杭 偉 劉 鋼 張金玲

鼻內(nèi)鏡聯(lián)合神經(jīng)導(dǎo)航經(jīng)鼻入路治療顱底脊索瘤

杭 偉 劉 鋼 張金玲

脊索瘤 顱底腫瘤 鼻腔 內(nèi)窺鏡檢查 神經(jīng)導(dǎo)航

顱底脊索瘤是一種生長(zhǎng)緩慢、局部侵襲力強(qiáng)的低度惡性腫瘤。其發(fā)生部位深在,常見于斜坡、鞍區(qū)等顱底中線部位，毗鄰重要神經(jīng)、血管，手術(shù)難度極大。2000年1月—2010年1月筆者采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合神經(jīng)導(dǎo)航經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)治療顱底脊索瘤25例，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共25例，男14例,女11例。年齡23～69歲,平均（46.1±1.3）歲。病程2個(gè)月～3年,平均（1.3±0.1）年。所有患者均為初發(fā)病例，均伴有頭痛，其中伴發(fā)復(fù)視7例,眼球運(yùn)動(dòng)障礙、視力下降5例,鼻阻塞、嗅覺減退或失嗅8例,面部麻木3例，單純性頭痛2例。

1.2影像學(xué)檢查 所有患者行鼻竇軸位、冠狀位CT檢查，軸位、冠狀位和矢狀位頭MRI檢查,以確定腫瘤位置、范圍、性質(zhì)及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。25例病變均侵犯蝶竇，同時(shí)累及鞍底11例、上斜坡3例、中斜坡5例，同時(shí)侵及中、上斜坡6例。腫瘤直徑1.5～5.0 cm,主體位于蝶骨中、上斜坡和鞍區(qū)，形態(tài)規(guī)則或呈分葉狀,密度不均勻，邊界不清。影像學(xué)表現(xiàn)為鞍區(qū)和斜坡骨質(zhì)破壞,部分患者腫瘤包繞垂體,視交叉受壓上抬,海綿竇受侵襲而推移。突入一側(cè)海綿竇者3例、侵入鼻腔者2例。

1.3手術(shù)方法 患者仰臥位,經(jīng)口插管全麻。手術(shù)采用經(jīng)典的經(jīng)鼻中隔蝶竇入路,剝離鼻中隔兩側(cè)黏膜，切除鼻中隔后部骨質(zhì)，咬開蝶嘴，盡可能擴(kuò)大蝶竇開口，暴露蝶鞍和斜坡。磨鉆磨除鞍底和斜坡的骨質(zhì)，環(huán)形刮圈聯(lián)合動(dòng)力系統(tǒng)切除突入蝶竇及鞍內(nèi)、斜坡的腫瘤，切除腫瘤邊界時(shí)需以磨鉆小心磨除,直至周邊正常骨質(zhì)顯露。鞍底以大腿闊筋膜加骨性鼻中隔骨片修補(bǔ)。累及鼻腔的可同期行腫物切除，鼻腔填塞凡士林油紗或止血海綿。3例突入一側(cè)海綿竇的僅行腫瘤大部切除，因顧及可能損傷海綿竇的神經(jīng)及血管，靠近海綿竇的腫瘤未予完整切除。術(shù)中出血100～600 mL，平均（230.0±10.1）mL。本組均應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航(BrainLab)輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)。

1.4隨訪 所有患者在術(shù)后1月、半年及每隔1年回科復(fù)診,并行鼻內(nèi)鏡及MRI檢查以了解腫瘤切除程度及復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

本組腫瘤全切除14例；次全切除8例術(shù)中鼻內(nèi)鏡觀察示腫瘤切除干凈，但術(shù)后復(fù)查MRI發(fā)現(xiàn)腫瘤有殘余；部分切除3例。術(shù)后臨床癥狀得到不同程度改善20例,15例頭痛消失,5例頭痛減輕,可正常生活。復(fù)視7例中6例癥狀消失或明顯減輕，鼻阻塞、嗅覺減退或失嗅8例中6例癥狀消失，視力下降伴發(fā)眼球運(yùn)動(dòng)障礙5例中3例癥狀改善（視力從0.1～0.3提高到0.8～1.0，眼球運(yùn)動(dòng)自如），面部麻木3例癥狀明顯改善。癥狀無緩解5例為復(fù)視1例、視力下降伴發(fā)眼球運(yùn)動(dòng)障礙2例、失嗅2例。癥狀不緩解患者為次全切除2例、部分切除3例。未出現(xiàn)腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染等手術(shù)并發(fā)癥,無死亡病例。腫瘤部分切除3例中,術(shù)后12個(gè)月斜坡腫瘤原位復(fù)發(fā)1例,因經(jīng)濟(jì)原因患者拒絕再次手術(shù)，定期復(fù)查。術(shù)后3年鞍區(qū)腫瘤原位復(fù)發(fā)伴肺轉(zhuǎn)移1例，局部放療，至今帶瘤生存。一45歲女性頭痛伴失嗅及鼻堵1年患者，其術(shù)前及術(shù)后MRI表現(xiàn)，見圖1。

3 討論

顱底脊索瘤發(fā)病率約為0.2/10萬(wàn)～0.5/10萬(wàn),約占顱內(nèi)腫瘤的0.1%～0.7%,較少發(fā)生轉(zhuǎn)移[1]。臨床表現(xiàn)缺乏特異性,以頭痛和顱神經(jīng)損害多見,頭痛早期為陣發(fā)性,后期為持續(xù)加重性,并伴有眼神經(jīng)或后組顱神經(jīng)癥狀,如眼球活動(dòng)受限、復(fù)視、視力下降、吞咽困難及聲嘶等。少數(shù)患者可有鼻部癥狀,如鼻堵、流涕或嗅覺減退等。顱底脊索瘤典型的MRI表現(xiàn)為T1WI呈低信號(hào),T2WI為高信號(hào),由于瘤組織內(nèi)較多的纖維間隔與腫瘤實(shí)質(zhì)相間,在MRI上出現(xiàn)特征性的蜂窩狀表現(xiàn)[2]。

初次治療顱底脊索瘤應(yīng)積極爭(zhēng)取全切,手術(shù)全切/次全切可以取得較好的療效。經(jīng)鼻蝶入路最適宜切除病變局限于鞍區(qū)或中、上斜坡,大部在硬膜外、生長(zhǎng)到蝶竇、鼻腔的腫瘤。根據(jù)術(shù)中需要可向前方切除鞍結(jié)節(jié)、側(cè)方打開海綿竇內(nèi)下壁、后方至鞍背中、上斜坡擴(kuò)大顯露范圍。此入路的優(yōu)點(diǎn)是：（1）手術(shù)入路直接，能夠充分切除侵犯鼻竇、鼻腔的腫瘤。（2）不需對(duì)腦組織牽拉，避免損傷腦組織。（3）創(chuàng)傷小，適于身體條件不適于開顱者。術(shù)中磨除鞍底及斜坡周圍骨質(zhì)時(shí)一定要沿中線進(jìn)行，并應(yīng)用高速氣動(dòng)磨鉆，以免損傷顱底重要血管、神經(jīng)。由于斜坡后的硬腦膜非常薄,且與斜坡骨質(zhì)緊密附著,所以電鉆磨除斜坡骨質(zhì)時(shí)應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)腫瘤和硬腦膜的邊界，避免損傷硬腦膜[3]。

術(shù)中應(yīng)用鼻內(nèi)鏡,廣角照明好,視野清楚,在電視監(jiān)測(cè)下更便于識(shí)別局部解剖結(jié)構(gòu),而且各種角度的鏡頭可直接進(jìn)入瘤腔,明顯地增加了手術(shù)的準(zhǔn)確性,避免了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但鼻內(nèi)鏡所提供的二維圖像并非立體,并且因?yàn)槭菑V角,監(jiān)視器上的成像就有一定的變形。為了彌補(bǔ)鼻內(nèi)鏡的不足，筆者應(yīng)用最新型的BrainLab神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng),術(shù)中可實(shí)時(shí)調(diào)整手術(shù)入路,顯示手術(shù)入路可能遇到的結(jié)構(gòu),如海綿竇、頸內(nèi)動(dòng)脈等。此外其還能準(zhǔn)確地顯示神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)及病灶的三維空間位置與毗鄰,并能精確定出手術(shù)實(shí)時(shí)的三維位置,指出目前手術(shù)位置與靶灶的空間關(guān)系,判斷手術(shù)切除腫瘤的程度,避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。因此鼻內(nèi)鏡聯(lián)合神經(jīng)導(dǎo)航可以正確識(shí)別和判斷解剖位置，提高了手術(shù)的安全性和準(zhǔn)確性。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡聯(lián)合神經(jīng)導(dǎo)航經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)治療顱底脊索瘤是一項(xiàng)比較安全的操作，解剖結(jié)構(gòu)清楚、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少。雖然如此，仍有可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥,所以對(duì)一些比較復(fù)雜或牽涉范圍廣泛的腫瘤,應(yīng)當(dāng)采取多科協(xié)作聯(lián)合手術(shù)入路的方法或者是分期手術(shù)切除的方法[4]。

[1] Lanzino G,DumontAS,LopesMB,et al.Skull base chordomas:over?view of disease,anagement options,and outcome[J].Neurosurg Fo?cus,2001,10(3)：E12.

[2] 張靜,張?jiān)仆?李威,等.顱底脊索瘤的MR表現(xiàn)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)雜志，2009，25（3）：387-389.

[3] Al-Mefty O,Borba LA.Skull base chordomas:a management chal?lenge[J].J Neurosurg,1997，86(2):182-189.

[4] Cappabianca P,Cavallo LM,Colao A,et al.Endoscopic endonasal transsphenoidal approach:outcome analysis of 100 consecutive pro?cedures[J].Minim Invasive Neurosurg,2002,45（2）：193-200.

300060 天津市環(huán)湖醫(yī)院耳鼻咽喉顱底外科

（2010-04-06收稿2010-05-06修回）

（本文編輯閆娟）