陳 東，石軍偉，熊文德

(大連市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科，遼寧 大連 116033)

三叉神經(jīng)鞘瘤是一種顱內(nèi)少見的良性占位性病變，占顱內(nèi)腫瘤的0.07%～0.33%，占顱內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的0.8%～8%左右[1]。隨著神經(jīng)影像診斷技術(shù)的進(jìn)步、顯微外科技術(shù)和顱底手術(shù)入路的發(fā)展，三叉神經(jīng)鞘瘤的手術(shù)療效得到明顯的改善。大連市中心醫(yī)院2005～2009年共收治三叉神經(jīng)鞘瘤10例，其中5例中顱凹型均選擇顳下入路顯微手術(shù)切除，取得良好療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

5例患者，男3例，女2例；年齡31～55歲，平均41歲；病程3月～8年,平均54月。首發(fā)癥狀：三叉神經(jīng)分布區(qū)的麻木4例，三叉神經(jīng)痛1例。

1.2 影像學(xué)資料

5例術(shù)前均行顱骨X線平片、CT及MRI檢查，CT檢查顯示腫瘤為卵圓形、等密度或低密度，邊界清晰，周圍水腫不明顯，其中1例顯示巖尖骨質(zhì)破壞吸收。MRI檢查顯示腫瘤在T1像呈等信號(hào)或低信號(hào)，T2像呈高信號(hào)；4例呈均勻強(qiáng)化，1例呈不規(guī)則強(qiáng)化，其中1例腫瘤有囊變。腫瘤最大直徑2.0～4.0 cm，平均3.0 cm。根據(jù)影像學(xué)腫瘤位置，本組病例腫瘤均為位于中顱凹。

1.3 手術(shù)方法

均采取經(jīng)額顳-顳下入路(斷或不斷顴弓)顯微鏡下行腫瘤切除術(shù)。切口起自顴弓上方耳屏前1cm，沿發(fā)跡內(nèi)彎曲向上，向后至耳上，然后在上顳線下向前延伸至額部，額部切口根據(jù)暴露需要進(jìn)行適當(dāng)變化。切開顳肌筋膜，鈍性分離顳肌，第一個(gè)孔為關(guān)鍵孔，第二個(gè)孔位于顳骨鱗部，用銑刀開骨窗，術(shù)中骨窗向下擴(kuò)大盡量靠近中顱凹底，必要時(shí)切斷顴弓以增加顯露，本組2例切斷顴弓。打開側(cè)裂池緩慢釋放腦脊液，緩解顱內(nèi)壓，輕柔抬起顳葉，安裝顯微鏡，從硬膜內(nèi)外分塊切除腫瘤。

2 結(jié) 果

術(shù)后病理檢查均為神經(jīng)鞘瘤。本組5例其中4例腫瘤全切除，術(shù)后1～4年影像學(xué)復(fù)查，腫瘤無復(fù)發(fā)。1例大部切的病人，海綿竇內(nèi)有殘留，術(shù)后行γ-刀治療，術(shù)后2年復(fù)查，至今腫瘤無增大表現(xiàn)。術(shù)后臨床癥狀均有不同程度的改善，1例出現(xiàn)一過性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，術(shù)后1月恢復(fù)，1例出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)抗炎治療和腰大池置管引流痊愈。本組無死亡病例。

3 討 論

三叉神經(jīng)鞘瘤為起源于三叉神經(jīng)根、半月神經(jīng)節(jié)或三周圍支的腦外良性腫瘤[2]。關(guān)于三叉神經(jīng)鞘瘤的分型文獻(xiàn)報(bào)道較多，如Jefferson[3]根據(jù)腫瘤位置將三叉神經(jīng)鞘瘤分為三種類型：A型(顱中凹)、B型(顱后凹)、C型(騎跨中、后顱凹之間的啞鈴型)。Yoshida等[4]將其分為顱中凹型、顱后凹型、顱外型、中后顱凹型、中顱凹顱外型、中后顱凹顱外型等6型。目前多采用Jefferson分型。

三叉神經(jīng)鞘瘤一經(jīng)診斷，應(yīng)盡早手術(shù)治療。三叉神經(jīng)鞘瘤呈膨脹性生長(zhǎng)，腫瘤包膜完整，即使為大型腫瘤，也僅推移其周圍的血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)，因此全切腫瘤是可行的，全切腫瘤可使本病得以治愈。

入選本組病例均為A型(顱中凹型)，對(duì)以顱中凹為主的三叉神經(jīng)鞘瘤，多發(fā)生于三叉神經(jīng)的分支或源于三叉神經(jīng)節(jié)，主要位于中顱凹的兩層硬膜之間，并向眶上裂、圓孔、卵圓孔、海綿竇侵犯，致使同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)包繞、粘連，造成手術(shù)全切困難。對(duì)該型腫瘤以傳統(tǒng)手術(shù)的顳下硬膜內(nèi)入路為主。自90年代以來，大多數(shù)術(shù)者采用中顱凹底硬膜外入路，認(rèn)為該入路是從硬膜外進(jìn)入硬膜間腔切除腫瘤，因此將其定義為硬膜外-硬膜間入路。與傳統(tǒng)的硬膜內(nèi)入路相比，硬膜外入路對(duì)腦組織牽拉輕，腫瘤顯露好，手術(shù)不進(jìn)入硬膜下腔，病人手術(shù)后反應(yīng)輕。Samii等[5]主張采用額顳開顱經(jīng)外側(cè)裂入路，強(qiáng)調(diào)通過解剖側(cè)裂池顯露腫瘤，通過顴弓切除，降低顳部開顱避免對(duì)腦組織的過度牽拉。

顳下入路是手術(shù)治療小腦幕中切跡病變應(yīng)用最為廣泛的入路之一[6]。顳下入路應(yīng)用于臨床已經(jīng)多年，CANTON和PAUL利用顳下硬膜前部入路暴露視交叉部的病變。KURZE[7]首次報(bào)道顳下硬膜外經(jīng)內(nèi)聽道上壁入路，來探查內(nèi)聽道及接近內(nèi)耳的橋小腦區(qū)。后來在實(shí)際應(yīng)用中不斷改進(jìn)，發(fā)展為額顳耳前(斷或不斷顴弓)-顳下入路、經(jīng)翼點(diǎn)-顴弓-顳下入路、經(jīng)眶顳-顳下入路等術(shù)式。本組采用額顳-顳下入路，其中3例腫瘤采用中顱凹底硬膜內(nèi)入路，1例采用中顱凹底硬膜外入路，1例腫瘤累及海綿竇內(nèi)神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈，術(shù)中予以大部切除。根據(jù)腫瘤的大小有2例病人術(shù)中切斷顴弓。作者認(rèn)為額顳-顳下入路具有以下技巧和特點(diǎn)：(1)問號(hào)式額顳瓣開顱，可保留顳淺、深動(dòng)靜脈，顳肌的血供來自顳深前動(dòng)脈、顳深后動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈發(fā)出的顳中動(dòng)脈及它們之間的吻合。支配顳肌的神經(jīng)是下頜神經(jīng)前股發(fā)出的顳深前、中、后神經(jīng)[8]。顳肌可完整剝離，損傷小，杜絕顳肌萎縮的可能。(2)如何最大限度地牽開顳肌而不損傷面神經(jīng)額支與顴支，是手術(shù)中常面臨且影響切口設(shè)計(jì)的一個(gè)重要問題。面神經(jīng)的顳支與顴支出腮腺后，于皮下越過顴弓中、前1/3，因此，顳部皮瓣切口應(yīng)盡量靠近耳屏，以免損傷面神經(jīng)而遺留術(shù)后不能皺額[9]。(3)盡可能咬除顳鱗骨質(zhì)使骨窗的下緣平行于中顱窩底，增加對(duì)深部結(jié)構(gòu)的顯露視角，減少對(duì)腦組織的牽拉。(4)如果需要斷顴弓，切口低于顴弓下緣耳屏前0.5 cm處，游離顴弓上下附著的顳肌及咬肌深筋膜，顯露顴弓額突和顴突并盡可能在顴弓最前端及最后端斜形鋸斷。(5)顳下入路的骨窗位于耳前，很少造成顳底回流靜脈尤其是Labbe靜脈的過度牽拉[10]，可以有效地避免術(shù)后失語和癲癇的發(fā)生。(6)視野寬闊，從眶上裂到中腦外側(cè)幕切跡，顯露腫瘤充分。對(duì)腫瘤絕大部分位于中顱凹，少部分位于后顱凹的啞鈴型腫瘤，必要時(shí)切開小腦幕借助腫瘤已經(jīng)破壞掉的巖骨尖即可切除后顱凹部位腫瘤。

隨著顯微神經(jīng)外科的發(fā)展，對(duì)三叉神經(jīng)鞘瘤的根治性手術(shù)水平越來越高，對(duì)于少數(shù)不能手術(shù)切除的腫瘤或者未能全切的部分殘留腫瘤輔以放射治療，對(duì)三叉神經(jīng)鞘瘤具有良好的中長(zhǎng)期控制作用。隨著顱底更精細(xì)入路的發(fā)現(xiàn)和γ刀等放射治療的發(fā)展，對(duì)三叉神經(jīng)鞘瘤進(jìn)行綜合治療，其中、長(zhǎng)期預(yù)后必將越來越好。

[1] Al-Mefly O,Ayoubi S,Gaber E.Trigeminal schwannomas removal of dumbbell-shaped tumors through the expanded Meckel cave and outcomes of cranial nerve function [J].J Neurosury,2002,96(3):453-463.

[2] Akhaddar A,EI-Mostarchid B,Zrar I,et al.Intracranial trigeminal neuroma involving the infratempora fossa:case report and review of the literature[J].Neurosurgery,2002,50(3):633-637.

[3] Jefferson G.The trigeminal neurinomas with some remarks on malignant invasion of the gasserian[J].Clin Neurosury，1995,1(1):11-54.

[4] Yoshida K,Kawase T.Trigeminal neurinomas extending into multiple fossa surgical methods and review of the literature [J].J Neurosury 1999,91(2):202-211.

[5] Samii M,Migliori MM,Tatagiba M,et al.Surgical treatment of trigeminal schwannomas[J].J Neurosurg,1995,82(5):711-718.

[6] 張力，涂漢軍，朱志華，等.顳下入路的顯微解剖學(xué)研究[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2008,13：20.

[7] 漆松濤.顯微神經(jīng)外科手術(shù)圖解及評(píng)述[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.72-73.

[8] 田道鋒，鄒瑛，陳謙學(xué)，等.顳肌的解剖研究及翼點(diǎn)開顱術(shù)后顳肌萎縮的防治[J].中華神經(jīng)外科雜志，2006，22：239.

[9] 楊軍,于春江,王忠誠.額顳經(jīng)顴弓-顳下手術(shù)入路的顯微解剖研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2005,21(12):732-735.

[10] 張喜安,鐘世鎮(zhèn),漆松濤.顳下經(jīng)巖骨前部手術(shù)入路的解剖學(xué)研究[J].中國耳鼻喉顱底外科雜志,2003,9(2):65-67.