高玉平，魏華兵，陳躍宇，郭俊剛，史東平

作者于2010年8月2日和2010年9月8日收治2例鋼筋貫通傷，傷及胸腔和腹腔，造成多臟器、多器官損傷，經(jīng)多科協(xié)作，均搶救成功現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 病例1

1．1 一般資料 男性，25歲，高處墜落，胸腹部鋼筋貫通傷1小時(shí)急診入院。在建筑工地作業(yè)時(shí)，不慎從約20m高處墜落，地面鋼筋自患者右側(cè)腰部刺入，經(jīng)腹腔斜行穿過(guò)胸腔，從左側(cè)前胸壁鎖骨中線第5肋間穿出體外(圖1)。當(dāng)時(shí)，患者查體情況:神清，被動(dòng)體位，呼吸平穩(wěn)，心電監(jiān)護(hù)提示:心率90次/min，呼吸 24次/min，血氧飽和度 100%，血壓 123/84mmHg，鋼筋長(zhǎng)度約2m，無(wú)法行CT檢查，只能行床邊胸片和B超檢查，提示:胸腔、腹腔均少許積液，鋼筋從下腔靜脈主干貫穿，肝門(mén)脈管系統(tǒng)尚完整，心臟無(wú)損傷。

圖1 鋼筋從右腰部刺入，左前胸穿出

1．2 手術(shù)治療 積極術(shù)前檢查，備血1 200ml，立即手術(shù)治療。被動(dòng)體位插管全麻。經(jīng)鋼筋走向切開(kāi)皮膚，進(jìn)腹，進(jìn)胸，術(shù)中探查證實(shí):腹腔少許積血，鋼筋自下腔靜脈主干(即左右腎靜脈之間)、門(mén)靜脈與膽總管之間貫穿，因是螺紋鋼，出血不明顯，再經(jīng)左側(cè)肝葉實(shí)質(zhì)、左側(cè)膈肌、心膈旁，從左側(cè)前胸壁鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間穿出體外，腎血管、胃腸、胰腺、網(wǎng)膜血管、心臟無(wú)明顯裂傷，肺葉只有少許挫裂傷，解剖損傷的下腔靜脈主干兩端及左右腎靜脈，分別予以細(xì)的尿管阻斷，緩慢向下拔除鋼筋，碘伏消毒創(chuàng)面，下腔靜脈貫穿破口予以Prolene4-0縫線橫行連續(xù)縫合，肝臟貫穿破口少許出血，予以縫合，術(shù)后胸腹腔引流，進(jìn)ICU繼續(xù)治療。術(shù)中出血約300ml。術(shù)后經(jīng)抗感染，止血，預(yù)防血栓形成等對(duì)癥處理。

1．3 結(jié)果 住院2周痊愈出院。出院1個(gè)月后，出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液，予以胸管引流等對(duì)癥處理后消失。隨訪6個(gè)月，無(wú)不適主訴，已恢復(fù)正常工作。

2 病例2

2．1 一般資料 男性，48歲，鋼筋25m高處墜落，落在患者安全帽上，經(jīng)滑落自右側(cè)頸肩部刺入右側(cè)胸腔1小時(shí)急診入院(圖2)。查體:神清，被動(dòng)體位，呼吸稍促，心電監(jiān)護(hù)提示:心率110次/min，呼吸28次/min，血氧飽和度100%，血壓95/64mmHg，鋼筋長(zhǎng)度約2．5m，豎直刺入右側(cè)胸腔，右下肺呼吸音減低，左側(cè)肺呼吸音清，腹部平軟，無(wú)明顯壓痛。急診行胸部CT檢查，提示:右側(cè)大量胸腔積液，鋼筋深達(dá)右膈肌平面。積極術(shù)前準(zhǔn)備，備血1500ml，立即手術(shù)治療。

圖2 鋼筋從右頸肩部刺入右胸腔

2．2 治療 被動(dòng)體位插管全麻。經(jīng)鋼筋走向縱行切開(kāi)上胸部皮膚、肌肉，經(jīng)右側(cè)第5肋間前外側(cè)切口進(jìn)胸，術(shù)中探查證實(shí):右側(cè)胸腔大量積血，予以自體血回收，鎖骨下靜脈嚴(yán)重挫裂傷，右側(cè)上中葉肺嚴(yán)重挫裂傷，第5肋骨骨折。鎖骨下靜脈暴露困難，予以鎖骨中斷并切除一段約2．0cm，將鎖骨下靜脈兩斷端阻斷后緩慢從上端拔除鋼筋，Prolene4-0縫線縫合止血，上中葉肺挫裂傷進(jìn)行修補(bǔ)，第5肋骨骨折“剛子”(即右旋聚乳酸，肋骨釘)固定。發(fā)現(xiàn)右側(cè)上肢靜脈回流不暢，予以自體右側(cè)大隱靜脈－鎖骨下靜脈移植，鎖骨中斷后再克氏鋼針固定，術(shù)后進(jìn)ICU復(fù)蘇，治療。術(shù)中出血約3 000ml。術(shù)后抗感染，止血，靜脈使用肝素及口服華法令預(yù)防血栓形成等對(duì)癥處理。

2．3 結(jié)果 住院3周，患者傷口Ⅰ期愈合，胸部、鎖骨恢復(fù)良好，右上肢靜脈通暢，痊愈出院。隨訪6個(gè)月，無(wú)不適主訴，已恢復(fù)正常生活。

討 論

胸腹部鋼筋貫通傷往往是嚴(yán)重多發(fā)傷，傷及多器官、多臟器，強(qiáng)調(diào)多科協(xié)作非常重要，必須在最短的時(shí)間內(nèi)，組織多科專(zhuān)家包括麻醉科在內(nèi)的會(huì)診，制定出切實(shí)可行的手術(shù)方案。我們的經(jīng)驗(yàn)是迅速通報(bào)院醫(yī)務(wù)科組織協(xié)調(diào)，各相關(guān)科室密切配合，開(kāi)通醫(yī)院綠色通道，爭(zhēng)分奪秒，根據(jù)患者當(dāng)時(shí)的具體情況和生命體征，做恰當(dāng)?shù)臋z查，盡可能快地手術(shù)治療。比如病例1無(wú)法搬動(dòng)，只能做床邊胸片和B超;病例2可以搬動(dòng)，及時(shí)行胸部CT檢查，為手術(shù)提供了幫助和指導(dǎo)。

對(duì)于刺入人體內(nèi)的異物，尤其是螺紋鋼筋，原則上不要貿(mào)然拔除，因?yàn)椴荒艽_定具體損傷部位及損傷程度［1］，亦可能造成二次損傷或大出血無(wú)法搶救。我們的經(jīng)驗(yàn)是麻醉成功后，保證血源供應(yīng)充足，打開(kāi)胸腔、腹腔，迅速查找出可能出血的部位，快速止血，再拔除鋼筋。病例1出血不明顯，在游離損傷下腔靜脈主干兩端及左右腎靜脈后，分別予以細(xì)的尿管阻斷，緩慢向下拔除鋼筋，安全、穩(wěn)妥;病例2是鎖骨下靜脈嚴(yán)重挫裂傷大出血，暴露困難，我們果斷地將鎖骨中斷并切除一段，將鎖骨下靜脈兩斷端阻斷后緩慢從上端拔除鋼筋，Prolene4-0線縫合止血，這樣暴露好，止血確切，同時(shí)行自體血回收，既節(jié)約血源，又安全，又能快速輸血。

主刀醫(yī)師要沉著、鎮(zhèn)靜、思路清晰，還要堅(jiān)決果斷，科室間要密切配合，統(tǒng)一指揮。始終記住病人是一個(gè)整體，始終記住先救命后看病，先保命后保肢體。如病例1胸外科、普外科醫(yī)師同時(shí)上臺(tái)，行胸腹聯(lián)合切口，充分暴露，手術(shù)在直視下進(jìn)行，安全可靠。病例2以胸外科為統(tǒng)籌，術(shù)中見(jiàn)鎖骨下靜脈嚴(yán)重挫裂傷大出血，暴露困難，果斷地將鎖骨中斷并切除一段，使鎖骨下靜脈充分暴露，止血準(zhǔn)確、迅速、可靠;血管外科行自體大隱靜脈-鎖骨下靜脈移植，保證了右上肢的血液回流;骨科行鎖骨內(nèi)固定。整個(gè)手術(shù)過(guò)程有序進(jìn)行，這也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

［1］陶永忠，呂兵，鐘斌，等．罕見(jiàn)胸腹腔貫通傷2例搶救體會(huì)［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2009，11(3):285．