胡大一

●#8195;北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心主任

●#8195;北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管病研究所所長

●#8195;中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會主任委員

●#8195;中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會會長

●#8195;中華醫(yī)學(xué)會常務(wù)理事

糖尿病是一個高花費、高死亡的疾病。許多糖尿病專家較早認(rèn)識到僅靠治療已不能有效遏制糖尿病，并開始在高危人群中從事糖尿病的工作。而糖耐量受損(IGT，即血糖高于正常但未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn))者是最重要的糖尿病高危人群，每年有1.5%～10%進(jìn)展為糖尿病。中國大陸和香港地區(qū)的報告，中國人IGT者向糖尿病轉(zhuǎn)化危險居世界前列，達(dá)8%～11%/年。1997年～2002年間發(fā)表了幾個大型對糖尿病高危人群進(jìn)行干預(yù)預(yù)防糖尿病的前瞻性研究:中國的大慶糖尿病預(yù)防研究，芬蘭的DPS(Diabetes Prevention Study)，美國的DPP(Diabetes Prevention Program)和歐洲的Stop-DIDDM研究。結(jié)果均證明，生活方式干預(yù)及藥物干預(yù)能有效降低糖耐量受損者的糖尿病發(fā)病率。

生活方式干預(yù)就是指健康的飲食和增加體力活動，體重維持在正常范圍。健康的飲食指植物蛋白為主的飲食，包括蔬菜、水果和碳水化合物，少吃動物蛋白和動物脂肪(每天的量相當(dāng)于2個麥當(dāng)勞的小雞塊)，不吃蛋黃，不喝酒，不抽煙?？偭恳刂?，每餐八分飽，暈素要搭配。每天堅持中等強(qiáng)度鍛煉至少30分鐘，切忌避免做劇烈運動。

我國糖耐量受損患者數(shù)量和糖尿病患者的數(shù)量大致相當(dāng)，如果不加以干預(yù)，每年大約有1/10的糖耐量受損患者會發(fā)展成糖尿病。所以血糖已經(jīng)高于正常的讀者一定要重視改變自己的生活習(xí)慣。

生活方式干預(yù)是一個不花一分錢、只有好處、沒有一點害處就能使大部分人恢復(fù)健康的好方法，可是有的人不能堅持，還有少部分人對生活方式干預(yù)的效果不滿意，這時候就需考慮藥物干預(yù)。

藥物選擇

目前在全世界有幾個藥物已經(jīng)得到證明用于血糖高于正常的患者可以預(yù)防發(fā)展成糖尿病，分別是:二甲雙胍、阿卡波糖。用法:二甲雙胍250mg～500mg 每日三次飯后30分鐘服用。阿卡波糖50～100mg 每日三次餐中服用。這兩個藥一般不會發(fā)生低血糖。

已經(jīng)發(fā)生糖尿病的患者，在改善不良生活方式基礎(chǔ)上，如果不能使血糖得到控制，糖尿病的藥物治療就要及時使用。首選藥物要記牢，肥胖者選雙胍，不胖者選磺脲，餐后血糖高選阿卡波糖。

降糖藥物包括口服降糖藥、胰島素和胰島素類似物。1型糖尿病由于先天胰島素分泌不足，首選且終身應(yīng)用胰島素治療，在此不再詳述。下面主要就2型糖尿病的藥物治療做一詳述。

目前批準(zhǔn)使用的口服降糖藥包括促胰島素分泌劑(磺脲類藥物、格列耐類藥物)和非促胰島素分泌劑(α-糖苷酶抑制劑、雙胍類藥物和格列酮類藥物)。

促胰島素分泌劑刺激胰島分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素的水平。雙胍類藥物主要抑制肝臟葡萄糖的產(chǎn)生，還可能有延緩倡導(dǎo)吸收葡萄糖和增強(qiáng)胰島素敏感性的作用。α-糖苷酶抑制劑延緩和減少腸道對淀粉和果糖的吸收。格列酮類藥物屬于胰島素增敏劑，可通過減少胰島素抵抗而增強(qiáng)胰島素的作用。

使用藥物治療時必須保證正常飲食，有的患者進(jìn)食很少或不進(jìn)食，但仍然堅持用降糖藥物，常常發(fā)生低血糖。因此如果不進(jìn)食，應(yīng)該不用或?qū)⒔堤撬巹┝繙p半。

選藥分階段

初診糖尿病:首先要改善飲食結(jié)構(gòu)，素食為主，暈素搭配，控制飲食總量，堅持鍛煉身體，肥胖者爭取讓體重每個月減掉3～4斤。如果血糖仍沒有回到正常水平，應(yīng)根據(jù)是否肥胖選擇降糖藥物，不胖者首選磺脲類藥物，肥胖者首選雙胍類藥物。效果欠佳時需兩種降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用或胰島素與一種口服降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用，不建議三種降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用。

肥胖糖尿病:首選二甲雙胍。

正常體重糖尿病:首選磺脲類藥物或格列耐類藥物。

餐后血糖高:首選α-糖苷酶抑制劑。

血糖不穩(wěn)定:應(yīng)先查找生活習(xí)慣原因，是不是飲食過多、活動量減少或心情不好、情緒緊張等原因。如果有其中一項原因都要進(jìn)行糾正，然后再調(diào)整降糖藥物。如不是這些原因，可調(diào)整降糖藥物，或應(yīng)用胰島素治療。

血糖控制不好:經(jīng)過生活方式干預(yù)或藥物治療血糖控制不好時，應(yīng)開始胰島素治療。

胰島素應(yīng)用

胰島素治療是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者需依賴胰島素維持生命，也必須使用胰島素治療才能控制高血糖。2型糖尿病患者雖然不需要胰島素來維持生命，但由于口服降糖藥的失效和出現(xiàn)口服藥物使用的禁忌癥時，仍需要使用胰島素控制高血糖，以減少糖尿病急、慢性并發(fā)癥發(fā)生的危險。在某些時候，尤其是病程較長時，胰島素治療可能會變成最佳的、甚至是必需的保持血糖控制的措施。

知識鏈接

胰島素的起始治療

①1型糖尿病患者在發(fā)病時就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療;

②2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制標(biāo)，即可開始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過最大劑量口服降糖藥治療后糖化血紅蛋白(HbA1c)仍大于7.0%時，就應(yīng)該胰島素治療?？诜堤撬幙梢员Ａ?。當(dāng)僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑;

③對新診斷的并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物;

④在糖尿病病程中(包括新診斷的2型糖尿病患者)，出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時，應(yīng)該盡早使用胰島素治療。

無論采用藥物治療、胰島素治療還是改變生活方式，目的是把空腹血糖維持在6.0～7.0mmol/L以下、糖化血紅蛋白控制在6.5%以下，保證您的身體不會因為糖尿病而喪失健康。

(編輯/羅春燕)