王 駿,徐蓮英,陶鳳來(lái),沈貽萍

(1.上海醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校,上海 201318;2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院,上海 200025)

臨床實(shí)習(xí)是護(hù)生臨床教學(xué)的重要組成部分,臨床實(shí)習(xí)階段是護(hù)生未來(lái)臨床工作職業(yè)生涯的初始基石,如何帶好臨床實(shí)習(xí)值得深入研究與探討[1]。一直以來(lái),在臨床帶教中,比較注重學(xué)生所學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)的強(qiáng)化,臨床工作經(jīng)驗(yàn)和慣性臨床思維方式的傳授,而忽略了學(xué)生各項(xiàng)能力、創(chuàng)新意識(shí)和綜合素質(zhì)的培養(yǎng)[2]。為此,我們?cè)?2009—2011學(xué)年內(nèi)科護(hù)理臨床帶教過(guò)程中,采用循證護(hù)理的帶教方法,取得了良好的教學(xué)效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇 2009—2011學(xué)年在某醫(yī)院實(shí)習(xí)的高職高專(zhuān)護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生 94名,隨機(jī)分成兩組,試驗(yàn)組(2008級(jí))采用循證護(hù)理的帶教方法,對(duì)照組 (2007級(jí))采用傳統(tǒng)的帶教方法。

1.2 帶教方法 2007級(jí) 47名采用傳統(tǒng)式的帶教方法,即定時(shí)進(jìn)行小講課,教師講授書(shū)本知識(shí)、傳授自身的臨床經(jīng)驗(yàn)知識(shí)和思維方式,以及示教臨床操作為主。2008級(jí) 47名采用循證護(hù)理的帶教方法,由本校教師和某醫(yī)院護(hù)理部成立指導(dǎo)小組,根據(jù)內(nèi)科護(hù)理知識(shí)及操作中的重點(diǎn)、難點(diǎn),在實(shí)習(xí)過(guò)程中選取相應(yīng)的病例,實(shí)施循證護(hù)理帶教。主要采用6大教學(xué)步驟。

1.2.1 選定病例 在實(shí)習(xí)病區(qū)有帶教老師指定病例,如上消化道出血、急性白血病和糖尿病。要求學(xué)生先預(yù)習(xí)這3個(gè)疾病的相關(guān)理論,然后進(jìn)行教學(xué)查房,并根據(jù)病例復(fù)習(xí)重點(diǎn)知識(shí)。

1.2.2 尋找問(wèn)題 讓學(xué)生針對(duì) 3個(gè)病例尋找臨床實(shí)踐中的問(wèn)題,每個(gè)學(xué)生對(duì)每1個(gè)病例提出 3個(gè)問(wèn)題,并組織小組討論,集體將許多問(wèn)題轉(zhuǎn)換為確切的特定化、結(jié)構(gòu)化的問(wèn)題。如糖尿病案例的問(wèn)題:①為什么糖尿病的治療患者本人必須起主導(dǎo)作用?②常規(guī)護(hù)理并用中藥足浴對(duì)糖尿病足的治療和護(hù)理的作用;③糖尿病的危險(xiǎn)因素分析與護(hù)理干預(yù);④如何早期預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生?⑤糖尿病患者的飲食治療和運(yùn)動(dòng)治療的重要性比較。

1.2.3 文獻(xiàn)查尋 為避免經(jīng)驗(yàn)式的護(hù)理方法,帶教老師將精確的問(wèn)題確定檢索關(guān)鍵詞,然后按病區(qū)小組為單位查找相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(M ed line、C INAHL、Cochrane library)。確認(rèn)相關(guān)的研究證據(jù),作為分析和評(píng)價(jià)的證據(jù)。

1.2.4 審慎評(píng)審 證據(jù)的價(jià)值可分為 4個(gè)等級(jí)。Ⅰ級(jí)論證強(qiáng)度的證據(jù):來(lái)自設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)(RCTs)。Ⅱ級(jí)論證強(qiáng)度的證據(jù):來(lái)自非隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)(NRCTs)。Ⅲ級(jí)認(rèn)證強(qiáng)度證據(jù):來(lái)自設(shè)計(jì)較好的隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究。Ⅳ級(jí)論證強(qiáng)度證據(jù):專(zhuān)家的意見(jiàn)和觀點(diǎn)及描述性研究等。由帶教老師和同學(xué)共同根據(jù)循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)的分級(jí),批判性評(píng)價(jià)研究證據(jù)的有效性和可操作性。最終推薦其中設(shè)計(jì)嚴(yán)密的科研所得到的結(jié)論。

1.2.5 制定護(hù)理計(jì)劃 將所獲得的實(shí)證與臨床專(zhuān)門(mén)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、患者需求相結(jié)合,做出護(hù)理計(jì)劃。要求每一個(gè)學(xué)生在自己實(shí)習(xí)的病區(qū)挑選 3個(gè)案例中的 1個(gè)制訂 1份護(hù)理計(jì)劃。并按病區(qū)為單位由帶教老師組織討論護(hù)理計(jì)劃制訂的可行性,補(bǔ)充計(jì)劃中的薄弱環(huán)節(jié)。

1.2.6 實(shí)施護(hù)理計(jì)劃 根據(jù)學(xué)生經(jīng)小組討論及帶教老師所修改后制定的護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行實(shí)施。最后在護(hù)士長(zhǎng)或科護(hù)士長(zhǎng)的指導(dǎo)下,通過(guò)患者和同行的評(píng)估來(lái)評(píng)價(jià)其效果,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目實(shí)施情況。

1.3 評(píng)定方法及標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 考試成績(jī) 內(nèi)科護(hù)理學(xué)實(shí)習(xí)結(jié)束前的出科理論和技能操作考核,理論考試由院校老師統(tǒng)一命題,集體評(píng)分。操作由護(hù)理部總帶教老師指定 6項(xiàng),其中 4項(xiàng)是基礎(chǔ)護(hù)理操作,2項(xiàng)是內(nèi)科護(hù)理操作,每個(gè)學(xué)生抽考 2項(xiàng),1項(xiàng)是基礎(chǔ)護(hù)理操作,1項(xiàng)是內(nèi)科護(hù)理操作,由院校2名老師統(tǒng)一按上海市護(hù)理操作技能的操作流程和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),取其平均成績(jī)。滿(mǎn)分為 100分,其中操作占 80分,相關(guān)操作的理論部分占 20分。90～100分為優(yōu),75～89分為良,60～74分為中,＜60分為差。

1.3.2 綜合能力測(cè)評(píng) 包括業(yè)務(wù)能力、外語(yǔ)能力、評(píng)判性思維能力、文字表達(dá)能力、電腦操作能力、臨床觀察和應(yīng)變能力、組織溝通能力和開(kāi)拓創(chuàng)新能力。

1.3.3 問(wèn)卷法 制定調(diào)查問(wèn)卷,以開(kāi)放式問(wèn)卷的形式了解患者對(duì)兩組學(xué)生服務(wù)的滿(mǎn)意度。發(fā)放調(diào)查表 94份,回收表94分,回收有效率 100%。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,采用秩和試驗(yàn)、t檢驗(yàn)和統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生考試成績(jī)比較 見(jiàn)表1。

表 1 兩組學(xué)生考試成績(jī)比較 (分,±s)

表 1 兩組學(xué)生考試成績(jī)比較 (分,±s)

組 別 n 理論考試 操作考試試驗(yàn)組 47 78.67±10.32 81.96±9.28對(duì)照組 47 70.52±14.83 75.18±15.22 t值 3.42 2.57 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組學(xué)生綜合能力測(cè)評(píng)情況 見(jiàn)表2。

2.3 患者對(duì)兩組學(xué)生服務(wù)滿(mǎn)意情況 見(jiàn)表3。

表2 兩組學(xué)生綜合能力測(cè)評(píng)情況 (分)

表 3 患者對(duì)兩組學(xué)生服務(wù)滿(mǎn)意情況

3 討論

3.1 有利于激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣 有經(jīng)驗(yàn)護(hù)理向循證護(hù)理轉(zhuǎn)變是21世紀(jì)臨床護(hù)理的一場(chǎng)深刻變革,也是臨床護(hù)理發(fā)展的必然趨勢(shì)[3]。將循證護(hù)理應(yīng)用在臨床內(nèi)科護(hù)理的帶教中,有利于激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣。教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容不斷地提出問(wèn)題,學(xué)生為了尋找正確答案采取各種途徑查找文獻(xiàn),了解最新科研進(jìn)展,并對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià),將所學(xué)到的知識(shí)、理論和實(shí)踐融會(huì)貫通,激發(fā)了學(xué)生探究和解決問(wèn)題的熱情。

3.2 有利于提高護(hù)生的綜合能力 與傳統(tǒng)的臨床護(hù)理帶教方法相比,循證護(hù)理帶教法除能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣外,還具有很多突出的優(yōu)點(diǎn):①有利于護(hù)生學(xué)習(xí)能力的鍛煉,變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí),變模仿學(xué)習(xí)為創(chuàng)新學(xué)習(xí)。②有利于護(hù)生綜合能力的培養(yǎng),如護(hù)生文獻(xiàn)檢索能力、分析解決問(wèn)題能力、研究能力、利用信息資源的能力、構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系的能力等[4]。③有利于提高護(hù)生英語(yǔ)的水平[5]。④有利于培養(yǎng)護(hù)生評(píng)判性思維能力,更可貴之處是使學(xué)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中能運(yùn)用評(píng)判性思維的方法去分析和解決患者的健康問(wèn)題,有的放失地進(jìn)行健康教育。表 3顯示,患者對(duì)學(xué)生護(hù)理操作的熟練程度、解答實(shí)際問(wèn)題的能力以及平時(shí)一貫的服務(wù)態(tài)度,兩組學(xué)生做的都比較好。但患者對(duì)學(xué)生進(jìn)行健康指導(dǎo)的需求,試驗(yàn)組學(xué)生做的比較令患者滿(mǎn)意;如同學(xué)們利用休息時(shí)間積極準(zhǔn)備糖尿病宣傳小冊(cè),為糖尿病患者有針對(duì)性地進(jìn)行飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等健康教育,使患者十分滿(mǎn)意。試驗(yàn)組的學(xué)生屢次得到患者的口頭表?yè)P(yáng)或書(shū)面表?yè)P(yáng)。

3.3 有利于提高教師的綜合素質(zhì)和教學(xué)水平 在臨床實(shí)踐中采用循證護(hù)理教學(xué)方法進(jìn)行臨床帶教,這就需要護(hù)理老師從單純地傳播知識(shí)轉(zhuǎn)變到重視學(xué)生能力的培養(yǎng),教師的責(zé)任不再是單純傳授知識(shí),更重要的是教會(huì)學(xué)生如何學(xué)習(xí),培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和終身學(xué)習(xí)的能力[7-8]。同時(shí),還要對(duì)學(xué)生創(chuàng)新能力和評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)。因此,這就要求臨床護(hù)理老師在整個(gè)帶教過(guò)程中,在教與學(xué)的決策中,在課程設(shè)置環(huán)節(jié)中,在教學(xué)方法摸索和探討過(guò)程中,必須更新教育理念,逐步樹(shù)立將自己的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)與其所獲得的最佳系統(tǒng)研究證據(jù)相結(jié)合的教育觀,對(duì)證據(jù)進(jìn)行批判性的分析與評(píng)價(jià)[9-10]。對(duì)證據(jù)進(jìn)行組織和分類(lèi),引導(dǎo)其運(yùn)用批判性思維對(duì)現(xiàn)存的護(hù)理實(shí)踐尋求實(shí)證,從而保證高水平的護(hù)理教學(xué)質(zhì)量[11]。

4 小結(jié)

將循證護(hù)理的思想、循證護(hù)理教育的理念、原則和方法引入學(xué)生的臨床實(shí)習(xí),有利于護(hù)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng),有利于學(xué)生健康的成長(zhǎng),有利于學(xué)生各種能力的提高,有利于護(hù)生科學(xué)精神和創(chuàng)新精神得到發(fā)展,更有利于促進(jìn)院校教師的自我完善。

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