黃玉林

近年來(lái)，世界各地剖宮產(chǎn)率有逐年上升的趨勢(shì)，國(guó)內(nèi)報(bào)道有的醫(yī)院剖宮產(chǎn)率達(dá)到60.14%［1］。再次剖宮產(chǎn)率也隨之增高，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇已成為產(chǎn)科工作者關(guān)注的話題［2］?，F(xiàn)對(duì)本院近3年132例剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠再分娩的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討再次妊娠的合理分娩方式的選擇。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 我院2007年1月至2009年12月年收治的剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦132例。孕婦年齡25～40歲，平均32.3歲;孕周31～42周，平均37.2周;再次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～9年，平均3.57年。前次剖宮產(chǎn)術(shù)式:子宮下段剖宮產(chǎn)108例，子宮體剖宮產(chǎn)7例，術(shù)式不詳17例，術(shù)后無(wú)感染史。前次剖宮產(chǎn)指征:胎兒窘迫39例，產(chǎn)程停滯26例，巨大胎兒16例，臀位18例，前置胎盤(pán)11例，胎盤(pán)早剝4例，妊娠高血壓9例，骨盆狹窄畸形3例，妊娠合并內(nèi)科疾病2例，先兆子宮破裂4例。

1.2 陰道試產(chǎn)指征 剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的條件及適應(yīng)證。前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段切口，術(shù)中無(wú)切口撕裂且術(shù)后切口愈合好、無(wú)感染。前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠時(shí)間2年以上。前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在，又未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。此次妊娠具備陰道分娩條件，無(wú)相對(duì)頭盆不稱?；颊咴敢饨邮茉嚠a(chǎn)并了解試產(chǎn)陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊。有較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備，具備隨時(shí)手術(shù)、輸血及搶救條件。試產(chǎn)的禁忌證:①前次剖宮產(chǎn)指征依然存在;②前次剖宮產(chǎn)為古典式“T”型子宮切口或子宮下段切口愈合不良或術(shù)后感染;③此次妊娠距前次剖宮產(chǎn)不足2年(相對(duì)禁忌);④有二次以上剖宮產(chǎn)史;⑤有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥及產(chǎn)科并發(fā)癥;⑥多胎妊娠或臀位;⑦患者拒絕陰道試產(chǎn);⑧不具備搶救急癥患者的條件。

1.3 方法 陰道分娩組試產(chǎn)過(guò)程中專人負(fù)責(zé)，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，一旦出現(xiàn)胎兒窘迫、頭盆不稱或先兆子宮破裂及時(shí)改行剖宮產(chǎn)。無(wú)陰道試產(chǎn)指征或不同意試產(chǎn)者均進(jìn)行再次剖宮產(chǎn)。根據(jù)最終的分娩方式比較對(duì)新生兒及產(chǎn)婦的影響進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPPS 11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

74例陰道試產(chǎn)中，55例試產(chǎn)成功，成功率74.32%，其中產(chǎn)鉗助產(chǎn)3例，臀位牽引術(shù)2例。陰道試產(chǎn)改行剖宮產(chǎn)術(shù)的19例中，9例宮縮乏力，1例出現(xiàn)先兆子宮破裂，6例出現(xiàn)胎兒窘迫，3例放棄試產(chǎn)，最終行剖宮產(chǎn)術(shù)77例。

陰道分娩組與再次剖宮產(chǎn)組于新生兒窒息、新生兒感染、新生兒顱內(nèi)出血比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組均無(wú)新生兒死亡，見(jiàn)表1。再次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、子宮切除及平均住院時(shí)間均明顯高于陰道分娩組，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。表明就產(chǎn)婦而言，陰道分娩較剖宮產(chǎn)有更高的安全性。

表1 兩種分娩方式新生兒情況比較(例)

表2 兩種分娩方式產(chǎn)婦情況比較(±s)

表2 兩種分娩方式產(chǎn)婦情況比較(±s)

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3 討論

近年來(lái)，由于多種因素影響，剖宮產(chǎn)指征逐漸放寬［3］，世界各地剖宮產(chǎn)率均有上升趨勢(shì)，圍生兒死亡率卻沒(méi)有降低，相反，由剖宮產(chǎn)術(shù)帶來(lái)的母嬰并發(fā)癥機(jī)率卻有所增長(zhǎng)［4-5］，可見(jiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)母嬰并不是絕對(duì)安全的分娩方式。剖宮產(chǎn)后再次妊娠如何選擇分娩方式，一直存在爭(zhēng)議。本院對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩進(jìn)行了選擇性陰道試產(chǎn)，分析顯示，在產(chǎn)后出血量、產(chǎn)褥感染等指標(biāo)上，再次剖宮產(chǎn)組均高于陰道分娩組。說(shuō)明在掌握好陰道試產(chǎn)指征，具備相應(yīng)措施的情況下，陰道試產(chǎn)是更好的選擇。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩的成功率為35% ～92%［6］，本院對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩陰道試產(chǎn)的成功率為74.32%。

選擇陰道試產(chǎn)前要仔細(xì)查問(wèn)前次剖宮產(chǎn)原因，確定前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在;明確本次妊娠產(chǎn)前檢查有無(wú)胎位異常、妊娠合并癥等，確定本次妊娠無(wú)新的剖宮產(chǎn)指征;檢查骨盆情況、胎兒大小等，做好改行剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備;試產(chǎn)過(guò)程中嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)狀況及時(shí)改行剖宮產(chǎn)，這樣發(fā)生母嬰并發(fā)征的機(jī)率會(huì)大大降低。

對(duì)試產(chǎn)失敗再次剖宮產(chǎn)者，多觀察產(chǎn)婦疼痛程度，有否寒戰(zhàn)、低血壓及發(fā)熱的情況。切口疼痛一般予注射止痛藥物，約54.05%的產(chǎn)婦產(chǎn)生不同程度的寒戰(zhàn)，但應(yīng)與輸液反應(yīng)的發(fā)熱反應(yīng)進(jìn)行區(qū)別，一般單純的寒戰(zhàn)不伴有任何的陽(yáng)性體征，而發(fā)熱反應(yīng)則常伴有胸悶、呼吸、脈搏增快、口周發(fā)紺、體溫驟增等。注意術(shù)后是否低血壓及切口有無(wú)滲血，陰道流血的色、量及性質(zhì)，警惕內(nèi)出血。術(shù)后3 d體溫＞38.5℃者，多數(shù)由于乳汁淤積引起，因此，應(yīng)積極進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的宣傳，對(duì)因乳腺管不暢引起的漲奶等，可用吸奶器幫助產(chǎn)婦排出乳汁，經(jīng)上述處理后，體溫在4～8 h內(nèi)恢復(fù)正常。

總之，本組病例充分說(shuō)明，剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩選擇陰道試產(chǎn)切實(shí)可行，婦產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)摒棄傳統(tǒng)觀念，在排除陰道分娩的禁忌證后，給予陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)，降低產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率，進(jìn)一步提高婦產(chǎn)科質(zhì)量。

［1］劉玲，馮小風(fēng)，易桂英.10年間剖宮產(chǎn)率及指征變化與圍產(chǎn)兒死亡率的關(guān)系.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(1):43.

［2］楊洪波，李晶.剖宮產(chǎn)后再次妊娠的分娩方式探討.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004，20(5):56.

［3］周虹，鐘玲，劉建，等.社會(huì)因素剖宮產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率的臨床評(píng)價(jià).實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2006，22(1):32.

［4］王洋，王貴芳.重復(fù)剖宮產(chǎn)41例臨床分析.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2005，21(6):78.

［5］顏建英.剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004，20(6):45.

［6］林國(guó)翹.剖宮產(chǎn)后再次妊娠的產(chǎn)科處理.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2006，12(1):122.