張迪 孫玲 張艷輝 郭群萍

藥物洗脫支架因其良好的抗再狹窄療效而被世界廣泛應(yīng)用［1-2］，美國(guó)Cypher雷帕霉素藥物洗脫支架在預(yù)防再狹窄方面臨床應(yīng)用取得良好效果，國(guó)外在多項(xiàng)臨床觀察中予以證實(shí)［3］。國(guó)產(chǎn)雷帕霉素藥物洗脫支架(Firebird)因其價(jià)格合理也陸續(xù)應(yīng)用于臨床，但尚缺乏專業(yè)臨床觀察來(lái)評(píng)價(jià)臨床效果尤其是近期情況。故本文旨在通過(guò)分析136例急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)患者使用國(guó)產(chǎn)Firebird支架及進(jìn)口雷帕霉素藥物洗脫支架(Cypher)的臨床情況來(lái)評(píng)價(jià)國(guó)產(chǎn)雷帕霉素藥物洗脫支架的安全性、有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 順序入選遼寧省撫順市中心醫(yī)院心內(nèi)科2006年7月至2008年7月間收治的AMI需行急診經(jīng)皮冠脈介入治療(Percutaneous coronary intervention，PCI)患者136例，其中分為Firebird組78例，男54例，女24例，年齡(63.4±13.9)歲;Cypher組58例，其中男40例，女18例，年齡(61.8±11.7)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)①典型缺血性胸痛發(fā)作≥30 min，含服硝酸甘油無(wú)效;②血清心肌壞死標(biāo)記物升高(CKMB、cTnI、cTnT);③心電圖典型的AMI改變;④發(fā)病至入院3 h以內(nèi)，所有入選者均無(wú)PCI及使用抗血小板藥物禁忌證。

1.2 方法 所有急診PCI患者術(shù)前均口服阿斯匹林泡騰片300 mg，(巴米爾，阿斯利康制藥有限公司制藥)與硫酸氯吡格雷300～600 mg，(波立維，杭州賽諾菲圣德拉民生公司制藥)，并根據(jù)患者血管穿刺條件選擇股動(dòng)脈或者橈動(dòng)脈入路。術(shù)中應(yīng)用肝素1000 U，Judkin法行冠狀動(dòng)脈造影常規(guī)PCI置入支架，影像學(xué)檢查至少用相互垂直的兩個(gè)以上投照體位，肉眼判斷殘余狹窄＜20%。冠脈前向血流TimiⅢ級(jí)，置入支架內(nèi)徑:血管內(nèi)徑為1:1，只處理梗死相關(guān)動(dòng)脈，其他血管擇期介入。術(shù)后使用低分子肝素鈣(克噻，安萬(wàn)特醫(yī)藥公司制藥)1 mg/kg，皮下注射日兩次共7 d，阿司匹林100 mg/d無(wú)限期口服，硫酸氯吡格雷75 mg/d 12個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月隨訪冠狀動(dòng)脈造影檢查，分析支架內(nèi)或支架鄰近血管(5 mm)管腔內(nèi)徑狹窄程度≥50%視為支架內(nèi)再狹窄，記錄缺血性胸痛復(fù)發(fā)、支架內(nèi)再狹窄、靶病變血運(yùn)重建、主要不良心臟事件及再發(fā)AMI等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)學(xué)資料均采用SPSS 15.0版本軟件數(shù)據(jù)包處理，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，比較方法采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，比較方法采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線特征 兩組患者136例，全部按要求完成PCI，資料完整可供統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)估，兩組患者年齡、性別及AMI發(fā)病因素均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組間基線值無(wú)顯著差異，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者人口學(xué)及AMI易患因素

2.2 兩組患者介入后隨訪結(jié)果 兩組隨訪時(shí)間、隨訪率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組患者均無(wú)再次血運(yùn)重建，無(wú)再發(fā)心梗及主要不良心血管事件發(fā)生。兩組中各出現(xiàn)1例支架內(nèi)再狹窄，F(xiàn)irebird支架內(nèi)缺血性胸前發(fā)作1例，cypher支架組缺性性胸痛發(fā)作2例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組療效及安全性相似，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者隨訪結(jié)果

3 討論

進(jìn)口Cypher支架與國(guó)產(chǎn)Firebird支架攜帶雷帕霉素藥物濃度相近，雷帕霉素進(jìn)入細(xì)胞后和FKBP12受體蛋白結(jié)合形成復(fù)合物，從而抑制蛋白激酶Top的活性，使細(xì)胞周期G1/S期轉(zhuǎn)換無(wú)法實(shí)現(xiàn)，從而抑制細(xì)胞增值［4］。國(guó)際多項(xiàng)研究證實(shí)Cypher支架在預(yù)防支架內(nèi)再狹窄方面取得了肯定的結(jié)果［5，6］。國(guó)內(nèi)也有報(bào)道證實(shí)了該支架的安全性和有效性［7］。但Cypher支架價(jià)格昂貴，就我國(guó)國(guó)情現(xiàn)況給臨床使用帶來(lái)不便，國(guó)產(chǎn)Firebird支架其價(jià)格低，僅為Cypher支架的6%左右，與進(jìn)口支價(jià)相比具有更好的性價(jià)比，患者相對(duì)更容易接受。

目前認(rèn)為冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的機(jī)制有三個(gè)方面［8，9］:①病變處血管彈性的回縮;②病變處血管負(fù)性重構(gòu);③病變處血管內(nèi)膜過(guò)度增生，其中彈性回縮和負(fù)性重構(gòu)占70%，內(nèi)膜增生占30%。金屬裸支架克服了彈性回縮和負(fù)性重構(gòu)，但是由于內(nèi)膜過(guò)度增生，其再狹窄率仍為25% ～35%［10］。本研究通過(guò)觀察78例患者植入國(guó)產(chǎn)Firebird支架后的血管情況，對(duì)比58例Cypher支架植入后血管情況觀察到應(yīng)用國(guó)產(chǎn)Firebird雷帕霉素洗脫支架與進(jìn)口Cypher雷帕霉素洗脫支架有著相似的再狹窄發(fā)生率，分別為1.9%和1.4%。兩組患者主要不良心血管事件在6個(gè)月內(nèi)隨訪發(fā)生率為0，在缺血性胸痛，再發(fā)心梗兩組均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明國(guó)產(chǎn)Firebird雷帕霉素洗脫支架其有著卓越的安全性和良好的近期療效。但本次研究出現(xiàn)再狹窄率偏低，原因可能是入選是過(guò)于嚴(yán)格，存在一定得選擇偏倚及隨訪率不夠，有漏檢患者病變復(fù)雜情況相對(duì)低等。但盡管如此也和國(guó)外報(bào)道Cypher支架情況相一致［11］。

但目前國(guó)產(chǎn)Firebird支架臨床應(yīng)用不甚廣泛，本次研究入選對(duì)象相對(duì)有限，沒有對(duì)遠(yuǎn)期療效進(jìn)入隨訪，使用國(guó)產(chǎn)Firebird支架遠(yuǎn)期安全性及遠(yuǎn)期療效性方面是否與進(jìn)口的Cypher支架臨床效果一致，有待于大樣本的實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)進(jìn)行隊(duì)列研究。同時(shí)本觀察還發(fā)現(xiàn)國(guó)產(chǎn)Firebird支架本身型號(hào)較少，在遇到長(zhǎng)病變(≥30 mm)和小血管(≤3 mm)病變時(shí)應(yīng)用受到限制，但相信今后國(guó)產(chǎn)的Firebird雷帕霉素藥物洗脫支架必將會(huì)成為國(guó)人治療急性心肌梗死的首選，使之更多的國(guó)人AMI患者有更大受益。

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