劉錦峰 綜述 王寧宇 審校

瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射(transient evoked otoacoustic emission, TEOAE)是由短聲(click)或短純音(tone-burst)誘發(fā)、短暫延遲后在外耳道記錄到的音頻能量。由于其客觀、快速、無(wú)創(chuàng)的特點(diǎn)，被廣泛地應(yīng)用于新生兒聽(tīng)力篩查。在以TEOAE為主的新生兒聽(tīng)力篩查中，篩查通過(guò)率受測(cè)試時(shí)間、新生兒性別和耳別的影響。研究表明，出生后38天嬰兒的聽(tīng)力篩查通過(guò)率高于出生1周內(nèi)的新生兒[1]，女?huà)胪ㄟ^(guò)率高于男嬰，右耳通過(guò)率高于左耳[2,3]。不同天齡新生兒TEOAE測(cè)試結(jié)果顯示，在出生后的1月內(nèi)TEOAE反應(yīng)強(qiáng)度隨出生后的天齡增加而增強(qiáng)[4]，且女?huà)敫哂谀袐?，右耳高于左耳[5,6]。為此，有學(xué)者認(rèn)為在1月齡左右進(jìn)行聽(tīng)力篩查可以減少篩查的社會(huì)成本[7]，同時(shí)也有學(xué)者提議，新生兒篩查的通過(guò)率標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該考慮到TEOAE檢測(cè)時(shí)受試者的性別及耳別差異，針對(duì)男女性別及耳別制定不同的通過(guò)率標(biāo)準(zhǔn)[8]。但是目前對(duì)于TEOAE測(cè)試反應(yīng)強(qiáng)度隨時(shí)間變化的原因、TEOAE聽(tīng)力篩查性別及耳間差異形成的基礎(chǔ)及變化特征仍存許多分歧，本文就此相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行綜述。

1 測(cè)試時(shí)間對(duì)新生兒TEOAE強(qiáng)度的影響

多數(shù)研究結(jié)果提示，新生兒出生后1月內(nèi)TEOAE測(cè)試反應(yīng)強(qiáng)度隨天齡增長(zhǎng)而增強(qiáng)。TEOAE總反應(yīng)強(qiáng)度在出生時(shí)右耳為18.8±5.0 dB SPL，左耳為18.5±5.2 dB SPL，出生后1月右耳為22.6±4.4 dB SPL，左耳為21.3±4.2 dB SPL[4]。新生兒聽(tīng)力篩查通過(guò)的標(biāo)準(zhǔn)要求TEOAE總反應(yīng)強(qiáng)度大于5 dB。Brienesse等[9]對(duì)孕27～32周早產(chǎn)兒的TEOAE檢測(cè)結(jié)果顯示，TEOAE的反應(yīng)強(qiáng)度與出生后年齡呈正相關(guān)；Thornton等[10]測(cè)得新生兒出生后100小時(shí)內(nèi)TEOAE反應(yīng)強(qiáng)度隨出生后時(shí)間的增加而增強(qiáng)；Welch等[11]報(bào)道TEOAE反應(yīng)總強(qiáng)度在出生后的幾天內(nèi)隨時(shí)間增加而增強(qiáng)；Norton等[12]研究結(jié)果顯示，在出生后前3周內(nèi)，4 kHz處TEOAE反應(yīng)強(qiáng)度漸增強(qiáng)；剛出生(2～4天)的新生兒無(wú)論是否通過(guò)聽(tīng)力篩查，從出生到出生后1月期間，其TEOAE反應(yīng)強(qiáng)度在所有的測(cè)試頻率均增強(qiáng)；Saitoh等[1]的研究結(jié)果顯示，出生后38天左右的新生兒聽(tīng)力篩查通過(guò)率為96.4%，高于出生4天左右的通過(guò)率(81.3%)；劉世新等[7]的研究結(jié)果顯示出生后1月齡組新生兒TEOAE聽(tīng)力初篩通過(guò)率為93.9%，高于出生后3天齡組(81.9 %)，因此該作者認(rèn)為出生后30天時(shí)進(jìn)行聽(tīng)力篩查可提高初篩通過(guò)率，減少?gòu)?fù)篩人數(shù)，節(jié)約篩查成本。

新生兒聽(tīng)力篩查通過(guò)率在出生后2～4天低于1月，以及2～4天初篩假陽(yáng)性率高的原因還與新生兒外耳道存留胎脂、中耳腔羊水未得到完全清除及測(cè)試噪聲干擾等因素有關(guān)[13]。由于新生兒期耳道和中耳腔羊水、胎脂、胎糞等滯留，對(duì)傳入的刺激聲和傳出的信號(hào)均造成衰減，導(dǎo)致OAE能量減弱或消失，從而造成聽(tīng)力篩查“未通過(guò)”的假象。研究顯示，在出生后24小時(shí)內(nèi)，新生兒外耳道的胎糞殘留率為55.0%，出生24小時(shí)后只有30.5%的新生兒外耳道有胎糞殘留，新生兒胎糞殘留者的聽(tīng)力篩查通過(guò)率低于沒(méi)有胎糞殘留者[14,15]，說(shuō)明胎糞殘留與低通過(guò)率有關(guān)。但是Prieve等[4]的分析顯示出生時(shí)與出生后1月外耳道胎糞殘留的改變與TEOAE總反應(yīng)強(qiáng)度及各頻帶的反應(yīng)強(qiáng)度的改變均無(wú)相關(guān)性；出生1月齡新生兒TEOAE反應(yīng)強(qiáng)度高于出生1周時(shí)，可能是新生兒出生后1月聽(tīng)力篩查高通過(guò)率的一個(gè)獨(dú)立因素；同時(shí)，第一次聽(tīng)力篩查未通過(guò)的新生兒，即使在第二次復(fù)篩時(shí)通過(guò)了篩查，其TEAOE反應(yīng)強(qiáng)度也明顯低于第一次篩查通過(guò)的復(fù)篩嬰兒；在1月齡時(shí)，通過(guò)聽(tīng)力篩查的新生兒與未通過(guò)聽(tīng)力篩查的新生兒外耳道殘留物沒(méi)有顯著不同，通過(guò)篩查的新生兒仍具有較高的TEOAE反應(yīng)強(qiáng)度。這一結(jié)果提示，未通過(guò)聽(tīng)力初篩但聽(tīng)力正常的新生兒是由于其TEOAE反應(yīng)強(qiáng)度在出生時(shí)較低，沒(méi)能達(dá)到篩查的標(biāo)準(zhǔn)，在1月齡時(shí)其TEOAE反應(yīng)強(qiáng)度增強(qiáng)，達(dá)到或超過(guò)了篩查標(biāo)準(zhǔn)。因此表明，通過(guò)篩查的新生兒不僅比未通過(guò)聽(tīng)力篩查的新生兒具有較少的外耳道殘留物，而且比未通過(guò)聽(tīng)力篩查的新生兒具有較高的TEOAE反應(yīng)強(qiáng)度[4]。

同時(shí)，中耳及外耳狀態(tài)也可能影響TEOAE反應(yīng)強(qiáng)度及篩查的通過(guò)率，TEOAE的刺激聲及反應(yīng)信號(hào)均需要外耳道及中耳腔傳遞，外耳道及中耳暫時(shí)性的狀態(tài)變化可導(dǎo)致TEOAE信號(hào)強(qiáng)度的改變[14]。出生第一天的新生兒中耳與較大一點(diǎn)新生兒中耳聲導(dǎo)納及能量反射系數(shù)之間存在差異[16]，當(dāng)鼓室導(dǎo)抗圖的峰值壓力為負(fù)值時(shí)，TEOAE反應(yīng)強(qiáng)度會(huì)降低[17]。中耳滲出液會(huì)導(dǎo)致TEOAE反應(yīng)強(qiáng)度降低或消失[18]，50%的嬰兒存在中耳腔的滲出或羊水殘留[14]，隨著新生兒天齡增加，其中耳滲出或羊水逐漸吸收，這可能也是出生后到出生后1月間，新生兒TEOAE反應(yīng)強(qiáng)度逐漸增強(qiáng)的原因。

2 性別對(duì)新生兒TEOAE反應(yīng)強(qiáng)度的影響

研究顯示，女性聽(tīng)敏度好于男性，女性具有較高的SOAE檢出率[19,20]。DPOAE在1.5 kHz以下的頻率反應(yīng)延遲也存在性別差異[21]。文獻(xiàn)報(bào)道新生兒期TEOAE反應(yīng)強(qiáng)度的性別差異約0.5～1.5 dB[5,6,8,10]。雖然部分文獻(xiàn)顯示新生兒出生后一周內(nèi)TEOAE反應(yīng)幅度性別間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6,8]，但多數(shù)文獻(xiàn)結(jié)果均顯示女性TEOAE反應(yīng)強(qiáng)度高于男性。亓貝爾等[2]對(duì)1 842名新生兒進(jìn)行TEOAE聽(tīng)力篩查結(jié)果顯示，男嬰的通過(guò)率為67.36%，女?huà)氲耐ㄟ^(guò)率為76.40%，女?huà)胪ㄟ^(guò)率高于男嬰(P<0.01)。黃麗輝等[3]對(duì)3萬(wàn)余新生兒篩查結(jié)果分析同樣顯示男嬰的通過(guò)率為93.14%，女?huà)氲耐ㄟ^(guò)率為94. 64%，女?huà)胪ㄟ^(guò)率高于男嬰(P<0.01)。

對(duì)于TEOAE性別差異的原因有不同的解釋，其中性激素的影響被普遍認(rèn)同。雌激素對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有刺激和保護(hù)作用，不同的性激素水平也影響聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)和耳蝸的發(fā)育過(guò)程[22]。在雌激素達(dá)峰值時(shí)聽(tīng)覺(jué)功能更加敏感，較高的雄激素卻可以減弱耳蝸放大機(jī)制，從而導(dǎo)致男性胎兒及成年男性O(shè)AE波幅和聽(tīng)敏度降低[23]。李金蘭等研究發(fā)現(xiàn)，在新生兒出生2～4天時(shí)TEOAE反應(yīng)強(qiáng)度的性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是男女?huà)爰に厮降牟町愒谶@一時(shí)期內(nèi)還不夠明顯[8]。為此，又有學(xué)者研究了青年成人(19～36歲，平均20.7歲)TEOAE的性別差異，結(jié)果為女性TEOAE反應(yīng)強(qiáng)度(12.3 dB)高于男性(10.7 dB)1.6 dB[24]。Ferguson等[25]對(duì)青年成人TEOAE的研究結(jié)果顯示女性TEOAE反應(yīng)強(qiáng)度高于男性1.9 dB SPL。與新生兒相比，性別差異在青年成人明顯增大，這也與激素對(duì)TEOAE有影響相吻合。隨著青春期的到來(lái)，男女性激素水平的差異增加，激素對(duì)聽(tīng)覺(jué)的影響也會(huì)增強(qiáng)，女性較高的雌激素增強(qiáng)了其聽(tīng)覺(jué)敏感性，而較高的雄激素減弱了耳蝸放大機(jī)制，從而導(dǎo)致成年男性O(shè)AE波幅和聽(tīng)敏度降低[23]。

除激素影響外，TEOAE的性別差異還可能與外耳、耳蝸及毛細(xì)胞等有關(guān)。女性外耳道比男性窄而長(zhǎng)，小的外耳道容積可以增強(qiáng)低強(qiáng)度OAE信號(hào)，使其易于檢測(cè)[26]，從而使女性的TEOAE反應(yīng)強(qiáng)度高于男性，但是目前沒(méi)有文獻(xiàn)評(píng)估外耳道容積對(duì)TEOAE反應(yīng)強(qiáng)度影響的大小。中耳在解剖結(jié)構(gòu)方面不存在性別和耳別的差異[27]，因此TEOAE反應(yīng)強(qiáng)度性別差異的原因中可以排除中耳因素。耳蝸長(zhǎng)度及OHC數(shù)量等均顯示出性別差異，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)女性的基底膜較男性窄而短，認(rèn)為這是OAE性別差異的基礎(chǔ)[28,29]。Sato等[30]報(bào)道男性耳蝸的平均長(zhǎng)度為37.1±1.6 mm，明顯長(zhǎng)于女性的32.3±1.8 mm，耳蝸長(zhǎng)度也不隨出生后年齡的改變而變化。OAE的性別差異可能是女性耳蝸較男性短13%所致[31]。用窄帶ABR測(cè)量男女性波I和波V潛伏期，結(jié)果顯示男性的ABR波潛伏期比女性長(zhǎng)13%，反應(yīng)經(jīng)過(guò)女性耳蝸的時(shí)間快于男性，女性耳蝸反應(yīng)的同步性好于男性[31]，較好的同步性增強(qiáng)了TEOAE在高頻的反應(yīng)強(qiáng)度。Nadol等[32]和Ulehlova等[33]研究結(jié)果顯示較長(zhǎng)的耳蝸具有較多的IHC和OHC，男性的耳蝸長(zhǎng)于女性，那么男性O(shè)HC數(shù)量應(yīng)該多于女性，但是部分學(xué)者認(rèn)為女性具有較多的OHC[26,28]。因此OHC數(shù)量的性別差異仍不很清楚，也難以用OHC數(shù)量的差異來(lái)解釋OAE的性別差異。進(jìn)一步研究顯示OHC的分布密度隨耳蝸長(zhǎng)度變化，內(nèi)毛細(xì)胞和OHC的分布密度與耳蝸長(zhǎng)度成反比，較長(zhǎng)的耳蝸其毛細(xì)胞密度較低，較短的耳蝸其毛細(xì)胞密度較高[33,34]，女性的耳蝸短于男性，因此其毛細(xì)胞的分布密度高于男性[30]，這可能是OAE的反應(yīng)強(qiáng)度性別差異形成的重要基礎(chǔ)[35]。

由于女性TEOAE反應(yīng)強(qiáng)度高于男性，女性TEOAE聽(tīng)力篩查通過(guò)率明顯高于男性，因此在新生兒聽(tīng)力篩查時(shí)應(yīng)考慮性別差異。但Berninger[5]認(rèn)為性別差異存在較大的可變性，尚不建議將此作為新生兒聽(tīng)力篩查應(yīng)考慮的內(nèi)容。

3 新生兒TEOAE反應(yīng)強(qiáng)度的耳間差異

聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)由外周至中樞在結(jié)構(gòu)或功能上均存在左右差異，在中樞，左半球時(shí)間分辨力較高，信號(hào)的快速變化由左半球優(yōu)先處理；右半球波譜分辨力較高，音調(diào)刺激的處理由右半球負(fù)責(zé)[36]，而且左右半球的偏側(cè)性在個(gè)體發(fā)育階段就已存在。右耳比左耳具有較強(qiáng)的SOAE強(qiáng)度[35]，右耳的TEOAE強(qiáng)度也較左耳強(qiáng)[37]。左耳中頻區(qū)(3～4 kHz)的聽(tīng)閾高于右耳，而且這一差異在男性中更為明顯[5]。同時(shí)，左右偏側(cè)性還表現(xiàn)在病理狀態(tài)時(shí)：左右耳對(duì)稱暴露于寬帶噪聲8小時(shí)后左耳的暫時(shí)性閾移高于右耳[38]。青年人左耳發(fā)生聽(tīng)力減退的幾率高于右耳，外周聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)的偏側(cè)性在一定程度上表現(xiàn)為左耳功能低于右耳且易出現(xiàn)病變[39]。

除Paludetti[40]對(duì)出生3 d新生兒的TEOAE測(cè)試中未發(fā)現(xiàn)左右耳差異外，多數(shù)研究較為一致的顯示右耳TEOAE反應(yīng)強(qiáng)度高于左耳，左右耳TEOAE反應(yīng)強(qiáng)度相差約1 ～2 dB[1,6～8]，且耳間差異在男性比女性更顯著[5,8]。半倍頻程分析顯示，除707 Hz頻帶外，其余各個(gè)頻帶區(qū)右耳TEOAE半倍頻程反應(yīng)強(qiáng)度均高于左耳[5]，且外周聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)的耳間差異在早產(chǎn)兒便存在，主要表現(xiàn)在1 200～2 400 Hz的頻率區(qū)[39]。右利手男性腦的偏側(cè)性較右利手女性更為顯著[41]，這與TEOAE反應(yīng)強(qiáng)度偏側(cè)性在男性比女性更顯著的特征一致，也提示TEOAE左右耳差異的形成可能與聽(tīng)覺(jué)中樞的偏側(cè)性有關(guān)。大腦半球解剖學(xué)上的偏側(cè)性在成人及胎兒中均存在，54%的胎兒其左側(cè)顳平面較右側(cè)大，28%的胎兒其左右半球顳平面較為對(duì)稱，只有18%胎兒的右側(cè)顳平面較左側(cè)大[42,43]。兒童與成人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在著廣泛的功能上的偏側(cè)性，這可能是兩耳之間不對(duì)稱的中樞基礎(chǔ)。但是，Sininger等[36]認(rèn)為左右耳的差異可能與中樞偏側(cè)性關(guān)系不大。為此，不少學(xué)者關(guān)注了外周聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)的偏側(cè)性，期望尋找到左右差異的原因。TEOAE反應(yīng)強(qiáng)度的左右差異大小與左右耳測(cè)試順序有關(guān)，先測(cè)試耳的TEOAE反應(yīng)強(qiáng)度會(huì)高于后測(cè)試耳，如果右耳先測(cè)試那么左右耳差異為1.47 dB，如果左耳先測(cè)試那么左右耳差異為0.58 dB，因此，Thornton等[44]認(rèn)為左右耳差異約為1.03 dB(右耳高于左耳)，而測(cè)試順序的影響約為0.45 dB，那么即便測(cè)試順序可以影響TEOAE反應(yīng)強(qiáng)度及耳間差大小，但左右耳差異確實(shí)存在。

在TEOAE左右耳差異形成的原因中，內(nèi)側(cè)橄欖耳蝸束(medial olivocochlear bundle，MOC)的左右不對(duì)稱性也倍受關(guān)注。TEOAE是由OHC活動(dòng)所產(chǎn)生，而OHC主要受MOC支配，MOC功能在左右耳間也不對(duì)稱，這可能也是左、右耳OAE不對(duì)稱的神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)[9,10]。通過(guò)對(duì)側(cè)抑制聲誘發(fā)耳聲發(fā)射顯示，右耳的等效衰減(equivalent attenuation, EA)程度較左耳高，即EA低于左耳[38]。MOC是抑制性傳出，主要支配OHC，對(duì)側(cè)抑制反應(yīng)MOC的功能，因此這一結(jié)果提示MOC對(duì)右耳的抑制作用強(qiáng)于左耳。TEOAE波幅反應(yīng)耳蝸主動(dòng)機(jī)制，且右耳TEOAE強(qiáng)度普遍高于左耳[39]，因此TEOAE反應(yīng)強(qiáng)度與EA值低之間似乎存在矛盾，Khalfa等[45]認(rèn)為T(mén)EOAE的左右耳差異可能與MOC的左右差異無(wú)關(guān)，EA與TEOAE反應(yīng)強(qiáng)度是外周聽(tīng)覺(jué)功能偏側(cè)性的兩個(gè)獨(dú)立的評(píng)價(jià)指標(biāo)，因此反映OHC運(yùn)動(dòng)機(jī)制偏側(cè)性的TEOAE反應(yīng)強(qiáng)度不會(huì)受調(diào)節(jié)OHC主動(dòng)機(jī)制的MOC傳出纖維不對(duì)稱性的影響。右耳較左耳具有較強(qiáng)的TEOAE反應(yīng)，提示右耳具有較強(qiáng)的聽(tīng)覺(jué)信息感知能力，這與MOC的偏側(cè)性不矛盾，在一定程度上，MOC的功能是提高聽(tīng)覺(jué)感知中的信噪比，對(duì)側(cè)抑制顯示右耳TEOAE等效衰減較大，提示右耳的MOC活動(dòng)較左耳強(qiáng)[38]。MOC增強(qiáng)了右耳在噪聲中的感知，此外兩耳不同的聲音處理過(guò)程可以提供特殊的雙耳信號(hào)。

TEOAE新生兒聽(tīng)力篩查通過(guò)率的結(jié)果與TEOAE反應(yīng)強(qiáng)度偏側(cè)性的結(jié)果一致，亓貝爾[2]和黃麗輝等[3]的篩查結(jié)果均顯示右耳通過(guò)率高于左耳(P<0. 01)。因此，右耳聽(tīng)力篩查通過(guò)率高于左耳可能與由右耳的TEOAE反應(yīng)強(qiáng)度較左耳高有關(guān)。由于耳間差異與性別差異一樣存在較大的可變性，為此，Berninger[5]不建議將耳別的影響作為新生兒聽(tīng)力篩查考慮的內(nèi)容。

綜上所述，雖然TEOAE可以用于新生兒、嬰幼兒、學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童的聽(tīng)力篩查，也是各年齡段兒童耳聾診斷的重要輔助檢查，但是TEOAE的反應(yīng)強(qiáng)度受到環(huán)境噪聲、被檢查者自身配合程度、耳塞適合與否、被檢查者性別、耳別及測(cè)試年齡等影響。在各種干擾因素?zé)o明顯差異的情況下，TEOAE反應(yīng)強(qiáng)度還呈現(xiàn)右耳高于左耳及女性高于男性的特征，并在出生后的1月內(nèi)隨天齡增加而增強(qiáng)。這些特點(diǎn)很可能是新生兒聽(tīng)力篩查中右耳通過(guò)率高于左耳、女性通過(guò)率高于男性及出生后1月高于出生后2～4天的原因。

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