賀延莉，王亞蓉，殷 茜，李 強(qiáng)，曹 偉，熊小雙，段世軍，朱開國，陳家杰，王 瑋

第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院放射科，西安 710038

醫(yī)學(xué)影像學(xué)是一門包括了X線、CT、磁共振、B超、核醫(yī)學(xué)、介入放射學(xué)等專業(yè)知識和技術(shù)，融合了影像診斷和介入治療的診治并存的綜合學(xué)科。近年來，伴隨著影像設(shè)備和影像技術(shù)的飛速發(fā)展，CR、DR、高端CT、ECT、MR等廣泛應(yīng)用，現(xiàn)代影像學(xué)已經(jīng)不再是單純的二維模擬成像，而是向著三維、四維、多平面重建的數(shù)字化成像以及由宏觀成像向功能成像、分子成像等多種成像領(lǐng)域擴(kuò)展。數(shù)字化的成像技術(shù)也決定了傳統(tǒng)的影像診斷模式由影像投照、成像、閱片、報告書寫以及圖文儲存等諸多環(huán)節(jié)進(jìn)入了全面數(shù)字化的新階段。這就給在以閱片燈下閱讀膠片為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)的教學(xué)方法和教學(xué)手段提出了新的挑戰(zhàn)，教學(xué)方法、教學(xué)手段改革就成為目前影像學(xué)教學(xué)改革的中心［1-2］。

圖像存儲與傳輸系統(tǒng)(picture archiving communicating system，PACS)的出現(xiàn)，通過其對數(shù)字化的醫(yī)學(xué)圖像進(jìn)行采集、存儲、管理、傳輸及處理，在為醫(yī)療服務(wù)的同時，基于系統(tǒng)對圖像資料的有效管理和充分利用，也方便了影像學(xué)教學(xué)，其應(yīng)用成為影像醫(yī)學(xué)教學(xué)數(shù)字化改革的熱點(diǎn)［3-4］。通過多年在PACS系統(tǒng)教學(xué)上的實踐經(jīng)驗，我們發(fā)現(xiàn)基于PACS的教學(xué)雖然同傳統(tǒng)的教學(xué)相比有了很大的進(jìn)步，但是仍然存在諸多問題，如單純的PCAS系統(tǒng)與日常臨床工作緊密聯(lián)系在一起，在教學(xué)中容易干擾正常的臨床工作;難以保證在學(xué)生學(xué)習(xí)過程中的錯誤操作而不影響正常臨床工作;日常的臨床工作繁忙，同樣也無法保證學(xué)生的閱片以及實踐時間;無法通過系統(tǒng)對學(xué)生的理論與實踐結(jié)合情況進(jìn)行合理的考核;也無法方便地對不同專業(yè)及組別的學(xué)生進(jìn)行個性化管理［5］?；谝陨蠁栴}，我們教研室與合作，在PACS系統(tǒng)基礎(chǔ)上進(jìn)行改革和拓展，揚(yáng)長避短建立起一整套擁有自主知識產(chǎn)權(quán)的T-PACS系統(tǒng)(teaching-picture archiving communicating system，T-PACS)，并將其應(yīng)用于醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)實踐中，取得了一定的經(jīng)驗。

1 T-PACS系統(tǒng)的構(gòu)建

我們所建立起來的T-PACS系統(tǒng)為虛擬化的PACS系統(tǒng)。其硬件組成在傳統(tǒng)PACS系統(tǒng)基礎(chǔ)上為便于教學(xué)又有所不同，它包含一臺教師端和16臺學(xué)生端醫(yī)用雙屏顯示器，一個WEB端以及廣播系統(tǒng)、投影教學(xué)設(shè)備(如圖1所示)。傳統(tǒng)的PACS系統(tǒng)主要用于醫(yī)學(xué)圖像獲取、大容量數(shù)據(jù)存儲及數(shù)據(jù)庫管理、圖像顯示和處理以及傳輸影像的網(wǎng)絡(luò)等多個部分［6］，權(quán)限不分教師和學(xué)生，沒有針對教學(xué)的獨(dú)立部分。而T-PACS系統(tǒng)將教師和學(xué)生的權(quán)限個性化分離，教師端負(fù)責(zé)教學(xué)資源管理、師生互動、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管、題庫管理等內(nèi)容;學(xué)生端則享有教學(xué)資源共享、模擬診斷、互動、在線考試等功能;Web端除了可以直接調(diào)閱PACS系統(tǒng)的影像用于教學(xué)外，更重要的是將PACS系統(tǒng)中的典型病例上傳至T-PACS系統(tǒng)服務(wù)器，建立起MIRC(medical Image resource center)教學(xué)資源管理庫，然后對其進(jìn)行分類管理;廣播系統(tǒng)、投影設(shè)備是教學(xué)中不可缺少的輔助設(shè)備。

圖1 T-PACS構(gòu)建框圖

2 T-PACS系統(tǒng)在影像教學(xué)中的優(yōu)勢和應(yīng)用

2．1 提高教師備課效率

傳統(tǒng)的教學(xué)方式整理教學(xué)資料耗時長，需要漫長的資料積累、收集、整理過程，并且教學(xué)膠片極易損壞，如果采用掃描或者數(shù)碼相機(jī)等轉(zhuǎn)化為數(shù)碼圖片，不僅費(fèi)時費(fèi)力，且存在圖像細(xì)節(jié)不清，圖像采集品質(zhì)受操作者水平影響較大的缺點(diǎn)。而醫(yī)學(xué)影像學(xué)作為一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，其特點(diǎn)是必須通過大量的影像資料收集，分析各種疾病的特征性影像表現(xiàn)，總結(jié)經(jīng)驗做出正確的診斷。這就決定了影像教學(xué)一方面強(qiáng)調(diào)學(xué)生對理論知識的學(xué)習(xí)，另一方面更注重學(xué)生的實踐積累，只有將理論與實踐相結(jié)合，通過對大量典型病例影像的不同特點(diǎn)分析，將理論最終融合于對影像的認(rèn)識［7］。T-PACS系統(tǒng)則可以將臨床工作站中的典型影像上傳到教學(xué)服務(wù)器中，在日常工作中不斷積累典型病例，通過多媒體教學(xué)終端直接調(diào)閱、查看，大大縮短了帶教教師查找有價值病例和典型圖像的時間，并且每一位教師可以在學(xué)科片庫里篩選，建立自己的教學(xué)片庫，制定個性化的教學(xué)方案［8］。應(yīng)用該系統(tǒng)后，教師的備課時間平均縮短了一半，大大提高了教學(xué)效率。

2．2 保護(hù)患者的隱私以及資料的安全

不同于傳統(tǒng)的PACS系統(tǒng)，T-PACS系統(tǒng)是一個獨(dú)立于日常工作的數(shù)字化系統(tǒng)，通過教學(xué)服務(wù)器中教師端與學(xué)生端不同的權(quán)限，對臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行教學(xué)資料分類、授權(quán)、匿名等處理，保證了患者的資料安全，并且保護(hù)患者隱私。

2．3 教學(xué)和臨床工作分開管理，增加學(xué)生接觸臨床數(shù)據(jù)的機(jī)會，并且不影響醫(yī)院正常臨床工作運(yùn)行，有利于學(xué)生課外復(fù)習(xí)和學(xué)習(xí)

通過建立教學(xué)服務(wù)器，學(xué)生在學(xué)生端對模擬PACS系統(tǒng)病例進(jìn)行調(diào)閱，帶教教師對典型病例稍加講解，學(xué)生則可以在學(xué)生端自行操作。通過系統(tǒng)的后處理功能，學(xué)生可以在帶教教師的指導(dǎo)下對圖像進(jìn)行各種處理和分析，學(xué)習(xí)、訓(xùn)練自己對所學(xué)病變的診斷知識，學(xué)生也可以通過調(diào)閱每一病例的診斷報告書，檢驗自己的診斷結(jié)論通過對比學(xué)生寫的診斷報告書與教師修改后的診斷報告書，加強(qiáng)對影像所見的認(rèn)識。同時由于存在獨(dú)立教學(xué)服務(wù)器，學(xué)生的操作并不會影響醫(yī)院正常的工作秩序，即使學(xué)生存在誤操作也不會影響臨床工作。其次，通過獨(dú)立的學(xué)生端，學(xué)生可以有充足的時間進(jìn)行學(xué)習(xí)和操作，增加了學(xué)生接觸臨床數(shù)據(jù)的機(jī)會。教師端可以對學(xué)生端進(jìn)行界面控制，學(xué)生端顯示的是教師端的界面，使每一位學(xué)生更清楚教師的講解，同時教師為學(xué)生進(jìn)行系統(tǒng)的工作模擬演示，使學(xué)生熟悉診斷報告書寫以及工作流程，為學(xué)生提供了一套和醫(yī)院完全相同的工作狀態(tài)，直接模擬了放射科的工作流程，有利于學(xué)生進(jìn)入醫(yī)院實習(xí)后快速適應(yīng)工作模式。

2．4 加強(qiáng)師生之間的互動，有利于教學(xué)中學(xué)生的自主學(xué)習(xí)以及提高綜合分析問題的能力

T-PACS系統(tǒng)建立在啟發(fā)式、互動式教學(xué)方法的基礎(chǔ)上，通過學(xué)生在閱片過程中自由討論，教師與學(xué)生之間通過投影設(shè)備以及教師端對學(xué)生端的同步直播、遙控輔導(dǎo)、即時消息、傳輸文件等模式的互動，方便教師實時解決學(xué)生問題，有助于學(xué)生自主學(xué)習(xí)，提高學(xué)習(xí)興趣，活躍學(xué)習(xí)氣氛，同時加深對知識的理解，加強(qiáng)對不同影像技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)和互補(bǔ)性的了解。

2．5 通過每位學(xué)生的私人帳號以及模擬書寫診斷報告，教師可以準(zhǔn)確地掌握學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，了解學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣

在建立好整個學(xué)科教學(xué)片庫的基礎(chǔ)上，教師可以從教學(xué)片庫中挑選一部分病例來創(chuàng)建專屬于教師自己的教學(xué)片庫。教師給學(xué)生發(fā)布實踐教學(xué)案例(案例類型分為練習(xí)和教學(xué))，教學(xué)案例可以讓學(xué)生看到影像所見和影像診斷，練習(xí)案例學(xué)生則看不到這些內(nèi)容，需自己錄入。學(xué)生上機(jī)實踐時，按照放射科醫(yī)師工作流程，在T-PACS庫中使用影像診斷工作站軟件查看圖像并為模擬病人書寫診斷報告，在書寫過程中可以調(diào)閱教學(xué)片庫中的典型病例進(jìn)行參考;在所有學(xué)生完成報告后，教師以審核醫(yī)師身份對學(xué)生報告進(jìn)行批改，在批改后對學(xué)生報告質(zhì)量進(jìn)行評定，及時補(bǔ)充學(xué)生在某一知識面上的空缺，同時幫助教師同步彌補(bǔ)教學(xué)中的不足。教師也可以將標(biāo)準(zhǔn)教學(xué)片庫中的原影像所見和影像診斷作為標(biāo)準(zhǔn)答案鏈接到對應(yīng)模擬病人身上開放給學(xué)生瀏覽，讓學(xué)生對報告質(zhì)量進(jìn)行自評，提高其自主學(xué)習(xí)的能動性，并根據(jù)個人情況制定個體化學(xué)習(xí)方案。正是因為這種便捷的互動系統(tǒng)，教師可即時了解學(xué)生的知識掌握情況，及時調(diào)整教學(xué)重點(diǎn)及進(jìn)度。通過對近兩屆學(xué)生的調(diào)研，學(xué)生普遍反映這樣的教學(xué)更加科學(xué)化，人性化［9］。

2．6 建立多媒體影像教學(xué)考試系統(tǒng)，通過系統(tǒng)包含的多種模塊，構(gòu)建完善的試題庫及客觀的教學(xué)考試評價系統(tǒng)

基于T-PACS建立的包括題庫管理、試卷管理、考試管理等模塊的多媒體影像教學(xué)考試系統(tǒng)，可以方便地通過Excel導(dǎo)入試題，建立試題庫，并完成題庫分級別、分類型的在線維護(hù)。題庫按照不同的范圍、知識點(diǎn)、難易等屬性分類，針對不同專業(yè)、班級形成不同類型及難度的試題。通過試卷管理、考試管理模塊，完成在線考試。然后可以便捷地對考試成績進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，自動建立考試情況一覽表，客觀評價考卷的難易度、學(xué)生的知識掌握情況。這樣的在線考試模式讓我們教研室大大減少了消耗在后期考試成績錄入，成績分析等方面的時間。

3 展望

通過這套T-PACS在醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)上的應(yīng)用，我們深刻體會到傳統(tǒng)PACS的優(yōu)越性更多的體現(xiàn)在“教”，而T-PACS則是“教”與“學(xué)”兩方面的有機(jī)結(jié)合，它在充分發(fā)揮PACS教學(xué)優(yōu)勢的同時，對其教學(xué)中所存在的問題給予合理的解決，為影像教學(xué)帶來了數(shù)字時代的又一次飛躍。當(dāng)然，它的應(yīng)用還處于初期階段，我們正在逐漸積累經(jīng)驗，而它也存在著一些小問題。例如:T-PACS目前主要用于影像實踐課教學(xué)，理論課講授還是采取PPT、動畫方式，而資源庫管理主要是影像片庫的管理，還不能上傳課件;影像資源庫需要不斷更新、補(bǔ)充病例資料，我們最好是在日常工作中遇到典型病例就及時上傳到教學(xué)服務(wù)器，把教學(xué)滲透到臨床工作中，這樣既保證了資料庫的豐富，又可以大大節(jié)省教師尋找病例的時間;最重要的是要注重系統(tǒng)硬件、軟件的安全維護(hù)，保證系統(tǒng)運(yùn)行的穩(wěn)定性，從而確保教學(xué)的順利進(jìn)行。

［1］高麗，李萍，袁貴生，等．醫(yī)學(xué)影像學(xué)數(shù)字化教學(xué)的初步研究［J］．中國醫(yī)院管理，2010，30(6):51

［2］高樹明．PACS與醫(yī)學(xué)影像教育［J］．醫(yī)學(xué)視聽教育，1998，12(2):95

［3］楊明，劉斌，楊小慶，等．PACS系統(tǒng)在醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)及實踐教學(xué)體系改革中的作用［J］．中國高等教育，2007，16(1):41-42

［4］劉紅梅，吳鳳林，李穎嘉，等．醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)教學(xué)中PACS的應(yīng)用與優(yōu)勢［J］．西北醫(yī)學(xué)教育，2008，16(1):198-190

［5］余深平，孟悛非，羅柏寧，等．PACS系統(tǒng)在醫(yī)學(xué)影像專業(yè)實習(xí)教學(xué)的優(yōu)勢與思考［J］．中國高等教育，2009，10(1):81-82

［6］王培源，姜興岳，范萬峰，等．多媒體在醫(yī)學(xué)影像學(xué)見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用探討研究［J］．中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2008，22(3):248-250

［7］馬奎元，張會如，董睿，等．基于PACS的醫(yī)學(xué)影像教學(xué)系統(tǒng)的現(xiàn)狀及策略［J］．中國高等教育，2010，23(4):45-46

［8］李萍，張在人，張士德，等．基于多媒體與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的影像學(xué)實習(xí)教學(xué)改革研究［J］．中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2007，21(6):470-472

［9］沈娟．基于網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)實驗課教學(xué)改革實踐［J］．中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2010，24(2):174-176