虞 舜，張稚鯤，楊麗娟，仇 偉，葉 放，周學(xué)平，吳勉華

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210046;2.河南省項(xiàng)城中醫(yī)院，河南項(xiàng)城 466200)

周仲瑛先生［1］在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，“在急性外感熱病及某些內(nèi)傷雜病(尤其是疑難病癥)發(fā)展的一定階段，許多患者同時(shí)兼具血熱血瘀見(jiàn)證，單純運(yùn)用清熱涼血法或活血化瘀法治療，往往療效欠佳”。據(jù)此提出“瘀熱相搏”證:瘀熱是由血瘀與血熱兩種病理因素膠結(jié)和合而成的新的繼發(fā)性復(fù)合病理因素，病機(jī)為“瘀熱搏結(jié)，臟腑受損”;“治療大法為涼血化瘀”。臨床用此理論指導(dǎo)處方用藥，治療多種疾病中的瘀熱相搏證，能顯著提高臨床療效。

周仲瑛先生的“瘀熱”病因說(shuō)，既來(lái)自于直接臨床體驗(yàn)，又是對(duì)古今臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的繼承和發(fā)展。他明確指出，由于外感、內(nèi)傷等各種因素，導(dǎo)致血瘀與血熱結(jié)合形成的繼發(fā)性病理因素——“瘀熱”，不但在外感疾病中存在，即便在內(nèi)傷雜病中也是廣泛存在的。

1 前人對(duì)于“瘀熱”病因的基本認(rèn)識(shí)

“瘀熱”一詞首見(jiàn)于《傷寒雜病論》，所言“瘀熱”有兩層含義:其一為“瘀血與熱相結(jié)”;其二為“郁熱”。

涼血散瘀方劑最早可見(jiàn)于漢代，其后歷代方書(shū)中也記載了不少應(yīng)用涼血散瘀法的方劑，但關(guān)于“瘀熱”的論述分析較少。

《丹溪心法》謂:“嘔吐血出于胃也，實(shí)者犀角地黃湯主之……衄血，涼血行血為主”，是以“涼血行血”為治瘀熱出血之法。

明·《醫(yī)學(xué)入門(mén)》總結(jié)多種導(dǎo)致血熱瘀滯的因素，認(rèn)為“血乃人身河渠，貴流通而不貴凝滯?；虍?dāng)汗不汗，津液內(nèi)滲;或不當(dāng)汗而汗，津液內(nèi)竭;或利小便過(guò)多，以致血熱化為惡瘀;又或其人素有跌撲閃挫，善思善郁，過(guò)食煎炒，以致血熱瘀滯?！贝送?，還提出痘瘡“初出狀如蚊咬色黑者，因毒氣暴出，瘀熱搏之，故血凝不行，遂成黑陷”，故用化毒散以生大黃配伍穿山甲、蜈蚣、歸尾等治之。《溫疫論》認(rèn)為，蓄血的病因在于瘀熱搏結(jié)，如“大小便蓄血，便血，不論傷寒時(shí)疫，盡因失下，邪熱久羈，無(wú)由以泄，血為熱搏，留于經(jīng)絡(luò)，敗為紫血”;又認(rèn)為溫?zé)岚l(fā)黃的病因在于“胃實(shí)失下，表里壅閉，郁而為黃，熱更不泄，搏血為瘀”，并提出發(fā)黃的治法“當(dāng)咎在經(jīng)瘀熱。若專(zhuān)治瘀血，誤也”。對(duì)于瘀熱互結(jié)之證，用桃仁承氣湯以桃仁、當(dāng)歸、芍藥、丹皮配伍大黃、芒硝治之。《審視瑤函》認(rèn)為，多種眼病的病因病機(jī)在于瘀熱互結(jié)于目睛，“黃膜上沖，云生膜內(nèi)，蓋因火瘀邪實(shí)，赤膜下垂，火郁絡(luò)中，故此血滯睛疼”;“青眼膏損，皆因火熾，瘀血貫睛，總由凝滯”;“瞼熱睛疼似擦沙，血瘀脾熱隱肝家”。

清·《辨證錄》用瀉壅丹以當(dāng)歸、紅花、桃仁配伍大黃、丹皮、炒梔子，主治血壅目痛，眼目紅腫疼痛如刺;此外，還用敗瘀止痛湯以當(dāng)歸、桃仁等配伍大黃治療脾火內(nèi)伏、瘀血存注不散?！夺t(yī)學(xué)心悟》指出發(fā)黃多與瘀熱有關(guān):“瘀血發(fā)黃，亦濕熱所致，瘀血與積熱熏蒸，故見(jiàn)黃色也，去瘀生新，而黃自退矣?！薄夺t(yī)宗金鑒》指出胎瘤與瘀熱有關(guān):“由胎前孕母積熱，以致胞熱，更兼血瘀滯結(jié)而成?！薄稖?zé)嵴摗分赋鰷夭〉牟±碜兓饕切l(wèi)氣營(yíng)血的病機(jī)變化:“衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血”的傳變規(guī)律，并據(jù)此確立了“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”的治療大法?！督饏T翼》曰:“干血，血瘀而干也。瘀則生熱，內(nèi)傷肝肺，發(fā)熱咳嗽，日以益甚，不已則成勞”，即認(rèn)為干血?jiǎng)诘牟∫蚴丘鰺峄ソY(jié)。《類(lèi)證治裁》認(rèn)為春溫多與瘀熱互結(jié)有關(guān)，并指出“舌色紫而暗，扣之濕，乃熱傳營(yíng)血，或素有瘀傷宿血在胸隔，為熱所搏，宜加散血之品。不爾，瘀血與熱結(jié)，阻遏正氣，遂變?nèi)缈癜l(fā)狂癥。”又指出“至經(jīng)水適來(lái)適斷，熱陷血室，與瘀血結(jié)，少腹必滿(mǎn)痛?！碧迫荽ㄔ凇堆C論》中指出，“胸、背、腰、脅、肝、隔、大小腸，凡有瘀熱壅血，均能成癰”，“凡內(nèi)癰膿未成者，以?shī)Z去瘀熱為主”。唐氏還提出多種疾病的病因病機(jī)與瘀熱互結(jié)有關(guān)，如“血痣初起，其形如痣，漸大如豆，觸破時(shí)長(zhǎng)流血水，此由肝經(jīng)怒火郁血凝聚而成”;癆瘵者，“其原得于酒色傷損，以及失血之后，瘀血郁熱化生瘵蟲(chóng)，蝕人臟腑之精血，變生諸般怪證”。

2 “瘀熱”導(dǎo)致諸多病證

文獻(xiàn)普查的結(jié)果證明，“瘀熱”這一病理性因素在外感、內(nèi)傷疾病中是廣泛存在的。

2.1 古代文獻(xiàn)中涉及的中醫(yī)病證

以犀角地黃湯的主治病證為例，與瘀熱相關(guān)的文獻(xiàn)散見(jiàn)于對(duì)多種具體病證的零星闡述，主要包括溫病熱入營(yíng)分、溫病熱入血分、溫毒發(fā)斑、風(fēng)溫、濕溫、暑風(fēng)、痧喉、天行喉痹、抱頭火丹毒、瘧、麻疹、痘疹、溫病熱陷心包、瘟疫、吐血、鼻衄、舌衄、嗽血、下血、血淋、溲血、瘀血發(fā)黃、麻木、厥、脅痛、血結(jié)胸、心下痞、狐惑、癲狂、小兒驚風(fēng)、胎熱、猢猻疳、熱入血室、倒經(jīng)、崩、胎腐、產(chǎn)后口鼻黑作衄、失音、喉痹、喉癰、舌菌、蓮花舌、雀舌、舌腫、紫舌脹證、口舌瘡、齒痛、走馬疳、風(fēng)眼出血、目中出火、翳障、外傷、疽、疔、臂部流痰、血痣翻花、血風(fēng)隱疹、血熱癘風(fēng)、痘后疥癬等［2］。

2.2 現(xiàn)代文獻(xiàn)報(bào)道中涉及的疾病

文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)對(duì)1998～2007年這10年間現(xiàn)代臨床文獻(xiàn)的研究表明，發(fā)表在各學(xué)術(shù)期刊上的有關(guān)涼血散瘀法治療瘀熱性疾病的文獻(xiàn)209篇，涼血散瘀治法在檢出文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞字段中共出現(xiàn)病證名詞86個(gè)，頻次175次。其中皮膚病名詞18個(gè)，肝病名詞15個(gè)，腎病名詞7個(gè)，血證名詞10個(gè)，生殖系統(tǒng)疾病名詞12個(gè)，眼部疾病名詞5個(gè)，呼吸系統(tǒng)疾病名詞3個(gè)，其他類(lèi)16個(gè)(所治病種和分析結(jié)果如表1［3］)。

表1 1998～2007年涼血散瘀法所治療病種

3 涼血散瘀類(lèi)方劑治療“瘀熱”的整理研究

對(duì)于“瘀熱”歷代醫(yī)家均有所認(rèn)識(shí)，治療中也有針對(duì)性措施和實(shí)踐，然而大多就事論事，雖在具體的疾病中有散在論述，卻缺乏將其作為一個(gè)獨(dú)立的繼發(fā)性致病因素進(jìn)行有目的、有意識(shí)的系統(tǒng)研究。

基于前人對(duì)瘀熱論述的匱乏，以及“瘀熱”的治療大法——涼血散瘀法及相關(guān)方劑尚未見(jiàn)系統(tǒng)的文獻(xiàn)研究，筆者將研究重點(diǎn)放在對(duì)涼血散瘀類(lèi)方劑的研究整理上。我們以《中醫(yī)方劑大辭典》為主，對(duì)明確記載有涼血散瘀功效的153首方劑進(jìn)行了研究，揭示了涼血散瘀法組方用藥的某些規(guī)律［4］。

結(jié)果表明，涼血散瘀類(lèi)方劑中，清熱、活血祛瘀、養(yǎng)血、止血4類(lèi)藥物的累積頻率達(dá)到76.66%，是構(gòu)成涼血散瘀類(lèi)方劑的主要藥類(lèi)，在臨床應(yīng)用中起主要作用;而清熱藥又以清熱涼血藥為主，占清熱藥的57.18%。

涼血散瘀類(lèi)方劑總共使用藥物179種計(jì)1496藥次，平均每方用藥數(shù)為9.78種。使用頻率居前20位的藥物依次為:生地黃、犀角、牡丹皮、赤芍、甘草、黃芩、當(dāng)歸、白芍、黃連、大黃、紅花、梔子、連翹、金銀花、川芎、紫草、桃仁、麥門(mén)冬、玄參、蒲黃。在這20味藥物中，清熱涼血藥有生地黃、犀角、牡丹皮、赤芍藥、玄參、紫草，使用頻次達(dá)436次;清熱解毒藥有連翹、金銀花，使用頻次達(dá)56次;清熱燥濕藥有黃芩、黃連，使用頻次達(dá)97次;清熱瀉火藥有梔子，使用頻次達(dá)29次;活血祛瘀藥有川芎、紅花、桃仁，使用頻次達(dá)89次;止血藥有蒲黃，使用頻次達(dá)17次;補(bǔ)血藥當(dāng)歸、白芍，使用頻次達(dá)97次;補(bǔ)陰藥有麥門(mén)冬，使用頻次達(dá)23次;瀉下藥有大黃，使用頻次37次;另外還有理氣藥、化痰藥、開(kāi)竅藥、解表藥。

涼血散瘀方聚類(lèi)分析結(jié)果表明，主要藥物可分4類(lèi):第一類(lèi)為生地、犀角、牡丹皮、赤芍、黃連、大黃、桃仁、白芍、丹參;第二類(lèi)為甘草、梔子、連翹、金銀花、麥門(mén)冬、玄參;第三類(lèi):黃芩、紅花、川芎、蒲黃、紫草;第四類(lèi):當(dāng)歸、熟地黃。這22味藥物可以看作涼血散瘀類(lèi)方劑臨床用藥的核心藥物。這4類(lèi)藥物中，第一類(lèi)以清熱涼血散瘀為主，第二類(lèi)以清熱解毒養(yǎng)陰為主，第三類(lèi)以活血祛瘀止血為主，第四類(lèi)主要為補(bǔ)益陰血藥物。由此可見(jiàn)，涼血散瘀類(lèi)方劑的組方規(guī)律:以清熱涼血、活血祛瘀藥物為核心，配伍止血、補(bǔ)益陰血藥，又結(jié)合具體兼證，適當(dāng)配伍瀉下藥、理氣藥、補(bǔ)氣藥、解表藥、化痰藥等藥物。

4 “瘀熱”學(xué)說(shuō)的現(xiàn)實(shí)意義

在上個(gè)世紀(jì)，由于“清熱涼血”法和“活血化瘀”法，尤其是“活血化瘀”法，被廣泛應(yīng)用于臨床疑難疾病的治療，也確實(shí)解決了不少問(wèn)題。周仲瑛先生在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，在急性外感熱病及某些內(nèi)傷雜病(尤其是疑難病癥)發(fā)展的一定階段，許多患者同時(shí)兼具血熱血瘀見(jiàn)證，單純運(yùn)用清熱涼血法或活血化瘀法治療，往往療效欠佳，因此提出了“瘀熱”是這類(lèi)疾病的繼發(fā)性病理因素，從而為用涼血散瘀法治療急性外感熱病及某些內(nèi)傷雜病(尤其是疑難病癥)兼具血熱血瘀見(jiàn)證者，提供了理論支持和實(shí)踐途徑。

既往對(duì)瘀熱的認(rèn)識(shí)散見(jiàn)于個(gè)案之中，缺乏明確揭示和系統(tǒng)闡述。本課題組從醫(yī)書(shū)、方書(shū)或醫(yī)案、醫(yī)論、方劑文獻(xiàn)記載中調(diào)查整理的結(jié)果，揭示了涼血散瘀法古今的適用病證。盡管文獻(xiàn)中缺乏系統(tǒng)的、深入的闡述，但古今用涼血散瘀法治療這類(lèi)疾病，即反證這類(lèi)疾病存在“瘀熱”病理因素，這為我們今日充分認(rèn)識(shí)“瘀熱”可能導(dǎo)致的各類(lèi)疾病，提供了指引。

“瘀熱”學(xué)說(shuō)的突出價(jià)值在于指導(dǎo)內(nèi)傷雜病，尤其是難治性疾病的臨床治療?！梆觥?、“熱”結(jié)合形成的新的致病因素“瘀熱”，既可能由外感而來(lái)，又可能由內(nèi)傷而來(lái);既可能是病因的雜合，又可能是病機(jī)的復(fù)合。周仲瑛教授將“瘀熱”視之為“繼發(fā)性病理因素”，實(shí)質(zhì)上在內(nèi)傷雜病中是作為病機(jī)對(duì)待的。這在理論上是創(chuàng)新，在實(shí)踐中是難治性疾病病機(jī)的認(rèn)識(shí)途徑之一。

“瘀熱”學(xué)說(shuō)有廣泛的實(shí)踐基礎(chǔ)。把“瘀熱”作為獨(dú)立的“繼發(fā)性病理因素”看待，進(jìn)而將古今有關(guān)瘀熱的散在論述和臨床經(jīng)驗(yàn)系統(tǒng)化，可以發(fā)展中醫(yī)病因病機(jī)和臨床治療理論，豐富對(duì)難治性疾病的認(rèn)識(shí)，并提高臨床療效。

［1］周仲瑛.瘀熱論－瘀熱相搏證的系列研究［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.自序.

［2］仇偉.犀角地黃湯的文獻(xiàn)研究［D］.2008屆碩士學(xué)位研究生畢業(yè)論文.南京:南京中醫(yī)藥大學(xué)，2008.27.

［3］張稚鯤.涼血散瘀法的文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)研究［J］.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2009，16(2):96.

［4］楊麗娟.涼血散瘀類(lèi)方劑的整理研究［D］.2009屆碩士學(xué)位研究生畢業(yè)論文.南京:南京中醫(yī)藥大學(xué)，2009.17-26.