中圖分類號：R973.3

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006－1533(2011)01－0007－03

各種原因?qū)е碌捏w內(nèi)長期鐵缺乏會使貯存鐵耗盡、紅細(xì)胞內(nèi)發(fā)生缺鐵，從而引起缺鐵性貧血。缺鐵性貧血是最常見的營養(yǎng)素缺乏癥，至今仍是世界各國、尤其是發(fā)展中國家普遍而重要的健康問題，其高危人群為婦女、嬰幼兒和兒童。近年來，由于飲食結(jié)構(gòu)不甚合理和片面強(qiáng)調(diào)控制脂肪、膽固醇的攝入，以至于動物食品中的血紅素鐵長期得不到有效攝入，在生理性鐵需要量增加時造成成人的缺鐵性貧血發(fā)病率上升。慢性失血是缺鐵性貧血最常見的病因之一，其中胃腸道出血是引起成年男子缺鐵的最常見原因，具體包括痔出血、消化性潰瘍出血、食管裂孔疝、消化道憩室和息肉、食管或胃底曲張靜脈破裂出血、阿司匹林引起的胃腸道出血等，并常成為胃腸道腫瘤的首發(fā)表現(xiàn)。婦女缺鐵的常見原因是月經(jīng)量過多，包括宮內(nèi)置節(jié)育環(huán)、子宮肌瘤和月經(jīng)失調(diào)引起的月經(jīng)量過多。

缺鐵性貧血的治療原則是補(bǔ)充足夠的鐵直到恢復(fù)正常鐵貯存量并去除引起缺鐵的病因。病因治療相當(dāng)重要，因為缺鐵性貧血是一種癥候群，不能只顧補(bǔ)鐵而忽略其基礎(chǔ)疾病的治療。如果延誤了胃腸道腫瘤的診斷和治療，后果可能非常嚴(yán)重。但是，不同患者貧血的程度、原因和背景各有不同，故有必要選擇不同的補(bǔ)鐵治療及相應(yīng)的輔助治療策略，以取得最大、最好的療效。下面根據(jù)病例，具體討論治療方案的選用。

1)病例1——

男性，65歲。因“胸悶、心悸、活動后氣促”收人心內(nèi)科，行冠脈造影后診斷為冠心病，予阿司匹林及其它藥物口服治療。因術(shù)前血常規(guī)檢查示Hb 56 g／L、RBC 2.23×10¹²／L、紅細(xì)胞平均體積(MCV)68.4fl、PLT[44×10⁹／L，轉(zhuǎn)入血液科治療。骨髓穿刺涂片鐵染色以及血清鐵代謝檢查均符合缺鐵表現(xiàn)，故明確診斷為缺鐵性貧血。

診斷分析：病因首先考慮阿司匹林引起的胃腸道出血可能。因為患者已經(jīng)口服該藥一段時間，追問病史提示病程中的確出現(xiàn)過一過性的消化道出血表現(xiàn)，但過程短暫、輕微，未引起患者的足夠重視，所以首先停用阿司匹林，換用其它對消化道影響較小的同類藥物。其次，由于患者為惡性腫瘤高發(fā)年齡段，雖然大便常規(guī)+隱血試驗3次均陰性，但發(fā)生缺鐵性貧血不能忽視消化道腫瘤的檢查，且該患者飲食均衡、沒有素食習(xí)慣，可以排除攝入不足，故進(jìn)一步行腫瘤篩查、包括胃鏡檢查，結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)腫瘤存在。自此，及時開始補(bǔ)鐵治療。

治療：口服鐵劑是治療缺鐵性貧血的首選藥物。治療性鐵劑有無機(jī)鹽類和有機(jī)鹽類兩類。至今仍認(rèn)為硫酸亞鐵是口服鐵劑中的標(biāo)準(zhǔn)制劑，但其為無機(jī)鐵劑，胃腸道反應(yīng)大。除硫酸亞鐵外，其余鐵劑均為有機(jī)鐵劑，副反應(yīng)小，尤以多糖鐵復(fù)合物膠囊“力蜚能”的副反應(yīng)最小。此外，琥珀酸亞鐵不僅含鐵量高且吸收好、生物利用度高，不良反應(yīng)也小?？诜F劑的劑量為元素鐵150～200mg／d。為減少不良反應(yīng)，鐵劑應(yīng)在飯后服用，每日3～4次。服藥時忌茶，以免鐵和鞣酸結(jié)合、沉淀而不能被吸收。牛奶中含有較多的磷酸鹽，影響鐵劑吸收，不宜同服；堿性藥物(碳酸氫鈉、復(fù)方氫氧化鋁片等)也會影響鐵的吸收。服用鐵劑的同時加用維生素C可加強(qiáng)鐵劑的吸收。口服鐵劑治療有效者的網(wǎng)織紅細(xì)胞在治療后3～4d即開始上升，第10天達(dá)高峰，隨后血紅蛋白上升，一般2個月左右恢復(fù)正常。貧血糾正后至少需要繼續(xù)治療3個月或使血清鐵蛋白恢復(fù)到50ug／L以補(bǔ)足貯存鐵，否則易復(fù)發(fā)?？诜F劑的不良反應(yīng)有惡心、上腹痛、便秘、腹瀉和大便顏色變深。如治療3wk無治療反應(yīng)，應(yīng)檢查診斷是否準(zhǔn)確、是否按醫(yī)囑服藥、有無活動性出血、有否鐵吸收障礙、有否干擾鐵吸收和利用的因素存在。

該患者口服琥珀酸亞鐵0.1g，每日3次，2wk后癥狀明顯改善，體力恢復(fù)良好，血紅蛋白開始穩(wěn)步上升，提示治療有效。但是值得進(jìn)一步思考的是，該患者服用阿司匹林時間并不長，且出血癥狀也不嚴(yán)重，但是貧血已達(dá)重度，兩者不平行，是否可能還存在其它原因呢?為此，再次勸說患者打消顧慮，行腸鏡檢查。結(jié)果在升結(jié)腸段發(fā)現(xiàn)一出血性息肉，轉(zhuǎn)外科進(jìn)行手術(shù)治療，杜絕了惡變隱患。所以，即使患者補(bǔ)鐵治療效果明顯，但臨床工作者還是應(yīng)該有更高的警惕性，不能被假象迷惑，盡早發(fā)現(xiàn)疾病的根源。

2)病例2——

女性，17歲。因“頭暈、乏力4年，加重1wk余”入院?；颊?3歲初潮，月經(jīng)量大，時間不規(guī)則，可持續(xù)1～2wk，間隔時間亦不規(guī)則，平時偶有頭暈、乏力，隨訪血常規(guī)時發(fā)現(xiàn)有程度不同的貧血，予口服鐵劑后可好轉(zhuǎn)。本次人院前2 wk患者來月經(jīng)，量較平時更多，并有大量血塊，持續(xù)10d仍未結(jié)束，遂于婦科醫(yī)院就診，予雌激素終止月經(jīng)，但患者自覺頭暈加重，來我院就診。查血常規(guī)檢查示Hb34 g／L、RBC 1.55×10¹²／L、MCV 68.4fl、PLT 387×10⁹／L，為重度貧血，遂收入院?；颊咂綍r無偏食。體檢見神志清、精神萎，重度貧血貌，動則氣促；全身皮膚及瞼結(jié)膜蒼白，皮膚鞏膜無黃染，頸部可觸及小淋巴結(jié)，質(zhì)軟、無壓痛；頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大；兩側(cè)呼吸運(yùn)動正常對稱，兩肺呼吸音清晰，未聞及明顯的干濕噦音；HR 110次／min，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及；四肢活動正常，雙下肢無水腫，NS(－)。

診斷分析：根據(jù)以上臨床表現(xiàn)以及人院后相關(guān)檢查，該患者缺鐵性貧血診斷明確，病因考慮是功能性子宮出血所致。雖然病因明確，但由于治療困難，子宮大量出血難以完全控制，導(dǎo)致患者缺鐵性貧血反復(fù)發(fā)作，達(dá)到極重度貧血的程度，并且出現(xiàn)心功能受損的表現(xiàn)。

治療：該患者的當(dāng)務(wù)之急是快速提高血紅蛋白，緩解重度貧血導(dǎo)致的臨床癥狀。由于患者此前對口服鐵劑的不良反應(yīng)難以承受，不能堅持治療，故選擇靜脈應(yīng)用氫氧化鐵蔗糖復(fù)合物作為治療藥物。

注射鐵劑一般僅限用于不能耐受口服鐵劑、有消化道疾病如潰瘍性結(jié)腸炎或局限性回腸炎等口服鐵劑會加重癥狀者、胃腸道鐵吸收障礙者及不易控制的慢性出血失鐵量超過腸道所能吸收的鐵量患者。右旋糖酐鐵為常用注射鐵劑，每1mL含鐵25或50mg，首次25～50mg深部肌內(nèi)注射，如無過敏反應(yīng)，次日50～100mg，每1～3d注射1次，直至總需量。肌內(nèi)注射后約65％于72b內(nèi)被吸收，但血紅蛋白上升并不比口服快。局部注射處皮膚可因鐵污染而發(fā)黑，甚至發(fā)生局部腫瘤和引流淋巴結(jié)腫痛；5％的患者有全身反應(yīng)，包括頭痛、面部潮紅、關(guān)節(jié)肌肉疼痛和發(fā)熱等過敏反應(yīng)癥狀。因此，注射鐵劑應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。注射鐵劑總量可按下列公式計算：補(bǔ)鐵總劑量(mg)=[正常Hb(dL)－患者Hb(dL)]×300+(500～1000)。

氫氧化鐵蔗糖復(fù)合物是一種常用靜脈用鐵劑，每1mL含鐵20mg，總補(bǔ)鐵量(mg)=[目標(biāo)Hb(g／L)－患者Hb(g／L)]×體重(kg)×0.24+貯存鐵(mg)。其中，對體重>35 kg者，目標(biāo)Hb=150 g／L，貯存鐵量=500mg；對體重≤35kg者，目標(biāo)Hb=130g／L，貯存鐵量=15mg／kg(體重)。氫氧化鐵蔗糖復(fù)合物需與0.9％生理鹽水混合，以滴注或緩慢注射的方式靜脈給藥。根據(jù)Rb水平每周用藥2～3次，劑量為(5～10)mL／次(100～200mg鐵)。給藥頻率應(yīng)不超過每周3次。第一次治療前，用1～2.5mL進(jìn)行測試，如果在給藥15min后未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，繼續(xù)給予余下的藥液。由于氫氧化鐵蔗糖復(fù)合物不含右旋糖酐，故較少發(fā)生過敏反應(yīng)，并且?guī)缀跬耆ㄟ^網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)攝取，不沉積在肝內(nèi)，從而避免了肝損傷。該藥更多情況下用于血透引起的鐵缺乏癥。在單純?nèi)辫F性貧血患者中應(yīng)用不多。因為本例患者情況特殊，所以選擇了該靜脈制劑進(jìn)行補(bǔ)鐵，效果較好，患者的血紅蛋白得到安全、快速的提升。

3)病例3——

男性，17歲。因“乏力、頭暈、活動耐力下降4d″入院?；颊呷朐呵?d無明顯誘因即開始出現(xiàn)頭暈、乏力，自覺活動如跑步耐力明顯下降，并有腰酸、下肢肌肉酸痛，甭認(rèn)尿色異常，否認(rèn)偏食，起病前無發(fā)熱、無上呼吸道感染癥狀，無黑便，無外傷出血史?；颊?個月前曾在我院行常規(guī)體檢，當(dāng)時Hb 156 g／L，因幽門螺桿菌(Hp)陽性，予枸櫞酸鉍鉀治療約1wk余?；疾∫詠砭窨?，胃納、睡眠正常，大、小便正常，無體重明顯下降。體檢見神志清、精神可，營養(yǎng)好，發(fā)育正常，自主體位，步入病房，能合作查體，對答切題；全身皮膚及瞼結(jié)膜蒼白，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大；頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大；兩肺呼吸音清晰，未聞及明顯的干濕噦音；HR 96次／min，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下剛觸及，質(zhì)軟；腎區(qū)叩擊痛陰性；四肢活動正常，雙下肢無水腫，NS(－)。實驗室檢查示，血常規(guī)WBC 6.90×10⁹／L，RBC 2.44×10¹²／L，Hb 56g／L，MCV 89.8fl，MCHC 333g／L，N 52.7％，L34.3％，M 11.7％，E 1.3％，PLT 152×10⁹／L；血清鐵4.5umol／L，總鐵結(jié)合力48.8umol／L，鐵飽和度9％，鐵蛋白21.10ug／L；葉酸18.3nmol／L，Vit B₁₂ 178 pmol／L。骨穿見增生性骨髓象，以紅系、巨核系為著。粒系有成熟障礙部分伴退行性變化，紅系部分有雙形性改變，鐵染色示有缺鐵表現(xiàn)。

診斷分析：這是1例年輕男子重度貧血患者，根據(jù)鐵代謝及骨髓鐵染色結(jié)果，缺鐵性貧血診斷成立，但病因?qū)W檢查有些困難，因患者沒有任何急、慢性失血的表現(xiàn)，營養(yǎng)攝入均衡且沒有素食習(xí)慣，腫瘤篩查也未有提示，PET-CT結(jié)果陰性?？紤]到該患者是一名面臨升學(xué)考試的學(xué)生，長期的緊張和壓力可能會導(dǎo)致一些疾病的發(fā)生，行胃鏡檢查果然發(fā)現(xiàn)胃竇炎(充血滲出型，中度)、十二指腸球部潰瘍(疤痕期)伴黏膜炎癥，Hp(+)。

Hp感染與缺鐵性貧血的關(guān)系越來越為各國學(xué)者所重視。多個臨床研究中心發(fā)現(xiàn)，Hp感染是造成或加重鐵營養(yǎng)不良的因素，但有關(guān)發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能為：(1)鐵吸收減少。Hp感染使胃液中Fe²⁺、Fe³⁺水平下降，非血紅素鐵吸收減少。Hp感染會引起萎縮性胃炎，胃酸減少，鐵吸收減少。十二指腸潰瘍也可干擾鐵的吸收。(2)鐵需求增加。Hp需要宿主提供鐵維持和促進(jìn)其生長，從而增加機(jī)體對鐵的需求。(3)鐵流失增加。Hp感染使胃和十二指腸黏膜功能紊亂，引起鐵和含鐵蛋白流失。死亡的Hp中的鐵隨糞便排出體外亦是鐵流失的原因之一。(4)Hp細(xì)胞膜外側(cè)發(fā)現(xiàn)鐵抑制蛋白，干擾鐵正常代謝。但并非所有Hp感染者均發(fā)生缺鐵性貧血，Hp感染與缺鐵性貧血并非單一因果關(guān)系，可能還存在其它機(jī)制或影響因素，有待進(jìn)一步研究。單純補(bǔ)鐵或抗Hp治療對部分患者能糾正貧血，但速度慢，加用抗Hp藥物后可提高機(jī)體對鐵劑的治療反應(yīng)，提高鐵劑治療效果。對于無明確病因的缺鐵性貧血患者，應(yīng)考慮Hp感染的可能，此時抗Hp治療可能比補(bǔ)鐵具有更重要的意義。該患者即在正規(guī)抗Hp治療的同時進(jìn)行補(bǔ)鐵治療，療效令人滿意，血紅蛋白很快就明顯上升，返回學(xué)習(xí)崗位。

從以上病例可以看出，雖然缺鐵性貧血不是十分嚴(yán)重的疾病，但是誤診、誤治的話同樣會給患者帶來不必要的痛苦。認(rèn)真分析每一個患者的不同特點，選用合適的治療藥物，才能得到最滿意的療效。