鐘群 聶玫 黃淑貞 李銘山

·病例報(bào)告·

腸系膜異位功能性胰島素瘤一例

鐘群 聶玫 黃淑貞 李銘山

患者男，50歲。2年前始餐后2～3 h反復(fù)出現(xiàn)一過(guò)性黑朦、出虛汗?？崭寡?.4 mmol/L，服糖后1 h為3.6 mmol/L(正常值3.6～6.1 mmol/L)；C肽釋放試驗(yàn)示服糖后30 min血糖最高為7.3 ng/ml(正常值0.6～3.8 ng/ml)；胰島素釋放試驗(yàn)示服糖后30 min血糖最高為85.62 U/ml。胃鏡示淺表性胃炎(Ⅱ)及十二指腸球炎。B超示胰頭周?chē)粚?shí)性偏低回聲區(qū)，1.83 cm×2.20 cm。MRI示胰頭上前方結(jié)節(jié)狀異常信號(hào)影(圖a)；PET-CT示胰頭上前方無(wú)異常攝取結(jié)節(jié)影(圖b)。動(dòng)脈血管造影示胰頭區(qū)域兩個(gè)小結(jié)節(jié)(圖c)。手術(shù)探查見(jiàn)胰頭上方腸系膜可觸及兩個(gè)結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬。行結(jié)節(jié)摘除術(shù)。血糖自探查時(shí)的3.5 mmol/L逐漸上升到5.1 mmol/L。病理檢查見(jiàn)兩結(jié)節(jié)呈灰黃褐色，橢圓形，2.0 cm×1.5 cm×1.5 cm及0.7 cm×0.5 cm×0.4 cm，表面包膜完整，切面灰黃質(zhì)軟；鏡下見(jiàn)瘤細(xì)胞似正常胰島細(xì)胞(圖d)；免疫組化示突觸素+、嗜鉻素+、角蛋白8、18、19+，診斷為腸系膜異位功能性胰島細(xì)胞瘤。術(shù)后留院期間血糖保持在5.0～5.4 mmol/L，出院后隨訪(fǎng)17個(gè)月血糖正常。

圖1 患者M(jìn)RI(a)、PET-CT(b)、DSA(c)和腫瘤病理圖(d)

討論功能性胰島素瘤為最為常見(jiàn)的胰腺良性腫瘤，起源于胰島β細(xì)胞，80%以上為良性，多數(shù)為單發(fā)，直徑1～2 cm，包膜完整；絕大多數(shù)位于胰腺內(nèi)，僅2%出現(xiàn)于胰腺組織以外而稱(chēng)為異位胰島素瘤[1]。由于功能性胰島素瘤分泌胰島素功能亢進(jìn)，臨床上可出現(xiàn)典型的Whipple三聯(lián)征。

影像學(xué)檢查對(duì)胰島素瘤的診斷有重要價(jià)值。B超是首選的檢查方法，可提示病灶位置及大小，但受腸腔氣體干擾而無(wú)法良好顯示，且定性診斷存在一定困難。CT可顯示實(shí)性腫塊，增強(qiáng)后動(dòng)脈期明顯均勻強(qiáng)化，表現(xiàn)為特征性的“快進(jìn)快出”，CT檢出率為30%～80%。MRI的薄層脂肪抑制序列對(duì)病灶顯示效果較好，病灶信號(hào)均勻，T2WI為高信號(hào)，但少數(shù)含纖維成分較多者為低信號(hào)；T1WI多為低信號(hào)，有些病灶因不含正常水化蛋白而呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描與CT相似，但強(qiáng)化可延續(xù)至門(mén)靜脈期甚至延遲強(qiáng)化[2-3]。PET-CT對(duì)區(qū)分病灶良惡性有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，但因?yàn)镻ET-CT對(duì)于<1 cm的病變易漏診，不適用于以小病灶為特點(diǎn)的本癥，且費(fèi)用昂貴，不宜作為常規(guī)檢查的必要手段。DSA定位診斷胰島細(xì)胞瘤的準(zhǔn)確率達(dá)到29%～96%，并可提供直接的血供依據(jù)。由于胰島細(xì)胞瘤通常較小，且胰腺血供復(fù)雜，為提高檢出率常需要采用超選擇性血管造影和(或)藥物性血管造影，逐一行腹腔動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、脾動(dòng)脈造影，方能避免漏診。本例僅DSA明確顯示出兩個(gè)病灶，提示其對(duì)小病變的檢出有明顯優(yōu)勢(shì)。本例雖無(wú)三聯(lián)征，但有明確的低血糖表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查符合高胰島素血癥，再結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果，在手術(shù)前即診斷為異位胰島素瘤，且經(jīng)病理證實(shí)。

[1] 鄧暉,邱士軍,李祖國(guó).異位胰島細(xì)胞瘤一例.中華放射學(xué)雜志,2003,37:860-861.

[2] 林珊,李坤成,許衛(wèi).胰島細(xì)胞瘤的CT和MRI表現(xiàn).醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2007,17:620-622.

[3] 王麗君,郎志謹(jǐn),劉愛(ài)蓮,等.胰島細(xì)胞瘤的MRI表現(xiàn)與鑒別診斷.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2006,22: 1717-1719.

2009-11-18)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.05.013

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