趙茗姝 高寶柱

食管引流型喉罩與吸引型喉導(dǎo)管在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用

趙茗姝 高寶柱

膽囊切除術(shù),腹腔鏡 喉面罩 插管法,氣管內(nèi) 氣腹,人工 麻醉 血流動力學(xué)

食管引流型喉罩（proseal laryngeal mask airway,PLMA）與吸引型喉導(dǎo)管(laryngeal tube suction,LTS)是近年來興起的聲門外通氣裝置，筆者將其應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，并對兩者在CO2氣腹致腹內(nèi)壓明顯升高條件下行通氣情況進(jìn)行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)天津醫(yī)科大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)并征得患者同意。選取2009年3月—2009年9月收治于天津市第三中心醫(yī)院肝膽外科擬擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者40例，年齡41～67歲，性別不限，體質(zhì)量50～83 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級，無循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾患，術(shù)前評估插管條件滿意，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為PLMA組與LTS組，每組20例，進(jìn)行通氣效果比較。2組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 2組患者一般情況比較 （n=20）

1.2方法

1.2.1麻醉方法 術(shù)前30 min肌內(nèi)注射地西泮10 mg和阿托品0.5 mg。入室后監(jiān)測無創(chuàng)血壓（BP）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2），繼之靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg誘導(dǎo)插入喉罩，然后采用靜脈靶控輸入丙泊酚和瑞芬太尼，血漿靶濃度分別為1.5 mg/L和15 μg/L維持，術(shù)中間斷追加維庫溴銨2～4 mg。

1.2.2插管方法 根據(jù)患者性別及體質(zhì)量選擇適宜型號的PLMA或LTS。經(jīng)面罩加壓給氧3 min后，將患者頭后仰，托起下頜，導(dǎo)管潤滑后經(jīng)口置入直至出現(xiàn)阻力，然后將導(dǎo)管氣囊充氣，充氣量以60 cm（1 cm=0.098 kPa）氣囊壓為準(zhǔn)，見圖1、2。連接OHMEDA 7900麻醉機(jī)，經(jīng)手控呼吸囊通氣，聽診雙肺呼吸音，借以確定導(dǎo)管位置。術(shù)中行間歇正壓通氣。潮氣量（VT）8 mL/kg，頻率（RR）13次/min，呼吸比（I∶E）1∶2。如聽診雙肺呼吸音不滿意，可拔出導(dǎo)管重新置入，如2次操作失敗，則改插氣管內(nèi)導(dǎo)管。2組患者通氣滿意后經(jīng)導(dǎo)管引流孔置入14號胃管引流胃液。麻醉穩(wěn)定后，即穿刺腹腔造成CO2氣腹，并在氣腹下完成手術(shù)。術(shù)后解除氣腹，待患者清醒拔出導(dǎo)管。

圖1 PLMA位于聲門的位置

圖2 LTS位于聲門的位置

1.3監(jiān)測和記錄 監(jiān)測記錄2組患者入室時、插管前、插管后1 min、3 min的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、SpO2，并于置管后氣腹前（T1）、氣腹后15 min（T2）、解除氣腹后15 min（T3）測動脈血pH值、p（CO2）及氣道壓力。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用統(tǒng)計軟件SPSS 12.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x ±s)表示,計量資料比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，氣腹前后比較采用配對t檢驗，2組比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組患者置管情況及并發(fā)癥比較 PLMA組中16例一次置管成功，通氣良好，4例經(jīng)調(diào)整導(dǎo)管或患者頭部位置后插管成功，LTS組中18例一次置管成功，2例經(jīng)調(diào)整導(dǎo)管或患者頭部位置后插管成功。患者術(shù)后待蘇醒后拔出導(dǎo)管返回病房。術(shù)后隨訪2組均有1例有輕度咽部不適，2 d后癥狀消失，未見與麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

作者單位：300170 天津市第三中心醫(yī)院麻醉科

2.22組患者插管前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較 2組患者插管前后各監(jiān)測時點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2、3。

表2 2組患者插管前后血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

表2 2組患者插管前后血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

指標(biāo) 組別 入室時 插管前 插管后1 min插管后3 min MAP（mm Hg）HR（次/min）SpO2 PLMA組LTS組PLMA組LTS組PLMA組LTS組83±10 84±11 77±12 80±9 0.99±0.01 0.99±0.01 84±8 80±12 83±9 81±13 100±0.00 100±0.00 81±10 79±8 78±8 82±10 100±0.00 100±0.00 80±12 84±13 81±8 80±7 100±0.00 100±0.00

表3 2組各指標(biāo)不同時間點(diǎn)重復(fù)測量方差分析F值

2.3 2組患者麻醉中通氣變化比較 2組患者麻醉中血?dú)饧巴庾兓?，見?。氣腹后15 min與氣腹前相比,2組患者氣道壓力及動脈血p（CO2）均增高（P<0.05）。2組之間各時點(diǎn)數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 2組患者麻醉中通氣變化的比較

表4 2組患者麻醉中通氣變化的比較

t1、t2分別為與T1比較；1 mm Hg=0.133 kPa;t為組間各時點(diǎn)比較；*P<0.05

T2 t1 T3 t2（cm H2O）LTS組t?16.38±4.12 0.25 2±0.05 0±0.04 0.45 84±7.04 65±5.57 0.31 40±2.46 23.13±5.28 0.42 1.12 0.86 6.34*5.08*4.46*3.88*7.43±0.07 7.41±0.05 0.44 40.41±6.36 39.40±4.39 0.29 17.30±2.26 18.74±3.20 0.37 0.97 1.07 1.31 0.98 0.84 1.12?

3 討論

腔鏡手術(shù)因其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快已被廣泛應(yīng)用，腹腔鏡膽囊切除術(shù)約占膽囊切除術(shù)的80%。術(shù)中CO2氣腹引起的呼吸循環(huán)方面的變化增加了麻醉風(fēng)險。本研究應(yīng)用的PLMA和LTS為近年來的新型聲門外雙腔通氣裝置，其密閉性能良好，咽部刺激輕微，避免了氣管內(nèi)插管的強(qiáng)烈刺激。與標(biāo)準(zhǔn)型喉罩、喉導(dǎo)管相比，可在置入通氣導(dǎo)管同時置入胃管，避免了胃脹氣對手術(shù)操作的影響，更重要的是可避免反流誤吸發(fā)生。

在血流動力學(xué)方面，2組患者插管前后血流動力學(xué)指標(biāo)平穩(wěn)，因PLMA和LTS均位于聲門外，與氣管內(nèi)插管相比，可有效減少循環(huán)波動。Dahaba等[1]對應(yīng)用PLMA和LTS患者觀察了血流動力學(xué)和血漿兒茶酚胺變化，結(jié)果顯示應(yīng)用2種裝置后MAP、HR、腎上腺素、去甲腎上腺素水平與誘導(dǎo)前相比無明顯差異，認(rèn)為應(yīng)用PLMA和LTS對于并存心血管疾病患者更為有益。

在麻醉通氣期間，2組患者在氣腹后15 min p（CO2）和氣道壓力均有顯著升高，其原因可能為CO2經(jīng)腹膜吸收入血，腹內(nèi)壓增高使膈肌上移導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低及功能殘氣量減少，并伴有肺通氣/血流比率的改變[2]，因此，在手術(shù)過程中需適當(dāng)增加通氣量，使之維持于正常范圍，氣腹解除后15 min，p（CO2）和氣道壓力可恢復(fù)至術(shù)前水平，這與筆者以前的研究結(jié)果相一致[3]。

對照以前研究[4-5]，本研究沒有發(fā)現(xiàn)PLMA和LTS在操作方面存在明顯差異，僅少數(shù)病例需要調(diào)整初次插管位置，這可能與麻醉醫(yī)師操作的熟練程度有關(guān)。2組氣道壓力在氣腹后顯著增加，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而對術(shù)后咽部不適感2組也無明顯差異，這表明PLMA和LTS均是安全有效的通氣方法。

PLMA和LTS操作簡便，術(shù)后并發(fā)癥少，應(yīng)用于腹腔鏡氣腹手術(shù)患者，均能保持術(shù)中通氣和血流動力學(xué)方面的穩(wěn)定，是良好通氣選擇。

[1] Dahaba AA,Prax N,Gaube W,et al.Haemodynamic and catechol?amine stress responses to the Laryngeal Tube Suction Airway and the Proseal Laryngeal Mask Airway[J].Aneasthesia,2006,61(4):330-334.

[2] 劉虎，何星穎，孫彭齡，等.比較人工腔隙與自然腔隙CO2氣腹對血流動力學(xué)及動脈血?dú)獾挠绊慬J].臨床軍醫(yī)雜志，2008，21（3），122-124.

[3] 高寶柱，劉天悅，趙茗姝，等.吸引型喉導(dǎo)管在全麻腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（3），268-269.

[4] Asai T,Kawashima A,Hidaka I,et al.The Laryngeal tube compared with the laryngeal mask:insertion,gas leak pressure and gastric in?sufflation[J].Br J Aneasthesia，2002，89(5):729-732.

[5] Figueredo E,Martinez M,Pintanel T.A comparison of the ProSeal laryngeal mask and the laryngeal tube in spontaneously breathing anesthetize patients[J].Anesth Analg，2003，96(2):618-621.

(2010-05-25收稿 2010-09-09修回)

（本文編輯 李國琪）