楊傳盛 黃 湛 張 詮 賴非云 羅智輝 雷睿文 陳卓榮

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的腫瘤，是女性腫瘤致死的第一位病因，而腋窩淋巴結(jié)的累及與否是乳腺癌患者最重要的預(yù)后指標(biāo)。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(positron emission tomography，PET)是應(yīng)用正常組織與腫瘤組織代謝上的差異，對(duì)腫瘤做出診斷，具有較高的靈敏度和特異性，為乳腺癌的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期無(wú)創(chuàng)傷診斷提供了機(jī)會(huì)，為治療方案的選擇提供依據(jù)[1,2]。本研究對(duì)2008年1月至2010年6月收治的40例乳腺腫瘤患者，行PET/CT檢查并結(jié)合手術(shù)和病理檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)性分析，以探討PET/CT檢查對(duì)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月1日至2010年6月30日，汕頭大學(xué)附屬粵北人民醫(yī)院頭頸乳腺外科收治40例乳腺疾病患者，均為女性，年齡32～68歲,平均年齡40.8歲，中位年齡41歲。40例患者均經(jīng)常規(guī)檢查未能確診，但不排除乳腺癌，患者不愿意行創(chuàng)傷性檢查而行PET/CT檢查，或者已經(jīng)病理檢查證實(shí)為乳腺癌行PET/CT檢查以明確轉(zhuǎn)移情況，所有患者檢查前均未經(jīng)抗腫瘤治療。

1.2 18FDG-PET顯像方法

應(yīng)用美國(guó)GE公司Discovery LS4 PET/CT，18FDG葡萄糖半衰期為110分，為檢查前制備。注射前12 h(至少6 h)禁食，以降低血清胰島素水平，鼓勵(lì)患者飲水以助排尿，可飲咖啡增加脂肪酸水平減少心肌攝取，檢查前排尿。行18FDG檢查前先做68-Ga的透射掃描(transmission scan)，用于人體組織的衰減校正(attenuation correction)。18FDG的注射用量為300 MBq，靜脈彈丸式注入后，立即行動(dòng)態(tài)采集，注射后50 min行靜態(tài)顯像和全身PET掃描檢查。注射時(shí)和等待檢查期間，患者應(yīng)保持絕對(duì)靜息狀態(tài)。采用圖像融合法，將CT解剖結(jié)構(gòu)影像與PET影像融合。

1.3 圖像分析

分別由兩位中、高級(jí)PET/CT診斷醫(yī)師獨(dú)立判讀圖像。以健側(cè)正常淋巴組織圖像為基礎(chǔ)，根據(jù)FDG的放射性濃聚程度，將淋巴結(jié)分為三級(jí)：0級(jí)，F(xiàn)DG攝取量與正常組織相近；1級(jí)，F(xiàn)DG攝取量高于正常組織，但不高于肝臟陰影；2級(jí)，F(xiàn)DG攝取量明顯高于正常組織，等于或高于肝臟陰影。0級(jí)為陰性，2級(jí)為陽(yáng)性，對(duì)于1級(jí)淋巴結(jié)，若CT灌注成像顯示高血流灌注則診斷為陽(yáng)性，若為低血流灌注則為陰性。對(duì)于腋窩沒(méi)有攝取FDG的患者，則進(jìn)一步參考CT圖像，若淋巴結(jié)皮質(zhì)層內(nèi)緣不光滑或淋巴結(jié)門(mén)偏心甚至消失，判定淋巴結(jié)為陽(yáng)性[3]。

1.4 手術(shù)

診斷為乳腺癌者，1周內(nèi)入院行乳腺癌保乳或改良根治術(shù)，術(shù)中和術(shù)后病理檢查結(jié)果由兩位主治以上病理醫(yī)師確認(rèn)。分期采用UICC TNM標(biāo)準(zhǔn)。臨床診斷為乳腺良性疾病患者行門(mén)診手術(shù)治療，如病理檢查結(jié)果為惡性則再次住院行手術(shù)治療，病理檢查結(jié)果為良性者每月1次跟蹤隨訪，隨訪6個(gè)月。

1.5 病理分析

所有切除的標(biāo)本由病理醫(yī)師進(jìn)行診斷分析。淋巴結(jié)由手術(shù)醫(yī)師于術(shù)后分離、計(jì)數(shù)，病理科醫(yī)師根據(jù)技術(shù)規(guī)范進(jìn)行切片、蘇木精—伊紅染色，鏡下判斷淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移癌。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以病理診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值，進(jìn)行真實(shí)性評(píng)價(jià)。計(jì)算Kappa指數(shù)進(jìn)行可靠性評(píng)價(jià)，Kappa指數(shù)>0.75為高度一致性，P=0.05。采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，行t檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PET/CT檢查對(duì)40例乳腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷結(jié)果見(jiàn)表1，誤診率為18.18%(4/22) (即假陽(yáng)性率)，漏診率為27.78%(5/18)(即假陰性率)，靈敏度為78.26%(18/23)(即真陽(yáng)性率)，特異度為76.47%(13/17) (即真陰性率)，粗一致性為70.70%，調(diào)整一致性為78.50%，約登指數(shù)為0.37。CT檢查對(duì)40例患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷結(jié)果：誤診率為28.59%(6/21) (即假陽(yáng)性率)，漏診率為34.78%(8/23) (即假陰性率)，靈敏度為65.22%(15/23) (即真陽(yáng)性率)，特異度為64.70%(11/17) (即真陰性率)，粗一致性為72.43%，調(diào)整一致性為80.65%，約登指數(shù)為0.41。PET/CT檢查對(duì)腋窩淋巴結(jié)定性診斷的靈敏度和特異性方面優(yōu)于單純CT檢查(P<0.05)。

表1 PET/CT檢查對(duì)40例乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷結(jié)果(例)

3 討論

PET(positron emission tomography，正電子發(fā)射斷層顯像)作為1種在分子水平上顯示活體生物活動(dòng)的醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，主要是應(yīng)用F、C、O及N等正電子核素標(biāo)記各種生物分子，在相當(dāng)程度上不改變標(biāo)記分子的生物特性和功能，因而能客觀地顯示活體的生物信息，揭示疾病最初的基因、代謝、功能改變信息，為疾病的真正早期發(fā)現(xiàn)提供科學(xué)依據(jù)。由于PET具有較高的靈敏度和特異性，PET為乳腺癌及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的無(wú)創(chuàng)傷性診斷提供了可能，并可對(duì)乳腺癌的治療進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，為治療方案的選擇提供依據(jù)；另一方面，PET在乳腺癌的治療隨訪中可以及早地發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[4]。自80年代以來(lái)，PET在各種腫瘤的定性、分級(jí)、分期、療效監(jiān)測(cè)等方面的工作日益為臨床所接受。國(guó)外已就PET在乳腺癌的臨床應(yīng)用展開(kāi)多項(xiàng)研究，而國(guó)內(nèi)目前也開(kāi)始給予重視。

乳腺癌患者最重要的預(yù)后因素之一就是腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，乳腺癌有否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移的數(shù)目、部位均直接影響手術(shù)方案的制定。目前，行鉬靶X線檢查結(jié)合彩超，是篩查腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的首選方法，敏感度為80%～90%，但其特異性較差，需結(jié)其他檢查方法和病理活檢證實(shí)[5，6]，而要對(duì)腋窩淋巴結(jié)的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)均靠對(duì)腋窩清掃組織的篩選和病理檢查獲得，幾乎所有患者都得接受腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，但是大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道[7，8]術(shù)后病理檢查證實(shí)有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者僅占25%～30%，而腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)可能導(dǎo)致上肢水腫、上肢運(yùn)動(dòng)障礙及臂叢神經(jīng)損傷等術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，從而導(dǎo)致70%～75%的患者接受過(guò)度治療，出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。因此，能在術(shù)前對(duì)腋窩淋巴結(jié)作出相對(duì)準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)而使無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者免于腋窩淋巴結(jié)清掃是1個(gè)努力的方向。近幾年，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)正迅速取代腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，成為早期乳腺癌患者腋窩處理的標(biāo)準(zhǔn)模式，盡管如此，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)仍然屬于創(chuàng)傷性診斷方法，且超過(guò)1/3的腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性患者僅有前哨淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，再行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)并沒(méi)有實(shí)際的治療價(jià)值。因而，探求1種能提高無(wú)創(chuàng)傷診斷的符合率的檢測(cè)方法，仍是乳腺癌研究的重點(diǎn)課題。

據(jù)國(guó)外的研究顯示，Utech等[9]對(duì)124例新確診的乳腺癌患者，術(shù)前行患側(cè)腋窩及胸部PET檢查，隨后對(duì)全部患者進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，將病理檢查結(jié)果與術(shù)前PET掃描結(jié)果對(duì)比發(fā)現(xiàn)，PET診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異性分別為100%和75%，而且無(wú)1例假陰性結(jié)果。Adler等[10]同樣對(duì)52例患者進(jìn)行了F—FDG PET顯像評(píng)價(jià)診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)現(xiàn)其靈敏度和特異性分別為95%和67%?？梢?jiàn)，PET診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高的靈敏度，而其特異性相對(duì)較低。相反的結(jié)果亦有報(bào)道，如Avril等[11]指出”F—FDG PET診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異性分別為79%和90%。因此，目前在我院還無(wú)法依據(jù)PET檢查結(jié)果來(lái)決定乳腺癌患者是否行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。我們已開(kāi)始將哨兵淋巴結(jié)活檢技術(shù)與PET檢查結(jié)合，術(shù)前2 h行PET檢查，術(shù)中將哨兵淋巴結(jié)標(biāo)本行病理檢查，以此判定腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀態(tài)，進(jìn)而指導(dǎo)手術(shù)治療方案，以避免不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，目前此項(xiàng)研究還處在實(shí)驗(yàn)階段。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),PET對(duì)腋窩淋巴結(jié)定性診斷的靈敏度和特異性分別可達(dá)58.82%和81.25%，對(duì)術(shù)式的選擇和腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的取舍，可提供有益的參考。因此項(xiàng)研究目前常受患者經(jīng)濟(jì)條件限制而不能廣泛開(kāi)展，診斷結(jié)果也較容易受到醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的限制，要得到確定性的結(jié)論，還需要今后的進(jìn)一步研究。因此，有關(guān)其對(duì)于乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值及對(duì)臨床術(shù)式的選擇，尚需要大量病例的觀察和研究，方可得出更為完善和準(zhǔn)確的結(jié)論。

[1]Kumar R，Alavi A.Fhorodeoxyghcose—PET in the management of breast cancer〔J〕.Radiol Clin North Am，2004，42(6)：1113.

[2]Vander Hoeven JJ，Hoekstra OS，Comans EF，et al.Determinants of diagnostic performanceof[F-18]fluorodeoxyglucose position emission tomography for axillary staging in breast cancer〔J〕.Ann Surg，2002，236(5)：619.

[3]修建軍，李傳福，劉慶偉，等.乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT評(píng)價(jià)〔J〕.中華放射學(xué)雜志，2005，13(2)：169.

[4]Eubank WB,Mankof D,Bhattacharya M,et al.Impact of F-DG PET on defining the extent of disease and on the treatment of patients with recurrent or metastatic breast cancer〔J〕.AJR Am J Roentgeno1，2004,183(2):479.

[5]顧岳山,張曉君,史立暉,等.鉬靶X線下定位切除活檢術(shù)對(duì)乳腺觸診陰性病灶的診治價(jià)值〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志，2007，1(3)：64.

[6]馬洪元，張曉君.乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)分級(jí)對(duì)指導(dǎo)觸診陰性的乳腺病灶穿刺活檢的意義〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志，2008，2(4)：465.

[7]Marsgall C,Mustafa S,Wheatley DC,et al.A comparison of 18-FDG gamma camera PET mammography and ultrasonography in demonstrating primary disease in locally adavanced breast cancer〔J〕.Nucl Med Coommun，2004,25(7):721.

[8]Jinnol H，Iked T，Mamli A，et al.Sentinel lymph node biopsy in breast cancer using teehnetium-99m tin colloids 0f diferent size〔J〕.Biomed Pharmacother,2002,56:213.

[9]Utech C I，Young C S，Winter P F.Prospective evaluation of fluorine 18 fluoredeoxyglucose positron emission tomography in breast cancer for stang of the axilla related to sugery and immunecyteche mistry〔J〕.Eur J Nucl Med，1996，23：1588.

[10]Adler L P，F(xiàn)aulhaber P F，Schnur K C，et al.Axillary lymph node metastases:screening with(F-18)2 fluorod glucose(FDG)PET〔J〕.Radiology，1997，203：323.

[11]Avril N，Dose J，Janicke F.Assessment of axilary lymphnod e involvement in breast can cer patients with postron emission tomography using radiolabeled 2-(Fluorine-18)-fluoro-2-deoxy-D-glucose〔J〕.J Natl Cancerlnst，1996，88：1204.