摘要:內(nèi)部管理制度在縣級醫(yī)療單位管理中具有重要的作用，是縣級醫(yī)療單位規(guī)范化管理的重要工具，是縣級醫(yī)療單位經(jīng)營活動的基本條件，是縣級醫(yī)療單位財產(chǎn)物資安全完整的重要保證。中國縣級醫(yī)療單位在內(nèi)部管理制度建設(shè)方面存在著體系不健全、執(zhí)行不力、時效性滯后等問題，加強縣級醫(yī)療單位內(nèi)部控制建設(shè)，促進縣級醫(yī)療單位快速健康發(fā)展，對于提高中國經(jīng)濟建設(shè)的整體質(zhì)量和水平，促進經(jīng)濟社會的協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展具有十分重要的意義。

關(guān)鍵詞:內(nèi)部控制;結(jié)構(gòu)建設(shè);控制方法;縣城醫(yī)療單位

中圖分類號:C931文獻標志碼:A文章編號:1673-291X(2010)33-0219-02

一、內(nèi)部控制概述

內(nèi)部控制，是指一個單位為了實現(xiàn)其經(jīng)營目標，保護資產(chǎn)的安全完整，保證會計信息資料的正確可靠，確保經(jīng)營方針的貫徹執(zhí)行，保證經(jīng)營活動的經(jīng)濟性、效率性和效果性而在單位內(nèi)部采取的自我調(diào)整、約束、規(guī)劃、評價和控制的一系列方法、手續(xù)與措施的總稱。

內(nèi)部控制的目標是確保單位經(jīng)營活動的效率性和效果性、資產(chǎn)的安全性、經(jīng)濟信息和財務(wù)報告的可靠性。其主要作用:一是有助于管理層實現(xiàn)經(jīng)營方針和目標;二是保護單位各項資產(chǎn)的安全和完整，防止資產(chǎn)流失;三是保證業(yè)務(wù)經(jīng)營信息和財務(wù)會計資料的真實性和完整性。除此之外，保證單位內(nèi)財務(wù)活動的合法性也是內(nèi)部控制的目標。

二、縣級醫(yī)療單位內(nèi)部控制結(jié)構(gòu)建設(shè)

內(nèi)部控制的結(jié)構(gòu)建設(shè)主要著重于以下三個方面:

1.完善適合縣級醫(yī)療單位的內(nèi)部環(huán)境。具體包括:提高管理者的思想認識;改進管理人員的經(jīng)營作風;建立適合現(xiàn)代縣級醫(yī)療單位管理的組織架構(gòu);建立健全縣級醫(yī)療單位的管理制度，包括部門崗位的職責、權(quán)限，獎懲制度;確定內(nèi)部審計的機構(gòu)和方法。

2.強化會計系統(tǒng)的作用?？h級醫(yī)療單位會計人員具有會計控制的基本知識，是內(nèi)部控制的有生力量，在具體工作上要求會計人員做到，準確記錄所有真實的經(jīng)濟業(yè)務(wù)，及時并充分詳細地描述經(jīng)濟業(yè)務(wù)，記錄經(jīng)濟業(yè)務(wù)發(fā)生的時間，監(jiān)督預(yù)算執(zhí)行情況，分析、披露重大會計事項。

3.建立控制程序。具體包括:經(jīng)濟業(yè)務(wù)和經(jīng)濟活動批準權(quán);明確有關(guān)人員的職責分工，并有效防止舞弊;業(yè)務(wù)單據(jù)的設(shè)置和使用，應(yīng)保證業(yè)務(wù)和活動得到正確的記載;財產(chǎn)及其記錄的接觸使用要有保護措施;對已登記的業(yè)務(wù)及其計價要進行復(fù)核等。

三、縣級醫(yī)療單位內(nèi)部控制方法

縣級醫(yī)療單位內(nèi)部控制的基本方法主要有:組織規(guī)劃控制、授權(quán)批準控制、預(yù)算控制、實物控制、成本控制、風險控制和審計控制。

1.組織規(guī)劃控制。根據(jù)內(nèi)部控制的要求，縣級醫(yī)療單位在確定和完善組織結(jié)構(gòu)的過程中，應(yīng)當遵循不相容職務(wù)相分離的原則?？h級醫(yī)療單位的經(jīng)濟活動通常可以劃分為五個步驟:即授權(quán)、簽發(fā)、核準、執(zhí)行和記錄。一般情況下，如果上述每一步驟由相對獨立的人員(或部門)實施，就能夠保證不相容職務(wù)的分離，便于內(nèi)部控制作用的發(fā)揮。而組織規(guī)劃控制主要包括兩個方面:一是不相容職務(wù)的分離。如會計工作中的會計和出納就屬不相容職務(wù)，需要分離。應(yīng)當加以分離的職務(wù)通常有:授權(quán)進行某項經(jīng)濟業(yè)務(wù)的職務(wù)要分離;執(zhí)行某項經(jīng)濟業(yè)務(wù)的職務(wù)與審核該項業(yè)務(wù)的職務(wù)要分離;執(zhí)行某項經(jīng)濟業(yè)務(wù)的職務(wù)與記錄該項業(yè)務(wù)的職務(wù)要分離;保管某項財產(chǎn)的職務(wù)與記錄該項財產(chǎn)的職務(wù)要分離等等。不相容職務(wù)分離是基于這樣的假設(shè)，即兩個人無意識同犯一個錯誤的可能性很小，而一個人舞弊的可能性要大于兩個人。如果突破這個假設(shè)，不相容職務(wù)的分離就不能起到控制作用。二是組織機構(gòu)的相互控制。一個縣級醫(yī)療單位根據(jù)經(jīng)濟活動的需要而分設(shè)不同的部門和機構(gòu)，其組織機構(gòu)的設(shè)置和職責分工應(yīng)體現(xiàn)相互控制的要求。具體要求:各組織機構(gòu)的職責權(quán)限必須得到授權(quán)，并保證在授權(quán)范圍內(nèi)的職權(quán)不受外界干預(yù);每類經(jīng)濟業(yè)務(wù)在運行中必須經(jīng)過不同的部門并保證在有關(guān)部門進行相互檢查;在對每項經(jīng)濟業(yè)務(wù)的檢查中，檢查者不應(yīng)從屬于被檢查者，以保證被檢查出的問題得以迅速解決。

2.授權(quán)批準控制。授權(quán)批準控制指對縣級醫(yī)療單位內(nèi)部部門或職員處理經(jīng)濟業(yè)務(wù)的權(quán)限控制?？h級醫(yī)療單位內(nèi)部某個部門或某個職員在處理經(jīng)濟業(yè)務(wù)時，必須經(jīng)過授權(quán)批準才能進行，否則就無權(quán)審批。授權(quán)批準控制可以保證縣級醫(yī)療單位既定方針的執(zhí)行和限制濫用職權(quán)。授權(quán)批準有一般授權(quán)和特定授權(quán)兩種形式:一般授權(quán)是對辦理一般經(jīng)濟業(yè)務(wù)時權(quán)利等級和批準條件的規(guī)定，通常在縣級醫(yī)療單位的內(nèi)部控制中予以明確;特別授權(quán)是對特別經(jīng)濟業(yè)務(wù)處理的權(quán)利等級和批準條件的規(guī)定，如當某項經(jīng)濟業(yè)務(wù)的數(shù)額超過某部門的批準權(quán)限時，只有經(jīng)過特定授權(quán)批準才能處理。授權(quán)批準控制的基本要求:首先，要明確一般授權(quán)與特定授權(quán)的界限和責任;其次，要明確每類經(jīng)濟業(yè)務(wù)的授權(quán)批準程序;再次，要建立必要的檢查制度，以保證經(jīng)授權(quán)后所處理的經(jīng)濟業(yè)務(wù)的工作質(zhì)量。實踐證明，權(quán)利應(yīng)受到制約，失去制約的權(quán)利既容易導(dǎo)致腐敗，又容易造成縣級醫(yī)療單位的決策失誤。

3.預(yù)算控制。預(yù)算控制是內(nèi)部控制的一個重要方面，對縣級醫(yī)療單位經(jīng)濟業(yè)務(wù)編制詳細的預(yù)算和計劃，并通過授權(quán)，由有關(guān)部門對預(yù)算或計劃的執(zhí)行情況進行控制，其基本要求:第一，所編制預(yù)算必須體現(xiàn)單位的經(jīng)營管理目標，并明確責任。第二，預(yù)算在執(zhí)行中，應(yīng)當允許經(jīng)過授權(quán)批準對預(yù)算進行調(diào)整，以便預(yù)算更加切合實際。第三，應(yīng)當及時或定期反饋預(yù)算的執(zhí)行情況。在預(yù)算控制過程中，尤其要求縣級醫(yī)療單位各部門的積極參與，不要把預(yù)算控制理解為僅僅是會計部門的工作。

4.實物資產(chǎn)控制。實物資產(chǎn)控制包括限制接近控制和定期清查控制兩種，這是對縣級醫(yī)療單位實物資產(chǎn)安全采取的控制措施。主要有兩條:第一，限制接近，以嚴格控制對實物資產(chǎn)及與實物資產(chǎn)有關(guān)的文件的接觸，如現(xiàn)金、銀行存款、有價證券和存貨等，除出納人員和倉庫保管人員外，其他人員則限制接觸，以保證資產(chǎn)的安全。第二，定期與不定期結(jié)合進行實物資產(chǎn)清查，保證實物資產(chǎn)實有數(shù)量與賬面記載相符，如賬實不符，應(yīng)查明原因，及時處理。除上述外，縣級醫(yī)療單位還應(yīng)對實物控制人員不定期輪崗，從中發(fā)現(xiàn)縣級醫(yī)療單位存在的問題。

5.成本控制。現(xiàn)代成本控制可分為“粗放型”和“集約型”兩種。粗放型成本控制，是指在醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量不變的情況下，單純依靠減少耗用來降低成本的成本控制法;集約型成本控制，是指依靠提高醫(yī)療技術(shù)水平來降低成本的控制法。這兩種方法結(jié)合起來，就是現(xiàn)代成本控制。(1)粗放型成本控制。這種成本控制是從藥品材料的采購到最終使用，貫穿始終，是一種最基本最主要的控制方法。第一，采購過程的成本控制。對藥品、醫(yī)療器械、材料一般采取公開招標法或擇優(yōu)廠家直接采購。第二，醫(yī)療服務(wù)過程的成本控制。一般可以采用一是項目法，以醫(yī)療項目作為核算對象，定期核算每個醫(yī)療項目;二是病種法，按不同病種核算成本;三是綜合法，以單位內(nèi)部各部門、科室作為核算對象。第三，其他輔助的成本控制。主要是管理費用的控制和宣傳成本控制，值得注意的是，廣告效應(yīng)只能起到促進作用，醫(yī)療質(zhì)量才是患者信賴的基礎(chǔ)。因此，應(yīng)從投入與產(chǎn)出的對比分析來看待投入的合理性和必要性，掌握投入與支出的配比原則。(2)集約型成本控制。又可分為兩類:一是通過改善醫(yī)療技術(shù)來降低成本控制。改善醫(yī)療技術(shù)的方法很多，如引進新的醫(yī)療設(shè)備，采用高科技產(chǎn)品等。二是通過醫(yī)技人員醫(yī)療水平的提高來降低成本的成本控制。集約成本控制有賴于智力成果，它能使成果帶來超額利潤。

6.風險控制?？h級醫(yī)療單位的風險一般可分為經(jīng)營風險和財務(wù)風險兩類:一是經(jīng)營風險。經(jīng)營風險是指因生產(chǎn)經(jīng)營方面的原因給縣級醫(yī)療單位盈利帶來的不確定性。由于縣級醫(yī)療單位生產(chǎn)經(jīng)營的許多方面都會受到來源于縣級醫(yī)療單位外部和內(nèi)部諸多因素的影響，因此具有很大的不確定性，而這些不確定性，會引起縣級醫(yī)療單位的利潤或利潤率的高低變化，從而給縣級醫(yī)療單位帶來風險。正因為這些不確定性，縣級醫(yī)療單位跟更應(yīng)采用有效的內(nèi)控措施加以防范。二是財務(wù)風險。財務(wù)風險又稱籌資風險，是指由于舉債而給縣級醫(yī)療單位財務(wù)成果帶來的不確定性?？h級醫(yī)療單位舉債經(jīng)營，全部資金中除自有資金外還有一部分借入資金，這會對縣級醫(yī)療單位自有資金的盈利能力造成影響;同時，借入資金需還本付息，一旦無力償還到期債務(wù)，縣級醫(yī)療單位便會陷入財務(wù)困境。財務(wù)風險的大小受借入資金對自有資金比例的影響，借入資金比例越大，風險程度隨之增大，借入資金比例越小，風險程度也隨之減少。對財務(wù)風險的控制，關(guān)鍵是要保證有一個合理的資金結(jié)構(gòu)，維持適當?shù)呢搨?，既要充分利用舉債經(jīng)營這一融資方式獲取財務(wù)杠桿收益，提高自有資金盈利能力;同時要注意防止過度舉債而引起財務(wù)風險的增大，這是縣級醫(yī)療單位內(nèi)部控制的重要環(huán)節(jié)，必須采取必要的防范措施，以資產(chǎn)負債率和現(xiàn)金流量比率作為重要的參考值，合理把握資產(chǎn)負債規(guī)模。

7.審計控制?？h級醫(yī)療單位主要是指內(nèi)部審計，內(nèi)部審計是對縣級醫(yī)療單位全部經(jīng)營流程的控制和再監(jiān)督，包括但不限于對會計資料進行內(nèi)部審計?？h級醫(yī)療單位可抽調(diào)一部分財務(wù)人員和各部門管理人員組成內(nèi)部審計組織，在組織內(nèi)部對各種經(jīng)營活動進行獨立、相互評價，以確定既定政策的程序是否貫徹，建立的標準是否遵循資源的利用、是否合理有效以及縣級醫(yī)療單位的目標是否達到。

四、結(jié)論

在市場競爭日趨激烈的當今社會，完善的內(nèi)部控制制度是縣級醫(yī)療單位防范經(jīng)營風險、堵塞管理漏洞、提高經(jīng)濟效益及管理水平的關(guān)鍵所在，內(nèi)部控制制度是一項需長期堅持的活動，只有堅持執(zhí)行，才能保證醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和工作規(guī)劃順利完成。