī)、體重秤、皮尺、快速血糖儀、食物稱、食物模具或圖片。

1.2.1.4 首次門(mén)診管理(第1次隨訪) (1)組織患者體檢：強(qiáng)化管理前，對(duì)患者進(jìn)行包括身高、體重、血壓、腰圍、血壓等物理檢查以及抽血檢查空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目。(2)發(fā)放知己能量監(jiān)測(cè)儀：為每位管理對(duì)象發(fā)放1個(gè)知己能量監(jiān)測(cè)儀，指導(dǎo)將其佩戴在腰間。(3)發(fā)放膳食日記本：發(fā)放并導(dǎo)患者每周記錄兩天膳食日記，一天為工作日(平時(shí)日)，一天為休息日(節(jié)假日)，記錄早餐、中餐、晚餐和加餐的食物種類、數(shù)量，為分析、判斷能量是否平衡、三餐比例是否合理等提供信息。(4)危險(xiǎn)因素評(píng)估，建立電子檔案：采集現(xiàn)病史、家族史、膳食結(jié)構(gòu)、社會(huì)心理因素、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，測(cè)量身高、體重、腰圍、腰臀比、體重指數(shù)、血壓以及血糖、血脂生化指標(biāo)等信息，建立電子檔案。同時(shí)發(fā)放健康教育計(jì)劃書(shū)，使患者了解健康教育課程安排。(5)囑咐患者保持原有的飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，便于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。

1.2.2 實(shí)施階段 對(duì)143例糖尿病患者進(jìn)行知己健康強(qiáng)化管理，強(qiáng)化期3個(gè)月，共復(fù)診隨訪8次，評(píng)價(jià)2次，隨訪第1個(gè)月每周1次，第2、3個(gè)月每?jī)芍?次；3個(gè)月后視病情的分級(jí)進(jìn)行隨訪。隨訪時(shí)采取一對(duì)一指導(dǎo)方式，實(shí)行量化管理。

1.2.2.1 健康教育 在第1、3、6、8次隨訪時(shí)，護(hù)理人員對(duì)管理對(duì)象進(jìn)行4次一對(duì)一的健康指導(dǎo)，每次約1 h。主要講解健康與生活方式疾病的關(guān)系、知己健康管理的目的、方法及如何佩戴能量監(jiān)測(cè)儀、記錄膳食日記方法、健康與運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)治療相關(guān)知識(shí)、講解飲食與健康的關(guān)系、常見(jiàn)的飲食問(wèn)題、平衡膳食概念、飲食治療的目的以及合理用藥、心理衛(wèi)生等知識(shí)，達(dá)到提高患者防病意識(shí)和管理依從性的目的。

1.2.2.2 個(gè)體指導(dǎo) 分析飲食、運(yùn)動(dòng)存在的問(wèn)題，指導(dǎo)健康處方內(nèi)容的實(shí)施，糾正不良生活嗜好。(1)量化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：使用知己能量監(jiān)測(cè)儀實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)人體活動(dòng)所消耗的能量，用連接線與計(jì)算機(jī)連接，傳輸運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)，通過(guò)系統(tǒng)軟件對(duì)形成的運(yùn)動(dòng)曲線和圖型進(jìn)行分析處理，找出問(wèn)題所在，根據(jù)患者的基本參數(shù)制定個(gè)體化的“有效運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方案”，包括運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)次數(shù)、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等，指導(dǎo)患者每日運(yùn)動(dòng)消耗的熱量達(dá)到規(guī)定的有效運(yùn)動(dòng)量。由于入組病例老年人占多數(shù)，為安全起見(jiàn)，推薦以步行為主的有氧運(yùn)動(dòng)，并避免空腹運(yùn)動(dòng)。建議在餐后90 min后開(kāi)始運(yùn)動(dòng)[2]，每次持續(xù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間20～40 min，因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)15 min后機(jī)體才開(kāi)始動(dòng)員肝糖原[3]；每日運(yùn)動(dòng)2～3次，有效運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度因人而異，運(yùn)動(dòng)時(shí)的代謝當(dāng)量為3～6梅脫(MET)中等強(qiáng)度最有益健康，即有效運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)時(shí)使心率達(dá)到(170-年齡)次/min為有效安全標(biāo)準(zhǔn)。指導(dǎo)患者避免在胰島素或口服降糖藥作用最強(qiáng)時(shí)運(yùn)動(dòng)、胰島素注射部位盡量不選擇大腿等運(yùn)動(dòng)劇烈的活動(dòng)部位，合并末梢神經(jīng)病變的患者提倡游泳、騎自行車和上肢活動(dòng)等低阻力運(yùn)動(dòng)，囑咐患者隨身攜帶糖果等避免低血糖發(fā)生。(2)量化飲食指導(dǎo)：患者每次隨訪時(shí)，護(hù)理人員檢查其膳食日記記錄是否準(zhǔn)確，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)指導(dǎo)，同時(shí)將日記中的各種資料錄入計(jì)算機(jī)中，系統(tǒng)軟件依據(jù)錄入的信息、患者的身高、體重計(jì)算總熱量，對(duì)患者開(kāi)出個(gè)性化的飲食處方，包括：每日餐數(shù)為3～6餐；3餐總熱量分配為早餐30%、中餐40%、晚餐30%、；熱能來(lái)源比為碳水化合物60%，脂肪25%，蛋白質(zhì)15%；食物分類攝入量(主食、肉類、蛋類、蔬菜、水果等)。采用UX-02知己能量監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)患者通過(guò)運(yùn)動(dòng)每天總熱量的消耗，使總熱量攝入和消耗保持動(dòng)態(tài)平衡，強(qiáng)調(diào)各營(yíng)養(yǎng)素間平衡、各餐熱能比例平衡等[4]。平衡量=總攝入量-消耗量，可為正平衡、負(fù)平衡和零平衡。肥胖者保持負(fù)平衡。掌握能量平衡是預(yù)防和治療糖尿病的基礎(chǔ)，因?yàn)?型糖尿病發(fā)病的主要因素就是攝入熱量過(guò)多而體力活動(dòng)減少以至熱量過(guò)剩，體內(nèi)和皮下脂肪堆積，使胰島功能減退而導(dǎo)致糖尿病[5]。

1.2.2.3 監(jiān)測(cè)及指標(biāo) 隨訪周期不同監(jiān)測(cè)指標(biāo)不同：第1～8次隨訪都必須監(jiān)測(cè)體重、體重指數(shù)、腰圍、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、餐后2 h血糖指標(biāo)，通過(guò)知己能量監(jiān)測(cè)儀和膳食日記監(jiān)測(cè)分析總運(yùn)動(dòng)量、有效運(yùn)動(dòng)量、有效運(yùn)動(dòng)時(shí)間、有效運(yùn)動(dòng)次數(shù)、實(shí)際攝入量、實(shí)際平衡量；最后一次(第8次)隨訪需監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等指標(biāo)。

1.2.2.4 合理用藥 繼續(xù)藥物治療，不改變強(qiáng)化管理前的藥物治療方案，直至通過(guò)綜合治療病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后，根據(jù)患者情況由醫(yī)生進(jìn)行藥物調(diào)整。

1.3 評(píng)價(jià) 在強(qiáng)化管理期內(nèi)護(hù)理人員對(duì)糖尿病患者的管理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)兩次。兩次評(píng)價(jià)分別在第1次隨訪(首診)和第8次復(fù)診隨訪時(shí)進(jìn)行。主要針對(duì)患者的各項(xiàng)檢查、運(yùn)動(dòng)、膳食情況進(jìn)行分析，了解通過(guò)管理其整體健康狀況的變化趨勢(shì)，是否實(shí)現(xiàn)了管理目標(biāo)，總結(jié)取得的有效方法和存在的不足。根據(jù)患者的監(jiān)測(cè)結(jié)果和健康狀況隨時(shí)調(diào)整管理方案，尤其對(duì)于需達(dá)到負(fù)平衡的患者，根據(jù)飲食、運(yùn)動(dòng)量和患者自身承受能力，第1個(gè)月首先規(guī)范患者運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)次數(shù)、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等；第2個(gè)月進(jìn)一步調(diào)節(jié)患者飲食：要求患者達(dá)到設(shè)定的能量平衡，并且避免出現(xiàn)低血糖、過(guò)度饑餓、運(yùn)動(dòng)過(guò)量而疲勞等不良反應(yīng)，或患者因信心不足而放棄治療。

1.4 質(zhì)控管理 在強(qiáng)化管理期間，質(zhì)控部門(mén)對(duì)患者的物理檢查指標(biāo)和膳食日記內(nèi)容錄機(jī)情況進(jìn)行質(zhì)控管理，要求護(hù)理人員的各項(xiàng)測(cè)量嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，患者的各項(xiàng)化驗(yàn)檢查盡量在同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，并抽查、復(fù)驗(yàn)護(hù)理人員所管理的糖尿病患者體重、腰圍、身高、血壓指標(biāo)，核對(duì)患者的膳食日記與計(jì)算機(jī)錄入準(zhǔn)確情況，以保證管理質(zhì)量和了解強(qiáng)化管理效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

強(qiáng)化管理3個(gè)月后，各指標(biāo)均有較明顯的變化，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，高密度脂蛋白水平有所降低，管理前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，其他各項(xiàng)指標(biāo)管理前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見(jiàn)表1)。管理后總運(yùn)動(dòng)量、有效運(yùn)動(dòng)次數(shù)有所降低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。而有效運(yùn)動(dòng)量、實(shí)際平衡量明顯增加、實(shí)際攝入量下降，數(shù)據(jù)與管理前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

3 討論

對(duì)于糖尿病患者需要綜合性治療，包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病患者的自我管理和藥物治療。有效的運(yùn)動(dòng)是治療糖尿病的重要措施。運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)組織對(duì)胰島素的敏感性，增加高密度脂蛋白的含量，減輕血管動(dòng)脈硬化，促進(jìn)血糖代謝，降低血糖，減輕體重[6]。飲食治療是所有糖尿病治療的基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段預(yù)防和控制糖尿病必不可少的措施。不良的飲食習(xí)慣還可增加心血管疾病危險(xiǎn)因素，如高血壓、血脂異常和肥胖[7]。堅(jiān)持進(jìn)行有效運(yùn)動(dòng)、合理膳食、保持能量平衡能改善糖尿病患者的體重指數(shù)、腰圍、血壓、血糖、血脂等理化指標(biāo)，對(duì)糖尿病的綜合防治起到促進(jìn)作用。

表1 143例糖尿病患者管理前后各生理指標(biāo)的比較（±s）

表1 143例糖尿病患者管理前后各生理指標(biāo)的比較（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

指標(biāo) 管理前均值 管理后均值t p體重(kg)BMI(kg/m2)腰圍(cm)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)空腹血糖(mmol/L)餐后2 h血糖(mmol/L)糖化血紅蛋白(%)總膽固醇(mmol/L)甘油三酯(mmol/L)低密度脂蛋白(mmol/L)高密度脂蛋白(mmol/L)68.4±11.1 25.4±3.1 88.4±9.8 127.2±13 77.3±8.8 7.5±2.1 10.0±2.6 7.3±1.3 5.15±1.06 1.66±0.86 1.27±0.37 3.06±0.91 66.7±10.7 24.8±3 86.2±9.1 120.3±9.6 73.5±6.9 6.4±1.2 8.2±1.6 6.6±0.9 4.95±0.89 1.54±0.78 1.24±0.28 2.86±0.76 10.90 10.88 10.39 6.77 6.00 8.00 8.53 7.86 3.22 2.18 1.19 3.67 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.03 0.23 0.00

表2 143例糖尿病患者管理前后飲食和運(yùn)動(dòng)均值比較(±s)

表2 143例糖尿病患者管理前后飲食和運(yùn)動(dòng)均值比較(±s)

指標(biāo)總運(yùn)動(dòng)量(kCal)有效運(yùn)動(dòng)量(kCal)有效運(yùn)動(dòng)時(shí)間(min)有效運(yùn)動(dòng)次數(shù)有效運(yùn)動(dòng)/體重膳食攝入量(kCal)實(shí)際平衡量(kCal)管理前453.4±225.2 203.5±177.6 39±30.8 2.7±2 3±2.7 1816.8±481.2-132.1±481.9管理后456.6±209.6 230.5±146.5 44.9±26.9 2.8±1.7 3.5±2.2 1704±309.9-228.4±383.6 t p-0.21-2.26-2.79-0.81-2.65 3.49 2.64 0.83 0.03 0.01 0.42 0.01 0.00 0.01

飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療、血糖監(jiān)測(cè)和健康教育是綜合防治糖尿病的“五駕馬車”，并取得較好效果，但存在針對(duì)性不強(qiáng)、量化不具體問(wèn)題。知己能量監(jiān)測(cè)儀及其系統(tǒng)軟件分析不同糖尿病患者自身實(shí)際膳食攝入量、實(shí)際攝入比、有效運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以及理化指標(biāo)等信息，找出健康問(wèn)題，提出針對(duì)每位患者的總消耗量、攝入量、平衡量和碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪三大營(yíng)養(yǎng)素比例的建議、以及有效運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等具體、量化的建議方案，操作性強(qiáng)，更能幫助護(hù)士指導(dǎo)、監(jiān)督患者對(duì)方案的落實(shí)，達(dá)到更好的監(jiān)測(cè)目的、效果，對(duì)糖尿病的強(qiáng)化管理起到更加積極的作用。

通過(guò)對(duì)糖尿病患者個(gè)性化、量化的強(qiáng)化管理后，患者的體重、體重指數(shù)、腰圍、血壓、血糖的各項(xiàng)指標(biāo)以及總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、有效運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、膳食攝入量、實(shí)際平衡量均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)糖尿病的管理效果顯著。但患者的高密度脂蛋白、運(yùn)動(dòng)總量、運(yùn)動(dòng)次數(shù)較前降低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。分析原因，被管理對(duì)象60歲以上者占有一定比例，考慮安全因素，建議其以步行方式和每周2～3次頻率進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，使運(yùn)動(dòng)總量和運(yùn)動(dòng)次數(shù)不足并與高密度脂蛋白偏低有直接關(guān)系。因此，在管理中，建議患者在安全運(yùn)動(dòng)心率范圍內(nèi)可以適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)次數(shù)至每周3～5次，運(yùn)動(dòng)方式除步行，還可以改為騎自行車、游泳等，以增加運(yùn)動(dòng)總量，提高高密度脂蛋白，降低心血管疾病的發(fā)生。

[1]曹智英,胡繼飛.社區(qū)糖尿病患者的護(hù)理干預(yù)[J].當(dāng)代護(hù)理,2008,10:63-64.

[2]劉國(guó)良.糖尿病患者運(yùn)動(dòng)治療與實(shí)施[J].中國(guó)糖尿病雜志,1999,7(2):98-101.

[3]戴筱英.餐后不同時(shí)間運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病患者的降糖作用[J].現(xiàn)代康復(fù),2001,5(7):104-106.

[4]周 俠,曹軍杰.糖尿病健康管理的效果觀察[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué),2006,4(3):337-338.

[5]孟廣彥,王梅麗.運(yùn)動(dòng)飲食平衡促健康服務(wù)模式在社區(qū)慢病綜合干預(yù)中的相關(guān)研究與探討[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)學(xué),2001,7(4):23-24.

[6]孫靜敏.糖尿病治療中運(yùn)動(dòng)干預(yù)的相關(guān)性研究[J].實(shí)用糖尿病雜志,2006,2(1):31.

[7]白 玲,羅德剛.中國(guó)糖尿病防治指南[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2004:73.