病例一:

李大爺6年前患上了糖尿病，但由于年青時(shí)身體很好，也就沒太在意這個(gè)病，照吃不誤。沒過多久，他就感覺自己體力明顯下降，記憶力差得不成，什么事情轉(zhuǎn)頭就忘，而且什么事情都提不起興趣，就連家里添了一個(gè)小生命，他貌似也是沒有特別的高興，每天郁郁寡歡，心情極度沮喪。家人看他這樣下去肯定不成，就帶他去了醫(yī)院，檢查以后，醫(yī)生說他是患了糖尿病腦病，對(duì)于并發(fā)癥家人也都略有了解，但這個(gè)糖尿病腦病嚴(yán)不嚴(yán)重呢?

病例二:

前些日子，張大娘剛從醫(yī)院出來，說起自己住院的過程，大娘現(xiàn)在還是心有余悸。那天早上，她照例去離家不遠(yuǎn)的市場(chǎng)買菜，由于是周末，兒女說好回來吃飯，就買了很多，眼看左右手都拎滿了東西，然后又是烈日當(dāng)頭，大娘感覺有些喘不過氣來，沒一會(huì)兒就倒在了地上，幸好有熱心人趕緊給送到了醫(yī)院，到醫(yī)院才知道原來是糖尿病腦病并發(fā)癥搞的鬼。

病例三:

小王是一名1型糖尿病患者，從上小學(xué)時(shí)就被確診了，如今已有十幾年的時(shí)間了。但最近他發(fā)現(xiàn)，自己的反應(yīng)比原來遲鈍了好多，看書也看不下去了，有的東西要看幾遍才能明白，這對(duì)于在上大學(xué)的他，無疑是個(gè)很大的打擊。而且他也越來越脫離同學(xué)，人也沒有以前那么開朗了，總是神情恍惚。慢慢地，家人也發(fā)現(xiàn)了他的異樣，于是就帶他去醫(yī)院做了檢查，結(jié)果出來了，糖尿病腦病，一下子，家里人都不知道該怎么辦才好了。

何為糖尿病腦病

眾所周知，糖尿病是一種以血糖升高為特征的代謝紊亂綜合征，發(fā)病率逐年上升，已成為發(fā)達(dá)國(guó)家的第三大疾病，在我國(guó)現(xiàn)患糖尿病的人口數(shù)已超過9400萬。而且糖尿病的慢性并發(fā)癥遍及全身各重要臟器，對(duì)腦損害的研究主要集中在糖尿病腦血管病變。隨著對(duì)糖尿病研究的逐步深入，認(rèn)為糖尿病與認(rèn)知障礙之間有明顯的相關(guān)性，在臨床表現(xiàn)中表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙、癡呆、精神性疾患等慢性腦病癥狀，且其發(fā)病隱匿、進(jìn)展緩慢。雖然很多醫(yī)生在其發(fā)病機(jī)制方面也有一定的研究，但對(duì)此病的診斷目前仍無確切的標(biāo)準(zhǔn)。

近年來，糖尿病對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響已引起人們的廣泛重視。糖尿病腦病這一概念被逐步豐富和完善，盡管目前尚無標(biāo)準(zhǔn)定義，但基本可理解為:糖尿病引起的認(rèn)知障礙和大腦的神經(jīng)生理及結(jié)構(gòu)改變。

發(fā)病機(jī)理

長(zhǎng)期、大量的臨床試驗(yàn)研究表明:胰島素分泌不足或高胰島素血癥，均從不同方面對(duì)認(rèn)知功能造成不良影響。

首先，胰島素分泌不足導(dǎo)致高血糖。長(zhǎng)期慢性高血糖可造成毛細(xì)血管基底膜增厚，使管腔狹窄，加上糖尿病患者脂代謝紊亂，造成血液黏稠度升高，血流緩慢，可致腦血流量減少。有研究證實(shí)，腦血流量的降低可使大腦對(duì)信息的認(rèn)識(shí)、加工、整合等過程發(fā)生障礙，認(rèn)知反應(yīng)和處理能力下降，最終導(dǎo)致學(xué)習(xí)記憶功能受損。高血糖可加速老年性癡呆早期發(fā)病，流行病學(xué)研究表明，老年糖尿病患者出現(xiàn)癡呆的危險(xiǎn)性比正常對(duì)照組增加2倍，其中2 型糖尿病與老年性癡呆關(guān)系更為密切。這些發(fā)現(xiàn)提示，糖尿病腦病在許多方面反映了大腦加速老化的過程。

其次，高胰島素血癥是2型糖尿病胰島素抵抗的特征之一，有高胰島素血癥的2型糖尿病個(gè)體和使用胰島素治療的糖尿病患者，常常發(fā)生低血糖反應(yīng)。血糖的下降會(huì)導(dǎo)致升糖調(diào)節(jié)激素的分泌和血糖水平的劇烈波動(dòng)等產(chǎn)生一系列的反應(yīng)。當(dāng)血糖低于3.0mmol/L時(shí)，會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能的損傷，而大腦不同區(qū)域的功能損傷程度是不同的，注意力和反應(yīng)速度最易受到損害。認(rèn)知功能紊亂往往隨著低血糖的發(fā)作而迅速出現(xiàn)，而恢復(fù)過程卻相當(dāng)緩慢，通常在血糖恢復(fù)正常后40～90分鐘才能完全恢復(fù)正常，低血糖感受性損傷是嚴(yán)格控制血糖的最大障礙。在日常血糖檢測(cè)中頻繁出現(xiàn)無癥狀性低血糖，提示該患者正在發(fā)展為低血糖感知功能性減退。此外，低血糖還可以誘發(fā)情緒的改變，產(chǎn)生焦慮、抑郁以及對(duì)再次發(fā)生低血糖的恐懼，同時(shí)又反過來影響血糖的控制質(zhì)量。反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重低血糖會(huì)使認(rèn)知功能的損傷累加、對(duì)低血糖的敏感性降低，從而產(chǎn)生慢性后遺癥。

臨床表現(xiàn)

糖尿病腦病的具體表現(xiàn)有:學(xué)習(xí)能力下降，記憶功能減退，語言、理解、判斷等能力受影響，可伴有神情淡漠，表情呆滯，反應(yīng)遲鈍，嚴(yán)重者生活不能自理。而學(xué)習(xí)記憶障礙是糖尿病中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的主要表現(xiàn)。其中，1型糖尿病患者主要在聯(lián)想記憶和學(xué)習(xí)技能及注意力方面存在障礙。2型糖尿病患者認(rèn)知功能損害主要在學(xué)習(xí)和記憶方面。反復(fù)發(fā)作低血糖的患者常出現(xiàn)反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)和注意力下降。此外，糖尿病伴發(fā)抑郁癥患者比率明顯高于普通人群。研究表明，糖尿病患者抑郁癥狀突出，不良情緒對(duì)糖尿病的代謝控制和病情轉(zhuǎn)歸有消極影響。

簡(jiǎn)單易學(xué)，護(hù)腦有方

糖尿病性腦病系糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，它主要包括糖尿病性酮癥酸中毒昏迷及糖尿病性高滲性非酮癥性昏迷，兩者的臨床表現(xiàn)有相似之處，也有不少特異性，但對(duì)護(hù)理方面的要求基本一致。現(xiàn)分述如下:

糖尿病性腦病輕癥者有意識(shí)障礙，如嗜睡、昏睡或意識(shí)模糊，對(duì)外界刺激仍有反應(yīng)，護(hù)理這類病人除定期檢測(cè)血糖、血?dú)夥治?、電解質(zhì)等外，應(yīng)注意下列各項(xiàng):

1.密切觀察病人意識(shí)變化，確定意識(shí)障礙的嚴(yán)重程度，以估計(jì)病情程度。

⑴應(yīng)每2～4小時(shí)巡視病人一次?；杳圆∪藨?yīng)用床架以防意外，此時(shí)，應(yīng)分秒不離，協(xié)助醫(yī)師處理病人。

⑵呼喚病人，如病人能喚醒，且能正確回答，但很快又入睡，則為嗜睡;如需大聲多次呼喚才能喚醒，醒后不能正確回答問題，則為昏睡;呼之不醒，推之無反應(yīng)，則為昏迷。

⑶對(duì)昏迷病人先作壓眶試驗(yàn)(即壓迫眶上切跡，觀察面部及肢體反應(yīng))，然后觀察瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)。如壓眶時(shí)有痛覺反應(yīng)，瞳孔大小對(duì)稱，對(duì)光反應(yīng)存在，則為淺昏迷;如壓眶反應(yīng)消失而瞳孔對(duì)光反應(yīng)存在，為中度昏迷;若瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，則為深昏迷。

2.觀察體溫、呼吸、脈博、血壓變化。

根據(jù)病情，一般每1/2～4小時(shí)記錄體溫、呼吸、脈搏、血壓一次。測(cè)體溫須用肛表，不能用口腔測(cè)體溫。注意呼吸深淺，有無不規(guī)則或暫?，F(xiàn)象。非酮癥性昏迷者呼吸較淺;酮癥酸中毒時(shí)呼吸深，有酮味。如昏迷加深而血壓不低或反稍血壓繼續(xù)增高，脈搏變緩，呼吸不規(guī)則，瞳孔大小不等，則應(yīng)考慮腦水腫、腦疝的可能。發(fā)現(xiàn)以上情況，須及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告，以便及早應(yīng)用脫水劑。

3.保持呼吸道通暢。

病人宜取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，以免分泌物或嘔吐物誤入氣管而致窒息。隨時(shí)吸痰，呼吸衰竭者吸氧，并應(yīng)用人工呼吸器輔助呼吸。

4.預(yù)防肺部及泌尿道感染。

預(yù)防吸入性或墮積性肺炎。病人如有尿失禁，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理 。

5.對(duì)昏迷病人須注意口腔護(hù)理。

6.對(duì)昏迷病人須注意眼睛護(hù)理。如昏迷病人眼瞼閉合不全，可用金霉素眼膏涂眼，并用鹽水紗布蓋于眼部以保護(hù)眼睛。

7.對(duì)昏迷病人須觀察腎功能。對(duì)昏迷病人必須準(zhǔn)確地記錄24小時(shí)出入量及每小時(shí)平均尿量，密切注意腎功能，一旦發(fā)現(xiàn)少尿(24小時(shí)尿量小于400ml)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師處理。

8.保證病人有足夠的水分和一定的營(yíng)養(yǎng)。除了靜脈滴注補(bǔ)充液體外，昏迷病人無吞咽功能者，須用鼻飼流質(zhì)飲食，熱量不必按糖尿病飲食要求計(jì)算，因?yàn)檫@類病人胃腸功能差，酸中毒嚴(yán)重，整個(gè)消化道有程度不同的糜爛，故應(yīng)給高能量、易消化又不損害胃腸粘膜的流質(zhì)。

中醫(yī)補(bǔ)腎療法

糖尿病腦病是中老年病友常見的并發(fā)癥，輕則出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、記憶力下降，嚴(yán)重則出現(xiàn)腦血栓、腦中風(fēng)及老年癡呆等情況，對(duì)中老年人的晚年生活產(chǎn)生極大的影響。由于糖尿病友的血管內(nèi)容易產(chǎn)生血栓、血管易脆，許多老年人由于平時(shí)只注重血糖控制而疏忽了對(duì)情緒和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的控制，很容易產(chǎn)生腦中風(fēng)等嚴(yán)重后果。

所以針對(duì)糖尿病腦病的治療，傳統(tǒng)的降血糖很難從根本上解決血栓堵塞和血管易脆的問題，而且大多數(shù)糖尿病人的體質(zhì)寒凝，血液疑滯，氣血不足，這些都是西醫(yī)治療時(shí)無法參照的問題。而在中醫(yī)認(rèn)為，糖尿病的核心病因是氣虛陽衰寒凝，氣虛不能帥血，陽衰不能溫煦，寒凝則血液瘀滯不行，久之則局部壞死。針對(duì)這一現(xiàn)象，治療必須補(bǔ)氣溫陽通脈為主，氣盛則帥血有力，陽盛則溫煦肢體，寒散則血脈得通。

補(bǔ)腎對(duì)糖尿病腦病的改善作用引起多方關(guān)注，中醫(yī)理論中雖然沒有糖尿病腦病的病名，但其臨床表現(xiàn)散見于歷代醫(yī)學(xué)古籍中，屬于中醫(yī)的“健忘”、“呆病”等證的范疇。其成因與臟腑功能失調(diào)有關(guān)，五臟中關(guān)系最為密切的是腎，腎虛精虧、腦髓失養(yǎng)可能是其主要病機(jī)。大量的文獻(xiàn)報(bào)道補(bǔ)腎的藥物能夠改善認(rèn)知功能，具有腦保護(hù)的作用，將其用于糖尿病腦病的防治不失為一重要的途徑。

中醫(yī)認(rèn)為消渴病(即糖尿病)，病位在腎，據(jù)《醫(yī)學(xué)心悟》載“腎主智，腎虛則智不足”。腎精不足，精不化氣，氣虛不能帥血而行，血行不暢，久致血瘀，阻滯腦絡(luò)，會(huì)加重腦部缺血，因此，腎虛血瘀可能是糖尿病認(rèn)知功能障礙的主要病機(jī)。目前還沒有中醫(yī)中藥治療糖尿病腦病的臨床和實(shí)驗(yàn)研究，但大量的文獻(xiàn)表明補(bǔ)腎的藥物能夠改善認(rèn)知功能，具有腦保護(hù)的作用，將其用于糖尿病腦病的防治不失為一種重要的途徑。臨床應(yīng)補(bǔ)腎填精、營(yíng)養(yǎng)腦髓以治本，活血化瘀、改善血供以治標(biāo)，標(biāo)本兼治改善糖尿病認(rèn)知功能障礙。

因此，臨床要發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)，重視整體調(diào)節(jié)，以人為本，既要教育患者有“治之愈否，屬在病者，若能如方節(jié)慎，旬月而瘳，不自愛惜，死不旋踵”的糖尿病自我保健意識(shí)，努力做到“恬淡虛無、高下不相慕”，怡情悅志，胸襟開闊，保持情志調(diào)暢，氣血流通，以利病情的控制和康復(fù)，又要積極治療，降糖、降脂、降血壓、保持理想體重，以降低發(fā)生糖尿病腦病的危險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量。

中醫(yī)辨證施治，補(bǔ)腎通脈健腦

1.腎精不足

證候:善忘，頭暈耳鳴，怠惰思臥，毛發(fā)焦枯，腰膝酸軟，骨軟痿弱，舌淡苔白，脈沉細(xì)弱，兩尺無力。

治法:補(bǔ)腎益精，充養(yǎng)髓海

方劑:偏陽虛者宜右歸丸。偏陰虛者宜左歸丸。加減:形寒肢冷，四末不溫加附子、肉桂至10克，干姜8克;午后發(fā)熱或骨蒸朝熱，加青蒿10克，地骨皮15克。食少便溏者加茯苓20克，砂仁6克(后下)，麥芽15克。

2.心脾兩虛

證候:多夢(mèng)易醒，心悸健忘，頭暈?zāi)垦?，神疲乏力，納谷無味，面色無華。舌淡體胖有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱。

治法:補(bǔ)養(yǎng)心脾，養(yǎng)心寧神

方劑:歸脾湯。加減:胸脘脹悶加陳皮10克，半夏10克，茯苓20克;心悸較重者加熟地15克，白芍10克，阿膠10克(烊化);失眠較重者加五味子10克，柏子仁10克，夜交藤10克;便秘者加火麻仁10克，郁李仁10克;

3.腎虛血瘀

證候:智力減退，善忘少語，腰膝酸軟，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，苔白或少苔。脈細(xì)弱或細(xì)澀，兩尺弱。

治法:補(bǔ)腎活血。

方藥:五子衍宗丸和桃紅四物湯。加減:口干，五心煩熱者加阿膠10克(烊化)，地骨皮15克;形寒肢冷，小便清長(zhǎng)加附子6克、肉桂8克。

4.痰濁阻竅

證候:記憶力下降，健忘，頭重如裹，腹脹痞滿，四肢倦怠，舌淡，苔白厚膩，脈滑。

治則:燥濕祛痰。

方藥:半夏白術(shù)天麻湯。加減:眩暈者加代赭石30克(先下);脘悶不食者，加白蔻仁10克;痰濁化火者加黃連10克，竹茹6克。

溫馨小貼士:

糖尿病人的腦血管病變發(fā)生率為非糖尿病人的1倍以上，我國(guó)比西方國(guó)家多見，與糖尿病病程和血糖控制不良密切相關(guān)。主要為腦血栓形成，腦出血者較少見。在腦梗塞患者中，小動(dòng)脈病變比主干動(dòng)脈病變?yōu)槎嘁姡也∽兂Ｊ嵌喟l(fā)的。糖尿病人容易發(fā)生腦血栓，這是由于血液粘度增高、紅細(xì)胞聚集增強(qiáng)、血小板對(duì)血管壁的粘附或血小板相互間的凝集機(jī)能增強(qiáng)等造成的。臨床常因反復(fù)的輕度中風(fēng)發(fā)作出現(xiàn)偏癱、癡呆和共濟(jì)失調(diào)等癥狀。

糖尿病性腦血管病的預(yù)防措施有:

1.糖尿病人平時(shí)注意控制血壓、血糖及血脂情況，爭(zhēng)取使糖尿病早期微血管演變得到糾正，以防動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓的進(jìn)一步發(fā)展。

2.應(yīng)下決心戒煙、戒酒。此外，肥胖伴有長(zhǎng)期高胰島素血癥，可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，因此，進(jìn)食低脂肪、低膽固醇和高蛋白質(zhì)、高維生素含量的食品，并適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，努力減肥。

3.在糖尿病治療中需防止出現(xiàn)低血糖。因?yàn)榉磸?fù)低血糖或糖代謝低下，可成為腦血管病再次發(fā)作的重要原因。固此，一般主張將血糖控制于接近 11.1mmol/L(200毫克/分升)。

4.注意預(yù)防感染。

5.腦血管病患者在一般情況下，必須盡早做康復(fù)治療，但這對(duì)糖尿病人來說，要特別警惕直立性低血壓發(fā)生，訓(xùn)練時(shí)亦應(yīng)循序漸進(jìn)。

6.可適當(dāng)采用活血化瘀中藥或低分子右旋糖酐、乙酚水楊酸等抗血小板聚積藥物，可改善血液粘度及血小板粘附，有助于腦血管病的防治。

(編輯/羅春燕)