鐘群 聶玫 黃淑貞 李銘山
·病例報告·
腸系膜異位功能性胰島素瘤一例
鐘群 聶玫 黃淑貞 李銘山
患者男,50歲。2年前始餐后2~3 h反復(fù)出現(xiàn)一過性黑朦、出虛汗??崭寡?.4 mmol/L,服糖后1 h為3.6 mmol/L(正常值3.6~6.1 mmol/L);C肽釋放試驗(yàn)示服糖后30 min血糖最高為7.3 ng/ml(正常值0.6~3.8 ng/ml);胰島素釋放試驗(yàn)示服糖后30 min血糖最高為85.62 U/ml。胃鏡示淺表性胃炎(Ⅱ)及十二指腸球炎。B超示胰頭周圍一實(shí)性偏低回聲區(qū),1.83 cm×2.20 cm。MRI示胰頭上前方結(jié)節(jié)狀異常信號影(圖a);PET-CT示胰頭上前方無異常攝取結(jié)節(jié)影(圖b)。動脈血管造影示胰頭區(qū)域兩個小結(jié)節(jié)(圖c)。手術(shù)探查見胰頭上方腸系膜可觸及兩個結(jié)節(jié),質(zhì)地較硬。行結(jié)節(jié)摘除術(shù)。血糖自探查時的3.5 mmol/L逐漸上升到5.1 mmol/L。病理檢查見兩結(jié)節(jié)呈灰黃褐色,橢圓形,2.0 cm×1.5 cm×1.5 cm及0.7 cm×0.5 cm×0.4 cm,表面包膜完整,切面灰黃質(zhì)軟;鏡下見瘤細(xì)胞似正常胰島細(xì)胞(圖d);免疫組化示突觸素+、嗜鉻素+、角蛋白8、18、19+,診斷為腸系膜異位功能性胰島細(xì)胞瘤。術(shù)后留院期間血糖保持在5.0~5.4 mmol/L,出院后隨訪17個月血糖正常。
圖1 患者M(jìn)RI(a)、PET-CT(b)、DSA(c)和腫瘤病理圖(d)
討論功能性胰島素瘤為最為常見的胰腺良性腫瘤,起源于胰島β細(xì)胞,80%以上為良性,多數(shù)為單發(fā),直徑1~2 cm,包膜完整;絕大多數(shù)位于胰腺內(nèi),僅2%出現(xiàn)于胰腺組織以外而稱為異位胰島素瘤[1]。由于功能性胰島素瘤分泌胰島素功能亢進(jìn),臨床上可出現(xiàn)典型的Whipple三聯(lián)征。
影像學(xué)檢查對胰島素瘤的診斷有重要價值。B超是首選的檢查方法,可提示病灶位置及大小,但受腸腔氣體干擾而無法良好顯示,且定性診斷存在一定困難。CT可顯示實(shí)性腫塊,增強(qiáng)后動脈期明顯均勻強(qiáng)化,表現(xiàn)為特征性的“快進(jìn)快出”,CT檢出率為30%~80%。MRI的薄層脂肪抑制序列對病灶顯示效果較好,病灶信號均勻,T2WI為高信號,但少數(shù)含纖維成分較多者為低信號;T1WI多為低信號,有些病灶因不含正常水化蛋白而呈高信號,增強(qiáng)掃描與CT相似,但強(qiáng)化可延續(xù)至門靜脈期甚至延遲強(qiáng)化[2-3]。PET-CT對區(qū)分病灶良惡性有無可比擬的優(yōu)勢,但因?yàn)镻ET-CT對于<1 cm的病變易漏診,不適用于以小病灶為特點(diǎn)的本癥,且費(fèi)用昂貴,不宜作為常規(guī)檢查的必要手段。DSA定位診斷胰島細(xì)胞瘤的準(zhǔn)確率達(dá)到29%~96%,并可提供直接的血供依據(jù)。由于胰島細(xì)胞瘤通常較小,且胰腺血供復(fù)雜,為提高檢出率常需要采用超選擇性血管造影和(或)藥物性血管造影,逐一行腹腔動脈、胃十二指腸動脈、腸系膜上動脈、脾動脈造影,方能避免漏診。本例僅DSA明確顯示出兩個病灶,提示其對小病變的檢出有明顯優(yōu)勢。本例雖無三聯(lián)征,但有明確的低血糖表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查符合高胰島素血癥,再結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果,在手術(shù)前即診斷為異位胰島素瘤,且經(jīng)病理證實(shí)。
[1] 鄧暉,邱士軍,李祖國.異位胰島細(xì)胞瘤一例.中華放射學(xué)雜志,2003,37:860-861.
[2] 林珊,李坤成,許衛(wèi).胰島細(xì)胞瘤的CT和MRI表現(xiàn).醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2007,17:620-622.
[3] 王麗君,郎志謹(jǐn),劉愛蓮,等.胰島細(xì)胞瘤的MRI表現(xiàn)與鑒別診斷.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2006,22: 1717-1719.
2009-11-18)
(本文編輯:屠振興)
10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.05.013
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