呂靜 莫玲燕 劉輝 陳雪靜 卞遷 孫玉蘭 陳靜 張帆

診斷兒童分泌性中耳炎的方法很多，如鼓氣耳鏡檢查、鼓膜穿刺(鼓膜切開(kāi))、顳骨CT、聲反射閾測(cè)定及鼓室聲導(dǎo)納測(cè)試等，鼓氣耳鏡檢查和鼓膜切開(kāi)術(shù)是診斷分泌性中耳炎的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，但低齡兒童通常都不能很好地配合耳鏡檢查，且由于鼓氣耳鏡是一種主觀檢查，其結(jié)果難免會(huì)受到檢查者的主觀因素的影響。鼓膜切開(kāi)術(shù)因?yàn)槠溆袆?chuàng)性很難被家長(zhǎng)所接受，目前在臨床作為診斷手段開(kāi)展得并不廣泛[2]。因此一些研究以耳聲發(fā)射(OAE)、聽(tīng)性腦干反應(yīng)(ABR)、聲反射閾為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)排除分泌性中耳炎[3～7]。OAE對(duì)于兒童傳導(dǎo)性聾的診斷并不是可靠指標(biāo)，因?yàn)樵谝恍┓置谛灾卸谆级钥捎涗浀絆AE[3]。有的文獻(xiàn)以ABR的波I潛伏期作為診斷兒童中耳疾病的標(biāo)準(zhǔn)，但是除中耳因素外，其他周?chē)?tīng)覺(jué)器官的病變也可以引起波I潛伏期延長(zhǎng)，如感音神經(jīng)性聾，因此ABR也不是最理想的反映中耳功能的方法[4]。聲反射的存在通常提示中耳功能正常，但是許多正常聽(tīng)力嬰兒的聲反射也無(wú)法引出[7]，而且由于聲反射弧上任何一個(gè)環(huán)節(jié)的病變都可能引起聲反射消失, 因此, 聲反射對(duì)于診斷中耳病變的特異性不高。顳骨薄層CT能夠清晰地顯示中耳的結(jié)構(gòu)，其與兒童分泌性中耳炎的相關(guān)性已有很多文獻(xiàn)報(bào)告[8～11]，但是以顳骨CT正常為標(biāo)準(zhǔn)研究鼓室聲導(dǎo)納的特性國(guó)內(nèi)外還沒(méi)有相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)告。

由于鼓室聲導(dǎo)納測(cè)試具有無(wú)創(chuàng)、快速等優(yōu)點(diǎn)越來(lái)越受重視，但目前缺乏一個(gè)切實(shí)可行的判定中耳功能正常的金標(biāo)準(zhǔn)，因而無(wú)法得到聲導(dǎo)納正常數(shù)據(jù)[12]。鼓室聲導(dǎo)納測(cè)試的探測(cè)音通常有226、678和1 000 Hz三種，常規(guī)的226 Hz鼓室聲導(dǎo)納測(cè)試會(huì)造成一些兒童分泌性中耳炎的漏診，因此文獻(xiàn)推薦使用1 kHz鼓室聲導(dǎo)納檢查[13～15]。本研究通過(guò)對(duì)一組顳骨CT正常的兒童1 kHz鼓室聲導(dǎo)納特性的分析，探討其相關(guān)因素，旨在為兒童分泌性中耳炎的診斷提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2006年8月～2010年3月間因家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)聽(tīng)力不好或新生兒聽(tīng)力篩查未通過(guò)來(lái)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院就診的顳骨薄層CT示雙側(cè)或單側(cè)外、中、內(nèi)耳結(jié)構(gòu)均正常且聲導(dǎo)納資料完整的兒童93例(162耳)為研究對(duì)象，男58例(97耳)，女35例(65耳)。年齡2～66月齡(中位年齡19月)，其中，0～月16例(26耳，男15耳，女11耳)，7～月18例(30耳，男17耳，女13耳)，13～月23例(40耳，男30耳，女10耳)，25～月20例(36耳，男21耳，女15耳)，37～66月16例(30耳，男14耳，女16耳)。

1.2檢查方法 先常規(guī)檢查外耳道、鼓膜，如有異物或耵聹栓塞者，取出后行鼓室聲導(dǎo)納測(cè)試。

鼓室聲導(dǎo)納測(cè)試儀器為GSI-Tympstar中耳分析儀(美國(guó)，Grason-Stadler公司)。在診斷模式下采用1 kHz、75 dB SPL探測(cè)音, 外耳道壓力從+200 daPa向-400 daPa方向變化，壓力變化速率為50 daPa/s。測(cè)試時(shí)選擇合適的探頭，使其與耳道口密閉良好，測(cè)試兩次以確保鼓室聲導(dǎo)納的可靠性。根據(jù)有無(wú)峰及峰的數(shù)目對(duì)圖形進(jìn)行分類(lèi)：①單峰型：類(lèi)似于Liden/Jerger分型中的A型鼓室圖，具有一個(gè)明顯的峰和上升支及下降支；②雙峰型：在整個(gè)加壓范圍內(nèi)出現(xiàn)兩個(gè)峰值，計(jì)算時(shí)只取最大峰聲導(dǎo)納值；③平坦型：在整個(gè)加壓范圍內(nèi)沒(méi)有明顯的峰值，曲線平坦；④其他類(lèi)型：除上述三種類(lèi)型之外的不規(guī)則類(lèi)型。記錄鼓室導(dǎo)納圖形及峰導(dǎo)納值(tympanometric peak admittance，Ypeak)、鼓室圖峰壓(tympanometric peak pressure，TPP)、負(fù)尾部補(bǔ)償導(dǎo)納值(negative tail compensated admittance，Comp Y-400，為Ypeak值與-400 daPa處的導(dǎo)納值之差)等指標(biāo)，并計(jì)算其均值、標(biāo)準(zhǔn)差及95%可信區(qū)間。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用獨(dú)立性非參數(shù)檢驗(yàn)法分析耳別、性別及年齡組因素對(duì)以上各指標(biāo)的影響。以P<0.05作為顯著性差異標(biāo)準(zhǔn)，如果某因素存在顯著性差異，則對(duì)樣本進(jìn)行進(jìn)一步的兩兩比較。

2 結(jié)果

2.1鼓室導(dǎo)納圖類(lèi)型 162耳中，鼓室導(dǎo)抗圖呈單峰型149耳(91.98%，149/162)，雙峰型3耳(1.85%，3/162)，平坦型5耳(3.09%，5/162)，其他類(lèi)型5耳(3.09%，5/162)，各年齡組結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2不同耳別間Ypeak、TPP、CompY-400的均值、標(biāo)準(zhǔn)差及95%可信區(qū)間比較 162耳Ypeak的均值為4.13 mmHo、標(biāo)準(zhǔn)差為1.42 mmHo、95%可信區(qū)間為2.12～7.96 mmHo；TPP的均值為29.56 daPa、標(biāo)準(zhǔn)差為74.92 daPa、95%可信區(qū)間為-186.75～142.63 daPa；Comp Y-400的均值為2.11 mmHo、標(biāo)準(zhǔn)差為1.14 mmHo、95%可信區(qū)間為0.89～5.25 mmHo。不同耳別間Ypeak(P=0.373)，TPP(P=0.934)及CompY-400(P=0.150)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3不同性別間Ypeak、TPP、Comp Y-400值比較 不同性別間Ypeak(P=0.001)及CompY-400(P=0.000)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 男性顯著高于女性，但不同性別間TPP(P=0.335)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

2.4不同年齡組的Ypeak、TPP、Comp Y-400值 不同年齡組Ypeak、TPP及CompY-400值見(jiàn)表3。進(jìn)一步兩兩比較顯示：Ypeak：0～月組顯著低于其它年齡組；7～月組趨于接近其以上年齡組；13月以上年齡組之間差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TPP：隨年齡變化的趨勢(shì)不定。CompY-400：0～月組顯著低于其它年齡組；7月以上年齡組之間差異沒(méi)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表1 不同年齡組的1 kHz探測(cè)音鼓室聲導(dǎo)納圖形態(tài)分布(耳，%)

表2 不同性別Ypeak、TPP、Comp Y-400值

表3 不同年齡組Ypeak、TPP、Comp Y-400值

表4 各測(cè)試指標(biāo)在不同年齡組的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果

3 討論

3.1顳骨CT正常兒童的1 kHz鼓室聲導(dǎo)納特征 新生兒出生時(shí)中耳尚未完全發(fā)育，是質(zhì)量因素占優(yōu)勢(shì)的系統(tǒng)，只有高頻探測(cè)音的鼓室聲導(dǎo)納才能反映新生兒的中耳功能。在此后的生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，中耳也從質(zhì)量因素占優(yōu)勢(shì)的系統(tǒng)向勁度因素占優(yōu)勢(shì)的系統(tǒng)轉(zhuǎn)變。

本研究結(jié)果顯示，162耳顳骨CT正常兒童中，鼓室導(dǎo)納圖單峰型占91.98%，雙峰型占1.85%。Swanepoel等[16]報(bào)道0～4周新生兒278耳通過(guò)TEOAE檢查，占95%，有峰型鼓室導(dǎo)納圖占92%，其中雙峰型占6%。Kei等[17]報(bào)告224耳通過(guò)TEOAE檢查的1～6天新生兒?jiǎn)畏逍凸氖覍?dǎo)納圖占92.20%，雙峰型占1.20%。Swanepoel和Thornton都認(rèn)為雙峰型鼓室導(dǎo)納圖也是中耳功能正常的標(biāo)志[16，18]。本組兒童中還有6.18%為平坦型和其他類(lèi)型鼓室導(dǎo)納圖，其原因可能是部分兒童中耳功能異常但無(wú)結(jié)構(gòu)改變，如僅有中耳負(fù)壓，加之新生兒、兒童中耳骨性結(jié)構(gòu)質(zhì)軟等因素，其顳骨CT并不能顯示病理因素而顯示正常。

本研究結(jié)果顯示，不同月齡組單峰型鼓室聲導(dǎo)納圖比例隨著年齡的增大而增加，而平坦型及其它型鼓室聲導(dǎo)納圖所占比例隨著年齡的增加而減少。原因可能與嬰兒期外耳道及中耳腔骨組織由不完全成熟逐漸發(fā)育成熟有關(guān)。嬰兒外耳道骨縫間隙未閉，組織結(jié)構(gòu)軟弱松弛，耳道骨部四壁較軟，在加壓的作用下容易出現(xiàn)位移，峰壓點(diǎn)有可能產(chǎn)生偏移，導(dǎo)致鼓室導(dǎo)納異常，特別是剛出生不久的新生兒更為明顯，這也顯示了顳骨CT的局限性。

文中結(jié)果顯示，顳骨CT正常兒童1 kHz鼓室聲導(dǎo)納Ypeak的95%可信區(qū)間為2.12～7.96 mmHo。TPP為29.56±74.92 daPa，95%可信區(qū)間為-186.75～142.63 daPa，其標(biāo)準(zhǔn)差較大，變化范圍大，這一結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果一致[5,17]，因而TPP對(duì)正常中耳功能的判定意義不大。

Margolis提出以CompY-400大于或等于0.60 mmHo作為診斷中耳功能正常的標(biāo)準(zhǔn)[5]。本研究Comp Y-400的95%可信區(qū)間為0.89～5.25 mmHo，在顳骨CT正常兒中童驗(yàn)證了此標(biāo)準(zhǔn)的可靠性。對(duì)這一標(biāo)準(zhǔn)的特異度的研究，還需今后對(duì)一批年齡匹配、已知中耳功能異常的兒童進(jìn)一步深入的研究。

3.2兒童1 kHz鼓室導(dǎo)納圖的影響因素

3.2.1耳別因素 Kei[17]報(bào)告1～6天新生兒1 kHz鼓室導(dǎo)納圖Ypeak值有比較顯著的耳別差異，右耳的Ypeak均值明顯高于左耳，其原因尚不清楚。而本研究結(jié)果顯示Ypeak、TPP及Comp Y-400左右耳之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與徐靜、蔡正華等報(bào)道的結(jié)果一致[19,20]。人體從新生兒、嬰兒到幼兒的生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，外耳、中耳也要經(jīng)歷一系列結(jié)構(gòu)的改變，如外耳道大小和直徑的增加以及中耳容積的擴(kuò)大等都會(huì)使其共振頻率、順應(yīng)性、質(zhì)量因素等方面受到重要影響[13]。Kei報(bào)告與本文受試者年齡差異較大，可能是研究結(jié)果不同的原因所在。

3.2.2性別因素 從表2可以看出，男性Ypeak均值高于女性，這可能與男性和女性中耳的差異及鼓膜的大小不同有關(guān)[21]，這與青年、成人的鼓室導(dǎo)納結(jié)果一致[22]，因此如有可能，應(yīng)分別建立男女正常值標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.3年齡因素 Swanepoel等報(bào)道0～4周正常嬰兒的1 kHz鼓室導(dǎo)納Ypeak、TPP與年齡有很大的相關(guān)性[16]。本研究0～6月齡組Ypeak值最低，隨著年齡的增長(zhǎng)，Ypeak值不斷增加，直到1歲Ypeak值不再增長(zhǎng)；TPP在1歲之內(nèi)隨年齡增長(zhǎng)呈遞增趨勢(shì)，1歲以后呈遞減趨勢(shì)，在37～66月齡最低，說(shuō)明TPP隨年齡增長(zhǎng)的變化趨勢(shì)不穩(wěn)定，可能與兒童期中耳及咽鼓管功能發(fā)育尚未完善有關(guān)，這種年齡與Ypeak和TPP的關(guān)系與文獻(xiàn)一致[23～25]。本研究結(jié)果顯示CompY-400隨著年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，0～6月組顯著低于其它年齡組，7月齡后此增長(zhǎng)趨于停止。因此如果有可能應(yīng)建立不同年齡組兒童1 kHz鼓室聲導(dǎo)納的正常值標(biāo)準(zhǔn)，為臨床診斷提供依據(jù)。

4 參考文獻(xiàn)

1 馬芙蓉,柯嘉,編譯.兒童及嬰幼兒分泌性中耳炎臨床指南(美國(guó))[J]. 國(guó)外醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)分冊(cè),2005,29:182.

2 張亞梅.分泌性中耳炎臨床診療進(jìn)展[J]. 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2006,20:56.

3 Margolis RH, Bass-Ringdahl S, Hanks WD, et al. Tympa-nometry in newborn infants—1kHz norms[J]. J Am Acad Audiol,2003,14:383.

4 商瑩瑩,倪道鳳,劉世琳. 低頻和高頻探測(cè)音鼓室聲導(dǎo)納測(cè)試在嬰兒中耳功能診斷中的作用[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,41:326.

5 Hayes D,Jerger J.Impedance audiometryin otologic diagnosis[J].Otolaryngol Clin North Am,1978,11:759.

6 王秋菊,史偉,蘭蘭,等. 嬰幼兒中耳炎的聽(tīng)力學(xué)特征分析[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,43:891.

7 Northern JL, Gabbanrd SA. The acoustic reflex [M]. In: Katz J, Ed. Handbook of Clinical Audiology, 4th Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994.300～316.

8 劉世琳,劉衛(wèi)一,王桂香. 探討兒童分泌性中耳炎的診斷程序[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)雜志,2008,43:900.

9 徐春曉,倪道鳳,李奉榮. 嬰幼兒中耳異常分析[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,43:896.

10 黃麗輝,馬瀟然,王碩. 檢測(cè)嬰兒中耳炎的聽(tīng)力學(xué)方法敏感性比較[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,43:886.

11 陳文霞,許政敏. 72例新生兒的聲導(dǎo)抗圖形分析[J]. 中華耳科學(xué)雜志,2008,6:194.

12 商瑩瑩,倪道鳳. 嬰兒分泌性中耳炎的診斷[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,41:631.

13 倪道鳳.兒童中耳炎的診斷和治療[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19：577.

14 Nozza RJ, Bluestone CD, Kardatzke D, et al. Towards the validation of aural acoustic immittance measures for diagnosis of middle ear effusion in children[J]. Ear Hear,1992,13:442.

15 Nozza RJ, Bluestone CD, Kardatzke D, et al. Identification of middle ear effusion by aural acoustic admittance and otoscopy[J]. Ear Hear, 1994,15:310.

16 Swanepoel DW, Werner S,Hugo R, et al. High frequency immittance for neonates: a normative study[J]. Acta Oto-Laryngologica, 2007,127:49.

17 Kei J, Allison-Levick J, Dockray J, et al. High-frequency (1 000 Hz) tympanometry in normal neonates[J]. J Am Acad Adiol,2003,14:20.

18 Thornton ARD, Kimm L, Kennedy CR, et al. External-and middle-ear factors affecting evoked otoacoustic emissions in neonates[J]. Br J Audiol, 1993,27:319.

19 徐靜，鄭蕓，汪審清，等.學(xué)齡前兒童鼓室導(dǎo)抗篩查的正常值[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20：473.

20 蔡正華，彭士青，恩輝，等.正常新生兒聲導(dǎo)抗特性分析[J].聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2007，152:355.

21 Palmu A, Puhakka H, Rahko T, et al. Diagnostic value of tympanometry in infants in clinical practice[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 1999,49:207.

22 Poup CM,Wiley TL,Safady SH,et al.Tympanomentric screening norms for adults[J].J Am Audiol,1998,7:55.

23 Page A, Kramer S, Novak J, et al. Tympanometric scree-ning in elementary school children[J]. Audiology, 1995,34: 6.

24 Roush J, Bryant K, Mundy M, et al. Developmental changes in static admittance and tympanometric width in infants and toddlers[J]. J Am Acad Audiol, 1995,6:334.

25 De Chicchis AR, Todd NW,Nozza RJ, et al. Developmental changes in aural acoustic admittance measurements[J]. J Am Acad Audiol, 2000,11: 97.