任翰淼

明膠海綿栓塞治療流產(chǎn)大出血的療效分析

任翰淼

目的探討明膠海綿栓塞治療流產(chǎn)大出血的治療效果。方法回顧性分析我院收治的 31例流產(chǎn)大出血的病例,分別采用內(nèi)科藥物加局部壓迫止血保守治療、外科手術(shù)治療和血管介入明膠海綿栓塞子宮動(dòng)脈栓塞治療。結(jié)果內(nèi)科保守治療成功 7例,外科手術(shù)切除子宮 11例。血管介入栓塞治療 13例,均止血成功,無(wú)死亡病例。結(jié)論異常流產(chǎn)大出血病情兇險(xiǎn),對(duì)患者危害大,需緊急處理,明膠海綿栓塞子宮動(dòng)脈栓塞治療流產(chǎn)大出血安全、經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小、療效確切。

明膠海綿；栓塞治療；流產(chǎn)；大出血

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2006年 10月至 2008年 12月我院收治的 31例流產(chǎn)大出血患者,年齡 23～38歲,平均年齡 27歲；孕周6～15周。9例為停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血,經(jīng)保胎治療,仍然反復(fù)發(fā)作,形成不全流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)大出血。17例為瘢痕妊娠流產(chǎn)大出血。5例為藥物流產(chǎn)不全遷延形成流產(chǎn)大出血。其中15例為自發(fā)流產(chǎn)大出血,16例為人工流產(chǎn)清宮術(shù)中大出血,出血量 800～4 000ml。

1.2 方法

1.2.1 治療方法:傳統(tǒng)保守治療者采用紗布填塞壓迫止血,同時(shí)建立液路,給予止血、縮宮藥物,升壓、補(bǔ)液、輸血等抗休克治療；不能控制出血者,行子宮切除術(shù)或采用血管介入子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)成功止血。

1.2.2 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù):采用右股動(dòng)脈穿刺插管,在 C型臂剪影機(jī)導(dǎo)引下,將導(dǎo)管分別插入雙側(cè)子宮動(dòng)脈,經(jīng)高壓注射器注入造影劑連續(xù)剪影,仔細(xì)觀察剪影圖像,明確為出血血管后,給予抗菌素浸泡的自制明膠海綿微粒栓塞出血的螺旋動(dòng)脈,明膠海綿條栓塞子宮動(dòng)脈主干。均行雙側(cè)栓塞,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌素 3～5 d以預(yù)防感染。栓塞術(shù)后或第 2天出血停止,有胚胎組織殘留者 1～3 d內(nèi)行清宮術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 保守治療 經(jīng)內(nèi)科保守治療止血成功 7例患者,其中 3例半年左右完全康復(fù),無(wú)后遺癥狀,1例 1年后基本康復(fù),1例閉經(jīng),2例月經(jīng)量極其少,長(zhǎng)期小腹部疼痛不適。

2.2 手術(shù)切除 11例經(jīng)保守治療不成功,仍無(wú)法控制出血終止妊娠而行子宮切除,術(shù)后無(wú)嚴(yán)重合并癥發(fā)生,術(shù)后 1～3年基本康復(fù),由于切除了子宮而永久喪失了生育功能。術(shù)后病理報(bào)告:子宮瘢痕處妊娠絨毛植入 7例,子宮動(dòng)靜脈畸形 2例,侵蝕性葡萄胎 2例。

2.3 血管介入治療 9例經(jīng)過(guò)填塞壓迫、升壓、建立液路后行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù),成功止血,4例直接行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)成功止血。術(shù)后 1～3 d行清宮術(shù),手術(shù)順利,無(wú)明顯出血,患者痊愈出院,術(shù)后 1～5個(gè)月月經(jīng)復(fù)朝,無(wú)閉經(jīng)病例,1例 2年后再孕正常分娩。無(wú)死亡病例。

2.4 貧血糾正情況 患者術(shù)后臨床癥狀消失,貧血糾正情況見(jiàn)表 1。

表1 2種治療方法貧血糾正情況比較 例(%)

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后或?qū)m腔操作術(shù)后,子宮腔內(nèi)壁失去光滑連續(xù)性,胚胎囊著床在瘢痕部位容易發(fā)生胎盤植入,此種病例往往早期即出現(xiàn)出血現(xiàn)象,合并血管畸形時(shí)出血兇險(xiǎn),難以控制[1,2]。有剖宮產(chǎn)史發(fā)生胎盤絨毛植入的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)剖宮產(chǎn)史的35倍[3]。隨著剖宮產(chǎn)、宮腔操作患者的增加,瘢痕處妊娠大出血患者發(fā)病率逐年增高[4]。藥物流產(chǎn)部分患者會(huì)流產(chǎn)不全,殘留的胚胎組織植入肌層異常發(fā)育可引起大出血,隨著藥物流產(chǎn)的應(yīng)用,流產(chǎn)不全大出血患者逐漸增多,出血兇險(xiǎn)者難以控制[5]。過(guò)期流產(chǎn)、不全流產(chǎn)遷延患者,由于孕期長(zhǎng),子宮及其動(dòng)脈均相應(yīng)增大增粗,血運(yùn)增加,大出血風(fēng)險(xiǎn)高,人工流產(chǎn)操作難度加大,合并癥幾率升高。子宮動(dòng)靜脈畸形、侵襲性葡萄胎等也可引起大出血,可自發(fā)或流產(chǎn)術(shù)中發(fā)生。

人工流產(chǎn)術(shù)通常是安全的,但由于瘢痕妊娠、不全流產(chǎn)遷延不愈、過(guò)期流產(chǎn)等情況,會(huì)導(dǎo)致異常流產(chǎn)、流產(chǎn)術(shù)中或術(shù)后大出血。一旦大出血,病情多較兇險(xiǎn),需盡快止血。傳統(tǒng)的治療方法是先藥物保守治療,不能成功止血者再外科手術(shù)治療。外科手術(shù)有雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和子宮切除術(shù)。由于子宮為雙側(cè)供血的富血供器官,并且盆腔臟器側(cè)支吻合廣泛,子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)往往不能成功止血,加之一些情況是子宮本身引起,所以外科多以切除子宮為結(jié)局。子宮切除后,大部分患者心理受到影響,尤其是有生育要求的患者更是不愿意接受,但是在保留生命和生育能力之間選擇只能是放棄生育功能。以前出現(xiàn)婦產(chǎn)科大出血,多要反復(fù)保守治療,部分患者將因此延誤時(shí)間而合并嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至失去手術(shù)機(jī)會(huì)。本組病例傳統(tǒng)治療組1年后仍有 6例患者有貧血、盆腔炎癥狀。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)用于治療流產(chǎn)大出血,通過(guò)血管造影可以了解出血部位和范圍,針對(duì)靶血管實(shí)施栓塞止血治療,迅速、安全。子宮為肌性富血供器官,主要由雙側(cè)子宮動(dòng)脈供血,其在末梢相互吻合,大出血時(shí)若僅栓塞一側(cè)子宮動(dòng)脈,通過(guò)末梢吻合可使對(duì)側(cè)動(dòng)脈血灌注過(guò)來(lái),使繼續(xù)出血,栓塞術(shù)失敗,所以要雙側(cè)子宮動(dòng)脈均栓塞才能達(dá)到徹底止血目的。明膠海綿為中期栓塞劑,價(jià)廉、取材方便,可自制成不同規(guī)格,栓塞后可被吸收血管再通。在明膠海綿被吸收過(guò)程中,損傷的出血部位則通過(guò)血栓形成、組織修復(fù)、側(cè)支循環(huán)建立等,使子宮恢復(fù)正常血液供應(yīng)及功能。通過(guò)抗菌素浸泡,明膠海綿顆粒攜帶抗菌素進(jìn)入子宮體內(nèi),對(duì)血液暫時(shí)中斷的子宮起到了預(yù)防感染的作用,降低了栓塞術(shù)后子宮或盆腔感染的風(fēng)險(xiǎn)。本組介入治療患者 1年后均康復(fù),無(wú)盆腔、子宮炎癥發(fā)生。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)術(shù)后可出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等癥狀,多經(jīng)對(duì)癥處理 3到 5天消失。膀胱、輸尿管壞死、卵巢早衰等發(fā)生率極低,為栓塞了其供血?jiǎng)用}導(dǎo)致。術(shù)者要具備精湛的技術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn),正確選擇和制作栓塞劑,控制栓塞程度,嚴(yán)防誤栓或過(guò)度栓塞,爭(zhēng)分奪秒的操作,減少患者射線照射量和合并癥發(fā)生。大出血為危重急癥,常危及生命,所以常規(guī)處理非常重要,主要是維持血壓、電解質(zhì)和酸堿平衡、補(bǔ)充血容量抗休克治療。介入治療雖然無(wú)絕對(duì)禁忌證,但是對(duì)心、肝、腎功能重度不全的病例,嚴(yán)重出、凝血功能障礙,嚴(yán)重感染患者應(yīng)慎重。

流產(chǎn)大出血治療原則是盡快止血和減少并發(fā)癥。通過(guò)超選擇插管,栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈,可以迅速的明確出血部位,立竿見(jiàn)影的達(dá)到止血目的。止血快捷、安全、并發(fā)癥少、保全其子宮及生育功能,愈后良好,可以作為首選治療方案。一旦診斷大出血,抗休克同時(shí)積極進(jìn)行介入治療準(zhǔn)備,盡快實(shí)施介入治療,能減少許多嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。瘢痕處妊娠,滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層,并不斷生長(zhǎng),絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁。人工流產(chǎn)時(shí)胚胎無(wú)法完全剝離,斷裂的血管因肌層收縮差而不能完全關(guān)閉發(fā)生大出血,盲目刮宮是此病的禁忌[6,7]。瘢痕妊娠、過(guò)期流產(chǎn)患者終止妊娠時(shí)往往發(fā)生大出血,所以一旦確診為瘢痕妊娠、過(guò)期流產(chǎn),建議直接先行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后再行清宮術(shù)終止妊娠,可以避免孕婦大量失血、清宮術(shù)操作也簡(jiǎn)便、安全,并發(fā)癥發(fā)生幾率會(huì)大大降低。

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R 714.4

A

1002-7386(2011)03-0384-02

10.3969/j.issn.1002-7386.2011.03.034

054031 河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院放射科

流產(chǎn)是婦產(chǎn)科比較常見(jiàn)的疾病,部分因孕婦及胚胎異?？梢鹆鳟a(chǎn)大出血,清宮時(shí)操作難度大,并且出血難以控制。近幾年我們將血管介入技術(shù)用于此類疾病的治療,取得了滿意的效果。

2010-09-10)