林賢超 黃鶴光 陳燕昌 陸逢春 林榮貴

·論著·

閉合性胰腺損傷20例的保存胰腺治療

林賢超 黃鶴光 陳燕昌 陸逢春 林榮貴

目的進一步提高閉合性胰腺損傷救治水平，盡可能地保留胰腺內(nèi)外分泌功能。方法回顧20例閉合性胰腺損傷病例的臨床資料，分析總結(jié)該類損傷的治療措施。結(jié)果20例患者均有明確的閉合性上腹部外傷病史，行胰腺CT增強掃描，均符合診斷。根據(jù)入院時一般情況、腹部體征、主胰管損傷情況采取急診手術(shù)或非手術(shù)治療。10例因嚴(yán)重腹膜炎及明確的主胰管斷裂而行急診手術(shù)，其中胰尾切除1例，單純外引流6例，斷裂胰管外引流、二期手術(shù)3例；10例臨床情況穩(wěn)定、無明確主胰管損傷者，急性期在密切觀察下行非手術(shù)治療，其中3例治愈，7例延期手術(shù)，包括因胰頭血腫擴大行胰十二指腸切除1例，胰腺假性囊腫內(nèi)引流3例，胰腺假性囊腫外引流3例。20例患者均全部治愈。結(jié)論閉合性胰腺損傷采用保存胰腺的個體化治療方案，可提高手術(shù)安全性，并可避免胰腺切除,最大限度地保留胰腺內(nèi)外分泌功能。

胰腺； 創(chuàng)傷和損傷； 閉合性； 個體化治療

由于胰腺特殊的解剖位置及其重要的內(nèi)外分泌功能，胰腺外傷的處理有其特殊性。為了進一步提高閉合性胰腺損傷的救治水平，探討閉合性胰腺損傷保存胰腺的個體化治療方案，本文就我院自2000年8月至2008年12月間收治的20例閉合性胰腺損傷病例進行回顧性分析。

臨床資料

本組20例，男18例，女2例，年齡13～49歲，平均23歲，兒童10例，成人10例。20例均有明確的閉合性上腹部外傷病史，其中自行車車把撞傷8例，摩托車把撞傷1例，重物撞擊傷6例，車禍5例。20例中7例合并其他臟器損傷，其中合并雙肺挫傷2例，合并脾挫裂傷1例，合并脾破裂傷、左鎖骨骨折、左側(cè)氣胸、左顳額葉挫裂傷1例，合并胃結(jié)腸韌帶撕裂、結(jié)腸脾曲挫傷1例，合并十二指腸破裂1例，合并應(yīng)激性潰瘍1例。20例均有中上腹壓痛，其中10例伴有反跳痛及肌緊張。受傷后24 h內(nèi)，14例血淀粉酶升高。12例入院時行診斷性腹腔穿刺術(shù)，6例腹腔穿刺液淀粉酶含量升高。20例均行胰腺CT增強掃描，均符合診斷。本組胰頭部損傷5例，胰頸部損傷7例，胰體尾部損傷8例。按1990年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(American Association for the Surgery of Trauma, AAST)的胰腺損傷分級標(biāo)準(zhǔn)[1]進行分級,Ⅱ級3例,Ⅲ級7例,Ⅳ級10例。

結(jié) 果

根據(jù)入院時一般情況、腹部體征、主胰管損傷情況采取急診手術(shù)或非手術(shù)治療。10例因嚴(yán)重腹膜炎及明確的主胰管斷裂行急診手術(shù)，處理并發(fā)傷后，針對胰腺損傷情況采取以下處理：胰尾切除1例，單純外引流6例，斷裂胰管外引流、二期手術(shù)3例，均在半年后進行，其中2例采用胰腺瘺管切除、胰體空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，1例行胰腺瘺管空腸吻合術(shù)。另10例入院時臨床情況穩(wěn)定、無明確主胰管損傷，在密切觀察下行非手術(shù)治療，其中1例順利痊愈，2例在B超引導(dǎo)下行胰腺假性囊腫穿刺置管引流術(shù)后治愈， 7例延期手術(shù)，包括因胰頭血腫擴大行胰十二指腸切除1例，胰腺假性囊腫內(nèi)引流3例，胰腺假性囊腫外引流3例(圖1)。20例患者全部治愈。

討 論

閉合性胰腺損傷雖較為罕見，卻是腹部最復(fù)雜嚴(yán)重的一類損傷，臨床處理相當(dāng)棘手。文獻多認為胰腺外傷應(yīng)該急診手術(shù)探查，非手術(shù)治療風(fēng)險較大，一般不宜采用[2-3]。也有學(xué)者認為一般情況好、無明顯腹膜炎及休克體征、術(shù)前影像學(xué)沒有主胰管損傷表現(xiàn)(相當(dāng)于Ⅰ、Ⅱ級胰腺損傷)者，可在嚴(yán)密監(jiān)護下行非手術(shù)治療[4]，大多數(shù)的Ⅰ、Ⅱ級胰腺損傷患者可以通過非手術(shù)治愈[5]。我們認為，應(yīng)根據(jù)患者入院情況和胰腺損傷的部位、程度、主胰管損傷情況以及是否合并其他臟器損傷，制定個體化治療方案，以盡量保存胰腺組織。

圖1胰頸斷裂傷的處理(a：單純外引流術(shù)；b：斷裂胰管外引流術(shù)；c：二期行胰體空腸吻合術(shù)；d：二期行胰腺瘺管空腸吻合術(shù))

一般情況穩(wěn)定、無嚴(yán)重創(chuàng)傷失血、無明顯腹膜炎的情況下，可以先選擇密切觀察、非手術(shù)治療，依損傷后的局部并發(fā)癥情況決定延期手術(shù)方案。根據(jù)我們的經(jīng)驗，此類胰腺損傷經(jīng)過炎癥反應(yīng)、局限包裹，常形成胰腺假性囊腫，更容易處理。本組中入院時先選擇非手術(shù)治療10例，最終有6例形成胰腺假性囊腫，在充分的手術(shù)準(zhǔn)備下行假性囊腫內(nèi)外引流手術(shù)，這種術(shù)式安全性高，也無需切除胰腺組織，可以有效避免術(shù)后出現(xiàn)胰腺內(nèi)外分泌功能不足現(xiàn)象。

入院時存在嚴(yán)重腹膜炎、失血休克體征、明確主胰管斷裂或合并其他臟器嚴(yán)重并發(fā)傷時，應(yīng)積極急診手術(shù)探查。胰腺外傷急性期全身病理生理改變與重癥急性胰腺炎相似，可出現(xiàn)嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)[6]，過大的手術(shù)可加重對患者的創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)差，應(yīng)當(dāng)充分采用損傷控制性手術(shù)[7](damage control surgery, DCS)理念。手術(shù)力求簡單、有效，包括控制出血、清除失活組織，并最大限度地保留胰腺組織，充分引流。單純Ⅰ、Ⅱ級胰腺損傷患者，可僅行胰腺局部引流。胰腺體尾部斷裂傷(Ⅲ級損傷)，可行胰腺遠端切除術(shù)，近端結(jié)扎主胰管，胰床放置引流，應(yīng)當(dāng)盡量保留脾臟。胰腺頸部斷裂傷(Ⅳ級損傷)，可近端結(jié)扎主胰管，遠端主胰管內(nèi)放置外引流，二期再行確定性手術(shù)；若局部炎癥水腫明顯、難以找到斷裂胰管，可僅行外引流。胰腺頭部毀損傷(Ⅴ級損傷)或伴嚴(yán)重十二指腸損傷者可行胰十二指腸切除術(shù)，暫時不重建消化道，主胰管外引流，胰床放置三腔引流管，待病情穩(wěn)定后再重建消化道。本組10例急診手術(shù)病例中，包括5例胰頸損傷、5例胰體尾損傷。其中1例胰尾已完全離斷予以切除，3例胰頸斷裂傷行斷裂胰管外引流、二期手術(shù)，另2例胰頸裂傷和4例胰體尾裂傷術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部嚴(yán)重炎癥水腫僅行外引流術(shù)。根據(jù)作者經(jīng)驗，對于胰頸斷裂傷，胰腺斷端一般水腫明顯，若行一期胰腸吻合術(shù)，吻合口漏風(fēng)險較大，若直接切除遠端胰腺，切除的胰腺體積將超過80%，術(shù)后則會出現(xiàn)糖尿病以及胰腺外分泌功能不足。因此，可根據(jù)局部情況選擇單純外引流術(shù)，或者近端縫扎、斷裂胰管外引流術(shù)，后者將主胰管胰液外引流形成人為的胰外瘺，可在半年后行胰腺瘺管切除、胰體空腸Roux-en-Y吻合術(shù)或胰腺瘺管空腸吻合術(shù)。

Al-Ahmadi等[8]報道，16%的胰腺外傷患者術(shù)后可出現(xiàn)不同程度的胰腺分泌功能不全。本組20例患者均無出現(xiàn)糖尿病或外分泌功能不足的表現(xiàn)。因為最有效的預(yù)防方法就是盡量保留胰腺組織。我們采取了保存胰腺的個體化治療方案，一部分患者非手術(shù)治愈，即使急診手術(shù)或延期手術(shù)者，也僅有2例需要接受切除少量胰腺組織的手術(shù)。這種治療方案不僅可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高手術(shù)安全性，又可以最大程度上地保留了胰腺組織，從而有效地避免術(shù)后胰腺內(nèi)外分泌功能不全。

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2009-10-30)

(本文編輯：屠振興)

Pancreaspreservingmanagementofbluntpancreatictrauma:ananalysisof20cases

LINXian-chao,HUANGHe-guang,CHENYan-chang,LUFeng-chun,LINRong-gui.

DepartmentofGeneralSurgery,AffiliatedUnionHospital,FujianMedicalUniversity,Fuzhou350001,China

HUANGHe-guang,Email:HHUANG2@yahoo.com.cn

ObjectiveTo improve the management of blunt pancreatic trauma, and to explore the strategy of preserving the pancreatic endocrine and exocrine function to the full extent.Methods20 cases of blunt pancreatic trauma were reviewed and analyzed retrospectively.The methods of operative treatment were analysed.ResultsAll patients were cured. Depending on the general condition, abnomial signs and main pancreatic duct(MPD) injuries at the time of admission, patients

immediate operation or nonoperative treatment.Because of severe peritonitis and demonstrated MPD injury,10 patients underwent immediate operations, including simple drainage in 6 cases, distal pancreatectomy in 1 patient, external drainage of the injured pancreatic duct for the second operation in 3 cases. Without the demonstrated MPD injury or clinical deterioration, 10 patients received nonoperative treatment under strict observation initially. 3 patients completed the nonoperative course and 7 patients underwent delayed operations, including Roux-en-Y pancreatic cyst-jejunostomy in 3 cases, external drainage of pseudocyst in e cases,pancreaticoduodenectomy in 1 patient because of the expanded hematoma in pancreatic head.ConclusionsBlunt pancreatic trauma could receive individual pancreas-preserving treatment, which could improve the operational safety, avoid the resection of pancreas and preserve the pancreatic endocrine and exocrine function to the full extent.

Pancreas; Wounds and injuries; Closed; Individual treatment

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.05.004

350001 福州,福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院普外科11區(qū)

黃鶴光，Email:HHUANG2@yahoo.com.cn