楊帆 王春暉 湛先保 季銳 王磊 吳浩 楊錦林 胡兵 謝會(huì)忠 李延青 李兆申 唐承薇

·論著·

肥胖者重癥急性胰腺炎發(fā)生率的多中心前瞻性對(duì)照研究

楊帆 王春暉 湛先保 季銳 王磊 吳浩 楊錦林 胡兵 謝會(huì)忠 李延青 李兆申 唐承薇

目的觀察肥胖的急性胰腺炎(AP)患者在基礎(chǔ)內(nèi)科治療過程中發(fā)展為重癥急性胰腺炎(SAP)的概率，探討肥胖對(duì)AP病情發(fā)展的影響。方法采用多中心、前瞻性研究，以APACHEⅡ評(píng)分評(píng)估AP嚴(yán)重程度，共納入輕癥急性胰腺炎(MAP)患者161例，以體重指數(shù)25 kg/m2為標(biāo)準(zhǔn)，分為肥胖組(79例)和非肥胖組(82例)。在相同的基礎(chǔ)內(nèi)科治療條件下觀察兩組患者血C-反應(yīng)蛋白(CRP)和三酰甘油水平、并發(fā)癥發(fā)生率、SAP的發(fā)生率及病死率。結(jié)果肥胖組的CRP水平為(117±109)mg/L，顯著高于非肥胖組的(35±36)mg/L(P<0.01)；肥胖組高三酰甘油血癥患者的例數(shù)是非肥胖組的1倍，但無顯著性差異。兩組均無局部并發(fā)癥，但肥胖組各系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率(20.3%)顯著高于非肥胖組(6.1%，P<0.01)。肥胖組有16例(20.3%)發(fā)展為SAP，顯著高于非肥胖組(5例，6.1%，P<0.01)。肥胖組有1 例(1.3%)病死，非肥胖組無病死。在APACHEⅡ 4～7分的MAP患者中，肥胖組的SAP發(fā)生率(43.3%)明顯高于非肥胖組(18.5%，P<0.05)。結(jié)論肥胖且APACHEⅡ評(píng)分為4～7分的MAP患者更易進(jìn)展為SAP，應(yīng)給予更積極的臨床干預(yù)措施。

胰腺炎，急性壞死性； 肥胖癥； 多中心研究

急性胰腺炎(AP )發(fā)生后，為何多數(shù)患者僅停滯在輕癥，而部分患者會(huì)發(fā)展為重癥？文獻(xiàn)報(bào)道，肥胖是SAP的高危風(fēng)險(xiǎn)因素之一[1]，肥胖者在應(yīng)激下更易發(fā)生多器官功能障礙[2-3]。然而，肥胖者在基礎(chǔ)內(nèi)科治療下其SAP的發(fā)生率究竟有多高，尚無前瞻性的研究報(bào)告。本研究通過多中心、前瞻性方法，探討肥胖的AP患者在基礎(chǔ)內(nèi)科治療下SAP的發(fā)生率。

資料與方法

一、臨床資料

納入2008年3月至2009年6月間四川大學(xué)華西醫(yī)院、第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院和新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科收治的輕癥急性胰腺炎(mild pancreatitis，MAP)161例。診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺病學(xué)組制定的“中國急性胰腺炎診治指南(草案)”[4]。患者對(duì)所進(jìn)行的治療知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)為：SAP；消化系統(tǒng)其他嚴(yán)重疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化、克羅恩(Crohn)病等；患有心臟、肝臟、腎臟、內(nèi)分泌、造血系統(tǒng)疾病者；惡性腫瘤患者；妊娠及哺乳期婦女；酗酒、藥癮、精神病或有其他不宜進(jìn)行臨床試驗(yàn)者。以體重指數(shù)(body mass index，BMI)25 kg/m2為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組，≥25 kg/m2為肥胖組(79例)，<25 kg/m2為非肥胖組(82例)。

兩組患者均采用相同的一般內(nèi)科治療，包括禁食、補(bǔ)液，給予奧美拉唑(阿斯利康公司，中國無錫)及硫酸鎂導(dǎo)瀉等。若MAP患者轉(zhuǎn)為SAP后，按照指南[4]進(jìn)行治療。

二、觀察指標(biāo)

檢測患者入院時(shí)及入院后72 h的肝功能、腎功能、血糖、血鈣、CRP等指標(biāo)。觀察兩組患者局部及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率、SAP的發(fā)生率、病死率等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況比較

兩組患者在性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分及膽源性和酒精性病因分布等方面具有可比性(表1)。兩組的肝功能及腎功能比較無顯著差異。肥胖組BMI為(27.16±1.67)kg/m2，顯著高于非肥胖組的(21.83±1.49)kg/m2(P<0.05)。肥胖組的CRP水平為(117±109)mg/L，顯著高于非肥胖組的(35±36)mg/L(P<0.01)。雖然肥胖組高三酰甘油血癥患者的例數(shù)是非肥胖組的1倍，但無顯著性差異。

表1 兩組患者基本臨床資料比較

二、兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、SAP的發(fā)生率及病死率

兩組均無局部并發(fā)癥。肥胖組各系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為20.3%(16/79)，非肥胖組為6.1%(5/82)，肥胖組顯著高于非肥胖組(P<0.01)。肥胖組先后有16例患者發(fā)展為SAP，發(fā)生率為20.3%，非肥胖組先后有5例患者發(fā)展為SAP，發(fā)生率為6.1%，肥胖組的SAP發(fā)生率約為非肥胖組的3倍，相差顯著(P<0.01)。肥胖組有1例發(fā)展為SAP后，因多器官功能衰竭伴消化道大岀血，治療無效，于病程第22天病死，病死率為1.3%，非肥胖組無病死病例。

三、APACHEⅡ評(píng)分對(duì)SAP發(fā)生的影響

將患者的APACHEⅡ評(píng)分分為≤3分和4～7分兩亞組。在入組時(shí)(起病后<48 h),肥胖和非肥胖組患者APACHEⅡ?yàn)?4～7分者分別占38.0%(30/79)和32.9%(27/82)，這些患者發(fā)展為SAP的概率分別為43.3%(13/30)和18.5%(5/27)，肥胖組顯著高于非肥胖組(χ2=4.050，P=0.044)。入組時(shí)非肥胖組APACHEⅡ≤3分者均未發(fā)展為SAP，而肥胖組有3例(6.1%)發(fā)展為SAP，與非肥胖組無顯著差異(χ2=3.467，P=0.063)。在肥胖組中，APACHEⅡ 4～7分者的SAP發(fā)生率(43.3%)顯著高于≤3分患者的發(fā)生率(6.1%，χ2=15.952，P=0.000)；同樣，在非肥胖組中，APACHEⅡ 4～7分者的SAP發(fā)生率(18.5%)顯著高于≤3分患者的發(fā)生率(0，χ2=15.952，P=0.000)。

討 論

肥胖雖然已被認(rèn)為是SAP的危險(xiǎn)因素之一[5]，但肥胖者SAP的自然發(fā)生率卻并不清楚。本文通過多中心、前瞻性對(duì)照研究，在兩組患者性別、年齡、病因構(gòu)成及入組時(shí)病情輕重程度等方面均具有良好可比性的情況下給予相同的內(nèi)科基本治療，3 d內(nèi)肥胖者SAP的自然發(fā)生率為20.3%，是非肥胖者的3倍，提示有必要對(duì)肥胖者給予更積極的臨床干預(yù)。

已有文獻(xiàn)認(rèn)為，AP發(fā)生后的器官功能障礙若不能在48 h內(nèi)逆轉(zhuǎn)，則發(fā)生重癥的概率明顯增加[6-7]。本組觀察到，在AP起病后48 h內(nèi),肥胖和非肥胖組APACHEⅡ 4～7分的患者分別占38.0%和32.9%，提示此刻肥胖因素對(duì)病情的發(fā)展尚不明顯。此后，這些APACHEⅡ 4～7分的患者轉(zhuǎn)為SAP的概率在肥胖與非肥胖組均明顯升高，進(jìn)一步表明48 h內(nèi)逆轉(zhuǎn)器官功能障礙對(duì)AP的病情發(fā)展甚為重要。值得重視的是，APACHEⅡ 4～7分患者，肥胖組的SAP發(fā)生率顯著高于非肥胖組，肥胖因素推動(dòng)SAP的發(fā)展在48 h后明顯凸現(xiàn)。因此，對(duì)于肥胖的AP患者，應(yīng)逐日進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分，當(dāng)其為4～7分、病程進(jìn)入48 h時(shí)，應(yīng)給予更積極的治療。

本組62.0%的肥胖患者在AP起病后48 h內(nèi)APACHEⅡ≤3分，雖有6.1%患者發(fā)展為SAP，但發(fā)生率很低，與非肥胖組無顯著差異。表明肥胖雖是SAP的危險(xiǎn)因素之一，但肥胖患者在AP起病后48 h內(nèi)若治療得當(dāng)，APACHEⅡ≤3分，其發(fā)生SAP的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于APACHEⅡ 4～7分的患者。

由于生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)的變化，我國肥胖人口逐年快速增長，近10年來已經(jīng)從3.6%躍增到7.1%，而肥胖人口的絕對(duì)數(shù)字已基本接近美國[8]。因此，必須重視對(duì)肥胖的AP患者的治療，以獲得更好的臨床療效。

[1] Yeung YP,Lam BY,Yip AW.APACHEⅡ system is better than Ranson system in the prediction of severity of acute pancreatitis.Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2006,5:294-299.

[2] Ciesla DJ,Moore EE,Johnson JL,et al.Obesity increases risk of organ failure after severe trauma.J Am Coll Surg,2006,203:539-545.

[3] Bochicchio GV,Joshi M,Bochicchio K,et al.Impact of obesity in the critically ill trauma patient:a prospective study.J Am Coll Surg,2006,203:533-538.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南(草案).胰腺病學(xué),2004,4:35-38.

[5] Martinez J,Johnson CD,Sanchez-Pava J,et al.Obesity is a definitive risk factor of severity and mortality in acute pancreatitis:an updated meta-analysis.Pancreatology,2006,6:206-209.

[6] Buter A,Imrie CW,Carter CR,et al.Dynamic nature of early organ dysfunction determines outcome in acute pancreatitis.Br J Surg,2002,89:298-302.

[7] Johnson CD,Abu-Hilal M.Persistent organ failure during the first week as a marker of fatal outcome in acute pancreatitis.Gut,2004,53:1340-1344.

[8] Moayyedi P.The epidemioloy of obesity and gastrointestinal and other diseases:an overview.Dig Dis Sci,2008,53:2293-2299.

2009-08-13)

(本文編輯：呂芳萍)

本編輯部有李兆申主編、中華醫(yī)學(xué)會(huì)視聽教材《提高ERCP成功率的基本技術(shù)》光盤出售，原價(jià)100元，優(yōu)惠價(jià)80元，如需要，請(qǐng)與編輯部聯(lián)系。

Incidenceofsevereacutepancreatitisinobesepatients:aprospectivemulticentercontrolledstudy

YANGFan,WANGChun-hui,ZHANXian-bao,JIRui,WANGLei,WUHao,YANGJin-lin,HUBing,XIEHui-zhong,LIYan-qing,LIZhao-shen,TANGCheng-wei.

DepartmentofGastroenterology,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China

Correspondingauthor:TANGCheng-wei,Email:cwtang@medmail.com.cn

ObjectiveTo observe the incidence of severe acute pancreatitis (SAP) in obese acute pancreatitis (AP) patients with medical treatment, and evaluate the impact of obesity in AP progression.MethodsA multicenter prospective controlled study was conducted. APACHEⅡ scoring system was used to evaluate the severity of AP.Results161 patients with mild AP(MAP) were enrolled, according to the cut-off point of 25 kg/m2, these patient were divided into obese group (79 patients) and non-obese group (82 patients). The levels of CRP, hypertriacylglycerolemia, complication rate, incidence of SAP and mortality were observed under the circumstance of identical medical treatment. The levels of CRP in obese group and non-obese group were (117±109)mg/L and (35±36)mg/L(P<0.01). The number of obese patients with hypertriacylglycerolemia was two times as many as that in non-obese patients, but there was no significantly difference. There was no local complication in both groups, but the incidence of systematic complication in obese patients (20.3%) was significantly higher than that in non-obese group (6.1%,P<0.01). 16 patients (20.3%) in obese group progressed into SAP, which was significantly higher than that in non-obese group (5 patients, 6.1%,P<0.01). One patient (1.3%) died in obese group, but no one died in non-obese group. In MAP patients with APACHEⅡ 4～7 points, the incidence of SAP (43.3%) in obese group was significantly higher than that in non-obese group (18.5%,P<0.05).ConclusionsObese MAP patients with APACHEⅡ 4～7 points were prone to develop into SAP. More aggressive interventions are needed.

Pancreatitis, acute necrotizing; Obesity; Multicenter studies

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.03.005

610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科(楊帆、王春暉、吳浩、楊錦林、胡兵、唐承薇)；第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院消化內(nèi)科(湛先保、李兆申)；山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科(季銳、李延青)；新疆醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科(王磊、謝會(huì)忠)

唐承薇，Email:cwtang@medmail.com.cn