趙昕 王明鋒 鄭悅 金中奎 李立新 吳天鳴 郎韌 賀強(qiáng) 陳大志

暴發(fā)性急性胰腺炎15例早期血流動力學(xué)特點(diǎn)分析

趙昕 王明鋒 鄭悅 金中奎 李立新 吳天鳴 郎韌 賀強(qiáng) 陳大志

暴發(fā)性急性胰腺炎(fulminant acute pancreatitis，F(xiàn)AP)病情極其兇險(xiǎn)，病死率高，是急性胰腺炎(AP)的最重類型。了解其早期血流動力學(xué)特點(diǎn)有助于液體復(fù)蘇治療。本文回顧2004年9月至2009年9月我科及外科ICU病房收治的FAP患者15例，分析其早期血流動力學(xué)變化特點(diǎn)。

一、資料和方法

1．研究對象：15例患者中男8例，女7例，平均年齡(51±13)歲。入院時(shí)APACHEⅡ評分為20.5±5.7。診斷均符合2007年重癥急性胰腺炎診治指南[1]；排除發(fā)病72 h內(nèi)死亡的患者。

2．治療方法：根據(jù)血流動力學(xué)參數(shù)實(shí)施液體復(fù)蘇治療。對于合并腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome, ACS)及腹腔膿腫的患者及時(shí)手術(shù)引流。對于呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者及時(shí)呼吸機(jī)支持治療；對于急性腎功能衰竭(ARF)患者行持續(xù)血液凈化治療(continuous veno-venous haemofiltration, CVVH)。

3．血流動力學(xué)監(jiān)測：由于FAP發(fā)病后72 h常能確診且經(jīng)液體復(fù)蘇治療后循環(huán)基本穩(wěn)定，因此我們把觀察終點(diǎn)定為發(fā)病后72 h。收入院后首次監(jiān)測時(shí)間平均距起病(6.0±2.4)h(2～12 h)，將此時(shí)點(diǎn)定為T0，將T0后6、12、24、48、72 h分別定為T1、T2、T3、T4、T5。于各時(shí)點(diǎn)測量心率(HR)、右側(cè)肱動脈平均動脈壓(mean brachial artery pressure, mBAP)。超聲檢查左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)。于右側(cè)橈動脈置管記錄橈動脈平均動脈壓(mean radial artery pressure，mRAP)。于右頸內(nèi)靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓(central venous pressure, CVP)。對于循環(huán)極不穩(wěn)定的患者于右鎖骨下靜脈放置Swan-Ganz導(dǎo)管，測量肺動脈收縮壓(pulmonary artery systolic pressure, PASP) /肺動脈舒張壓(pulmonary artery diastolic pressure, PADP)、心排血量(cardiac output, CO)。

二、結(jié)果

1．治療及預(yù)后：本組患者病死率26.7%(4/15)。2例行膿腫清除引流空腸造瘺術(shù)；1例行腹腔減壓引流術(shù)。

2．FAP血流動力學(xué)特點(diǎn)：結(jié)果見表1。發(fā)病最初心率快，mRAP 、mBAP及CVP偏低。經(jīng)過液體復(fù)蘇治療后，心率明顯下降，mRAP、mBAP及CVP明顯升高。心率下降先于血壓回升，CVP及LVEF亦先于血壓回升，心輸出量逐漸上升。

表1 各監(jiān)測時(shí)點(diǎn)血流動力學(xué)參數(shù)

注：與T0比較，aP<0.05；與T1比較，bP<0.05；與T2比較，cP<0.05；1 mmHg=0.133 kPa

討論FAP誘發(fā)的過度全身炎癥反應(yīng)綜合征(pro-systemic inflammatory response syndrome, Pro-SIRS)是導(dǎo)致多器官功能衰竭(MODS)的主要原因。研究顯示，AP時(shí)SIRS發(fā)生的時(shí)間越早、程度越嚴(yán)重，其病情越重[2-3]。機(jī)體細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)失衡，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、IL-6、IL-8明顯升高，IL-10明顯下降[3-4]，可引起毛細(xì)血管通透性增加，大量液體滲入“第三間隙”，導(dǎo)致腎灌注不足誘發(fā)ARF。同時(shí)肺血管擴(kuò)張、肺水腫、肺動脈壓力降低等均直接影響呼吸功能，可誘發(fā)ARDS。此外機(jī)械通氣、血管活性藥物、利尿劑等應(yīng)用均會對血流動力學(xué)產(chǎn)生影響。本組資料顯示，F(xiàn)AP早期有效循環(huán)血容量明顯不足，心率快、血壓低，心臟前后負(fù)荷均降低，左室射血分?jǐn)?shù)、心輸出量均下降，肺灌注不足。遵循重癥急性胰腺炎診治指南[1]及我科經(jīng)驗(yàn)[5]，本組采用個(gè)體化治療方案。早期的液體復(fù)蘇，在最初6 h以補(bǔ)充膠體液為主，此后晶體、膠體同時(shí)均勻靜脈泵入，根據(jù)血流動力學(xué)參數(shù)調(diào)節(jié)輸液量及比例。經(jīng)過治療，缺失的有效循環(huán)血容量得到補(bǔ)充，心臟前負(fù)荷增加，LVEF及CO均增加，心臟后負(fù)荷增加，表現(xiàn)為心率下降、血壓回升。數(shù)據(jù)顯示，有創(chuàng)血流動力學(xué)參數(shù)的變化更加迅速，對臨床治療更具指導(dǎo)意義。故作者認(rèn)為，對于絕大多數(shù)重癥急性胰腺炎，通過無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測參數(shù)即可指導(dǎo)液體復(fù)蘇；但對于暴發(fā)性胰腺炎由于其進(jìn)展快、最佳液體復(fù)蘇治療時(shí)間稍縱即逝，加之多合并MODS，病情危重，更需要臨床醫(yī)師精確、迅速地作出反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)節(jié)輸液量及比例。因此我們考慮如患者循環(huán)極不穩(wěn)定、液體治療窗狹窄及合并心肺疾病，應(yīng)常規(guī)放置漂浮導(dǎo)管。因?yàn)橛袆?chuàng)血流動力學(xué)參數(shù)可提供更加準(zhǔn)確、快速的參考，使臨床醫(yī)師能更好地調(diào)整液體治療方案。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治指南.中華外科雜志,2007,45:727-729.

[2] Wu BU,Johannes RS,Sun X,et al.The early prediction of mortality in acute pancreatitis:a large population-based study.Gut,2008,57:1698-1703.

[3] Bhatia M.Acute pancreatitis as a model of SIRS.Front Biosci,2009,1:2042-2050.

[4] Matheus AS,Coelho AM,Sampietre S,et al.Effect of inhibition of prostaglandin E2 production on pancreatic infection in experimental acute pancreatitis.HPB,2007,9:392-397.

[5] 趙昕，李鵬，樊華，等.28例重癥急性胰腺炎患者早期液體復(fù)蘇效果分析.中國危重病急救醫(yī)學(xué),2008,20:312-313.

2010-01-29)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.05.018

100020 北京，首都醫(yī)科大學(xué)北京朝陽醫(yī)院肝膽外科(趙昕、王明鋒、金中奎、李立新、吳天鳴、郎韌、賀強(qiáng)、陳大志)，外科ICU(鄭悅)

陳大志，Email:chendazhi@medmail.com.cn