譚立新 王勁 肖衡

(株洲市一醫(yī)院普外科 湖南株洲 412000)

手術(shù)治療近端胃部惡性腫瘤23例之體會(huì)

譚立新 王勁 肖衡

(株洲市一醫(yī)院普外科 湖南株洲 412000)

目的 探索近端胃部惡性腫瘤的手術(shù)方式及其臨床療效。方法 回顧性分析23例近端胃部惡性腫瘤患者的手術(shù)資料。結(jié)果全胃切除11例,近端胃切除12例,全部獲得成功,無術(shù)中大出血與死亡病例,術(shù)后并發(fā)肺炎1例,膈下積液感染1例,經(jīng)二次手術(shù)引流治愈。返流性食管炎8例。結(jié)論 提高早期診斷率,根據(jù)胃部惡性腫瘤解剖部位選擇合適手術(shù)方式,結(jié)合術(shù)后病理診斷進(jìn)行輔助化療和必要營(yíng)養(yǎng)支持及綜合治療,是延長(zhǎng)患者生存期的有效方法。

惡性腫瘤 胃部 手術(shù)

在我國(guó),胃癌仍是發(fā)病率居第2位的最常見惡性腫瘤,死亡率高居各類惡性腫瘤之首。目前外科手術(shù)切除仍是胃癌最有效治療方法[1]。2007年1月至2010年6月,我院采用外科手術(shù)切除近端胃部惡性腫瘤23例,取得了滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例,男16例,女7例,39～72歲,平均56歲。賁門癌l2例,胃底體癌11例。臨床表現(xiàn)進(jìn)食哽噎感5例,上腹隱痛、飽脹、體重減輕14例,嘔血、黑便、貧血4例,經(jīng)胃鏡檢查活檢全部證實(shí)為胃部惡性腫瘤。病理活檢診斷,高分化腺癌11例,低分化腺癌8例,潰瘍型腺癌4例。CT發(fā)現(xiàn)脾門淋巴結(jié)腫大3例,胰尾轉(zhuǎn)移1例。

1.2 手術(shù)方法

采用氣管插管全麻,取仰臥位。經(jīng)上腹正中切口,上至劍突上2～3cm,下至臍下2cm,顯露困難者可切除劍突,肋弓狹窄者經(jīng)附加左上腹橫切口或切除部分肋軟骨,大部分使用雙肋弓懸吊拉鉤,切斷肝左三角韌帶,將肝左葉牽向右側(cè)以獲得良好術(shù)野顯露。將大網(wǎng)膜從橫結(jié)腸附著處剝離,找準(zhǔn)橫結(jié)腸系膜前頁腹膜間隙,采用銳性分離,直達(dá)胃胰皺襞,切斷結(jié)扎胃短血管、胃隔韌帶、肝胃韌帶、胃左動(dòng)靜脈、胃右血管及胃網(wǎng)膜右血管,若病灶有胃周臟器受侵及膈肌受侵者,連同胃周臟器及受侵膈肌一并切除,清掃下縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)。按D2清掃周圍淋巴結(jié),距腫瘤上緣5cm切斷食道,如無食道侵犯,切除食道下端3cm即可;在幽門下1～3cm切斷十二指腸,距屈氏韌帶40～50cm處將空腸上提與食道做端側(cè)吻合及空腸間Braun’s吻合,距食管空腸吻合口約10cm環(huán)扎輸入段空腸以“代胃”,近端胃次全切除時(shí)應(yīng)保留胃網(wǎng)膜右血管以保證殘胃血供。常規(guī)術(shù)前放置營(yíng)養(yǎng)管,關(guān)腹前用43℃蒸餾水2000mL沖洗腹腔,殘余液體用吸引器吸凈,術(shù)中不用干紗布擦吸,以防對(duì)腹膜損傷而引起癌細(xì)胞種植。

2 結(jié)果

圖1 生存曲線

本組全胃切除11例,其中6例合并脾及胰尾切除,近端胃切除12例。手術(shù)全部成功,無術(shù)中大出血與死亡病例,術(shù)后并發(fā)肺炎1例,膈下積液感染1例,經(jīng)二次手術(shù)引流治愈。返流性食管炎8例。術(shù)后隨訪6個(gè)月～3年,生存期最短為術(shù)后6個(gè)月,最長(zhǎng)3年失訪,生存期超過3年者19例(82.6%),生存曲線(圖1)。

3 討論

早期胃癌術(shù)后5年存活率可達(dá)95%,進(jìn)展期胃癌術(shù)后5年存活率一般在40%左右[2]。外科手術(shù)治療胃癌主要是根據(jù)腫瘤發(fā)生的部位及侵及范圍決定手術(shù)方式,由于胃癌病變部位、病理類型和分期的不同,其切除范圍和損害程度也不盡相同。因此如何選擇合理手術(shù)方式,使之達(dá)到根治目的又能盡可能減少對(duì)機(jī)體損傷一直是外科醫(yī)生所面臨的難題。由于賁門癌和胃底體癌解剖位置特殊性,加上腫瘤生長(zhǎng)浸潤(rùn)使手術(shù)入路有時(shí)難以把握,經(jīng)胸和胸腹聯(lián)合切口便于近端胃癌操作,但創(chuàng)傷大,時(shí)間長(zhǎng),還可發(fā)生胸腔積液、肺部感染、肺不張、乳糜胸等并發(fā)癥,且術(shù)后護(hù)理困難,對(duì)年老體弱、心肺功能不全患者,經(jīng)腹切除為最佳選擇。近年來由于手術(shù)技術(shù)和器械發(fā)展,經(jīng)腹游離食道下段后拉入腹腔可達(dá)5～10cm,如術(shù)中使用雙側(cè)肋弓懸吊拉鉤,可直視下解剖分離下段食管,方便清掃下段食管旁淋巴結(jié),尤其使用吻合器,從而克服了食道切除長(zhǎng)度有限、手工吻合困難及吻合口瘺發(fā)生率高等不足,使大多數(shù)順利經(jīng)腹切除成為可能。如術(shù)前X線報(bào)告胃上部癌侵犯腹段食管<3cm者,經(jīng)腹手術(shù)是胃上部癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,行近側(cè)部分胃切除術(shù)可達(dá)根治目的[3]。臨床研究顯示近端胃癌預(yù)后較遠(yuǎn)端胃癌差,這可能與下列因素有關(guān):近端胃癌早期缺少特異性癥狀且易侵犯周圍臟器,手術(shù)切除范圍大、并發(fā)癥多、同時(shí)近端胃癌可通過淋巴管經(jīng)食管途徑至縱隔,經(jīng)胰腺上緣途徑至腹腔,經(jīng)腹主動(dòng)脈旁至腹膜后,淋巴轉(zhuǎn)移率較中下部癌高,常導(dǎo)致淋巴結(jié)清掃不徹底及切緣癌殘留;此外,近端胃癌病理特征多顯示惡性程度高,分化程度低,且呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng),往往需要行全胃切除,和保留一些胃組織的胃次全切除有著質(zhì)的差別。總之,提高早期診斷率,根據(jù)胃部惡性腫瘤的解剖部位,選擇合適的手術(shù)方式,結(jié)合術(shù)后病理診斷進(jìn)行輔助化療和必要的營(yíng)養(yǎng)支持及綜合治療,是延長(zhǎng)患者生存期的有效方法。

[1]王忠裕.胃癌手術(shù)方法選擇[J].腹部外科,2006,19(5):266～268.

[2]葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:410～416.

[3]陳峻青.近半世紀(jì)胃癌外科治療變革與現(xiàn)狀[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27(7):501～503.

R735.2

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1674-0742(2011)05(c)-0133-01

2011-01-20