王新濤 鄒多武 李兆申 廖專 賴曉偉

·論著·

慢性胰腺炎患者胰管支架堵塞及其相關(guān)因素分析

王新濤 鄒多武 李兆申 廖專 賴曉偉

目的分析慢性胰腺炎(chronic panreatitis，CP)患者胰管支架的堵塞率及影響支架通暢的相關(guān)因素。方法收集2006年11月至2010年1月間64例CP患者經(jīng)內(nèi)鏡下取出的胰管支架77根，應(yīng)用自制的支架通暢率檢測裝置，在10 cm水柱壓力下，測15 s，連測4次。使用Kaplan-Meier統(tǒng)計方法對風(fēng)險因子和支架堵塞的相關(guān)性進(jìn)行單變量分析研究。通過Cox regression生存分析法進(jìn)行風(fēng)險因子對于支架堵塞風(fēng)險影響的多因素分析。結(jié)果64例CP患者入組，其中男性43例，女性21例，年齡4～80歲，平均38歲。支架置入時間為26～759 d，平均263 d；支架直徑5～10 F，平均8F。10 cm水柱壓力下支架總堵塞率為67.5%(52/77)。90、180、360、540 d的通暢率分別為96.1%(74/77)、72.7%(56/77)、58.4%(45/77)和35.1%(27/77)。通過Cox回歸分析，支架直徑≥8.5F是支架堵塞的唯一的獨立風(fēng)險因素。結(jié)論支架放置180 d仍有較高的通暢率，明顯低于國外相同研究97%的堵塞率；選擇≥8.5 F的胰管支架更容易發(fā)生堵塞現(xiàn)象。

胰腺炎，慢性； 胰管； 支架； 回顧性研究； 支架堵塞率

內(nèi)鏡下胰管支架植入治療慢性胰腺炎(CP),尤其是對于胰管結(jié)石無法取出以及胰管狹窄患者具有良好的短、中、長期臨床效果。但圍繞內(nèi)鏡治療的并發(fā)癥，如支架移位、支架短期內(nèi)的堵塞、內(nèi)鏡胰膽管逆行造影(ERCP)術(shù)后急性胰腺炎以及比較嚴(yán)重的胰管損傷、胰腺膿腫等尚有爭議。目前只有2個前瞻性研究[1-2]關(guān)注胰管支架的堵塞率。 本研究回顧分析77根胰管支架的治療狀況，總結(jié)CP患者胰管支架的堵塞發(fā)生率及導(dǎo)致其發(fā)生的危險因素。

資料與方法

一、研究對象及記錄項目

收集2006年11月至2010年1月間符合M-ANNHEIM診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]且在我院住院期間行ERCP下胰腺導(dǎo)管塑料支架置入治療的CP患者64例。采用相同的隨訪表記錄患者年齡、性別、家庭住址、聯(lián)系電話、CP確診時間；是否吸煙、飲酒、病情是否影響工作、支架置入時間、是否長期規(guī)律口服胰酶制劑、是否口服止痛藥以及疼痛評分；血常規(guī)、肝功能、CEA、CA19-9等實驗室檢查結(jié)果。疼痛評分主要包括：(1)腹痛的頻率：每天都有持續(xù)性腹痛為100 pts，每周1次以上為75 pts，每月1次以上為50 pts，無明顯腹痛為0；(2)疼痛劇烈程度(izbicki pain score)：從0 至100 pts；(3)是否需要鎮(zhèn)痛藥物：1周使用1次以上阿片類止痛藥為100 pts，1周1次阿片類止痛藥為75 pts，1周使用1次以上非類固醇類(NSAIDs)止痛藥為75 pts，1周1次NSAIDs止痛藥為50 pts，1月使用1次以上阿片類或NSAIDs止痛藥為50 pts，1年使用1次以上阿片類或NSAIDs止痛藥為25 pts，無需規(guī)律口服鎮(zhèn)痛藥物為0。

二、支架取出及檢測

支架取出的適應(yīng)證：(1)支架置入后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的腹痛者；(2)支架置入后出現(xiàn)新發(fā)的胰腺假性囊腫或者出現(xiàn)不適合支架放置的CP并發(fā)癥等；(3)部分患者支架3個月定期更換。支架通過十二指腸鏡使用圈套器仔細(xì)取出。

支架取出時應(yīng)避免損壞支架側(cè)翼以及前端，若支架有明顯損壞、扭曲以及折斷的，則該支架不納入本研究中。取出的支架先用肉眼觀察有無堵塞及堵塞部位(如支架側(cè)翼、支架十二指腸端等)，并立即用自制的檢測裝置(圖1)檢查支架是否通暢。如無法立即檢測，則將支架置于8℃冰箱恒溫保存，但保存時間不超過12 h。

正常胰管壓力是7～16 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，相當(dāng)于9～22 cm水柱，因此檢測壓力為10 cm水柱，測15 s，連測4次。有水流自胰管支架十二指腸端或側(cè)翼流出者為通暢，無水流者為堵塞。

三、統(tǒng)計方法

研究的主要終點是支架的通暢時間，支架堵塞為研究的終止事件。使用Kaplan-Meier統(tǒng)計方法對風(fēng)險因子和支架堵塞的相關(guān)性進(jìn)行單變量分析研究。通過Cox regression生存分析法進(jìn)行風(fēng)險因子對于支架堵塞風(fēng)險影響的多因素分析。所有分析均采用SAS 9.0版本統(tǒng)計軟件包,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 胰管支架通暢率的檢測裝置

一、患者基本資料

64例CP患者入組，其中男性43例，女性21例，年齡4～80歲，平均38歲?；颊唢嬍骋?guī)律59例(92.1%)；正常工作58例(90.6%)；并發(fā)糖尿病12例(18.8%)；伴脂肪瀉5例(7.8%)；支架置入期間有飲酒史17例(26.6%)，有吸煙史15例(23.4%)；根據(jù)劍橋分級，38例(59.4%)有重度的胰管形態(tài)改變，22例(34.4%)有中度的胰管形態(tài)改變， 1例(1.6%)有輕度的胰管改變，3例(4.7%)無明顯胰管的形態(tài)改變。

二、支架堵塞的單因素分析

共收集胰管支架77根，其中11根5F支架，21根7F支架，25根8.5F支架，20根10F支架，支架長3～12 cm，平均6.3 cm，支架置入時間26～759 d，平均263 d。肉眼見23根支架的十二指腸出口端堵塞，29根支架的側(cè)翼側(cè)孔處堵塞，支架胰腺端未見堵塞。10 cm水柱壓力下總堵塞率達(dá)67.5%(52/77)，90、180、360、540 d的通暢率分別為96.1%(74/77)、72.7%(56/77)、58.4%(45/77)和35.1%(27/77)。肉眼未見支架堵塞物被水流沖出。用Kaplan-Meier生存率計算法統(tǒng)計的支架堵塞的單變量風(fēng)險因素見表1。隨著支架置入時間的延長，堵塞率逐漸升高，但是臨床癥狀以及實驗室檢查與支架堵塞無明顯關(guān)聯(lián)。

表1 不同時間段胰管支架通暢率

三、支架堵塞的多因素分析

通過Cox回歸分析，支架直徑≥8.5F被認(rèn)為是支架堵塞的唯一的獨立風(fēng)險因素(表2)。

表2 支架堵塞多因素分析

討 論

CP患者由于胰腺實質(zhì)慢性炎癥改變，導(dǎo)致胰腺解剖形態(tài)改變，造成胰管梗阻、胰管內(nèi)壓力增加或胰腺周圍神經(jīng)炎癥等，這些因素共同作用導(dǎo)致腹痛[4-11]，這一結(jié)論成為內(nèi)鏡下胰管支架治療CP的理論基礎(chǔ)。內(nèi)鏡介入治療由于其低侵入性而成為了一種被廣泛接受的治療手段，但對其并發(fā)癥、長期療效和風(fēng)險研究較少。為了盡量減少支架置入相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生以及降低患者的ERCP費用，應(yīng)該選擇最佳的支架體內(nèi)放置時間[12-13]?？紤]到這一點，采取一定的標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)測支架堵塞時間，針對不同患者的胰管支架取出或置換時間采取個體化治療就非常有意義。

本實驗結(jié)果顯示，支架總堵塞率為67.5%，6個月內(nèi)支架的通暢率相對較高，為72.7%，可以達(dá)到較好地引流作用，起到了良好的臨床治療效果。但隨著置入時間的延長，支架堵塞的概率增加，1年半時的通暢率降至35.1%。根據(jù)Hagen-Poiseuille定律，流體在水平圓管中作層流運動時，流動阻力與管子半徑的4次方成反比，與管子的長度和粘滯系數(shù)成正比；Bernoulli′s方程告訴我們，流體總是從高壓處(支架胰腺端)向低壓處(支架十二指腸端)流動，壓力差越大，流體流動越快。隨著支架直徑的增加，支架置入后支架兩端壓力差就減小，胰液在支架內(nèi)的流動速率逐漸降低，這也許是導(dǎo)致支架堵塞的一個重要因素。本結(jié)果顯示，支架直徑≥8.5F是支架堵塞的唯一的獨立風(fēng)險因素，所以我們認(rèn)為，選擇≥8.5F的胰管支架更容易發(fā)生堵塞現(xiàn)象。

Farnbacher等[2]的研究顯示，胰管支架置入超過3個月，堵塞率高達(dá)97%。本組結(jié)果顯示，支架置入3個月內(nèi)通暢率超過90%，6個月內(nèi)仍有70%以上的通暢率，明顯高于國外研究報道，至于其中差別，仍需進(jìn)一步對照研究。本組胰管支架置入后的6個月內(nèi)有較高的通暢率，支架放置時間最長達(dá)2年多，因此，在沒有明確的取支架適應(yīng)證時不一定需要3個月定期更換。國外研究[2]指出，支架直徑 (≥8.5F)是支架堵塞的獨立風(fēng)險因素，本實驗結(jié)果顯示，支架直徑 (≥8.5F)是支架堵塞的唯一的獨立風(fēng)險因素，與上述文獻(xiàn)報道結(jié)果一致。但國外研究同時指出女性患者、支架長度>8 cm及患者規(guī)律、長期口服胰酶補充制劑是支架堵塞另外3個獨立風(fēng)險因素。而本研究的結(jié)果與其不同，沒有發(fā)現(xiàn)這3個因素與胰管堵塞的相關(guān)性，尚需要更多的前瞻性大樣本量研究證實。

[1] Ikenberry SO,Sherman S,Hawes RH,et al.The occlusion rate of pancreatic stents.Gastrointest Endosc,1994,40:611-613.

[2] Farnbacher MJ,Radespiel-Troger M,Konig MD,et al.Pancreatic endoprostheses in chronic pancreatitis:criteria to predict stent occlusion.Gastrointest Endosc,2006,63:60-66.

[3] Schneider A,Lohr JM,Singer MV.The M-ANNHEIM classification of chronic pancreatitis:introduction of a unifying classification system based on a review of previous classifications of disease.J Gastroenterol,2007,42:101-119.

[4] Ammann RW,Akovbiantz A,Largiader F,et al.Course and outcome of chronic pancreatitis.Longitudinal study of a mixed medical-surgical series of 245 patients.Gastroenterology,1984,86:820-828.

[5] Bockmann DE,Büchler M,Malfertheimer P,et al.Analysis of nerves in chronic pancreatitis.Gastroenterology,1988,94:1459-1469.

[6] Di Sebastiano P,Di Mola FF,Di Febbo C,et al.Expression of interleukin 8 (IL-8) and substance P in human chronic pancreatitis.Gut,2000,47:423-428.

[7] Widdison AL,Alvarez C,Karanjia ND,et al.Experimental evidence of beneficial effects of ductal decompression in chronic pancreatitis.Endoscopy,1991,23:151-154.

[8] Conwell DL.Motion-pancreatic endoscopy is useful for the pain of chronic pancreatitis: arguments against the motion.Can J Gastroenterol,2003,17:61-63.

[9] Di Sebastiano P,Friess H,Di Mola FF,et al.Mechanisms of pain in chronic pancreatitis.Ann Ital Chir,2000,71:11-16.

[10] Karanjia ND,Widdison AL,Leung F,et al.Compartment syndrome in experimental chronic obstructive pancreatitis:effect of decompressing the main pancreatic duct.Br J Surg,1994,81:259-264.

[11] Lewis MP,Lo SK,Reber PU,et al.Endoscopic measurement of pancreatic tissue perfusion in patients with chronic pancreatitis and control patients.Gastrointest Endosc,2000,51:195-199.

[12] Kozarek RA.Pancreatic stents can induce ductal changes consistent with chronic pancreatitis.Gastrointest Endosc,1990,36:93-95.

[13] Smith MT,Sherman S,Ikenberry SO,et al.Alterations in pancreatic ductal morphology following polyethylene pancreatic stent therapy.Gastrointest Endosc,1996,44:268-275.

2010-02-27)

(本文編輯：屠振興)

Riskfactorsofstentocclusioninchronicpancreatitis

WANGXin-tao,ZOUDuo-wu,LIZhao-shen,LIAOZhuan,LAIXiao-wei.

DepartmentofGastroenterology,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

ZOUDuo-wu,Email:ronaldowxt@126.com

ObjectiveTo investigate the stent occlusion rate and its risk factor in chronic pancreatitis (CP).MethodsFrom November 2006 to January 2010 a total of 77 pancreatic endoprostheses from 64 patients with CP were tested by simulating the pathophysiologically increased main pancreatic duct (MPD) pressure. The water flow during 15 seconds was recorded 4 times at a pressure of 10 cm water. Kaplan Meier method was used to evaluate the univariate relationship between risk factor and stent occlusion, and Cox regression survival analysis was used to evaluate the multivariate relationship between risk factor and stent occlusion.Results64 patients with CP were included, with 43 males and 21 females, the mean age was 38 years (range, 4～80 years). The stents had been placed for a mean of 263 days (range 26～759 days). Average stent diameter was 8F (range, 5～10 F). The overall occlusion rate was 67.5% (52/77), the non-occlusion rates at 90, 180, 360, 540 d were 96.1% (74/77), 72.7% (56/77),58.4% (45/77) and 35.1% (27/77). In the Cox regression analysis, endoprosthesis diameter ≥8.5F was shown to be the only risk factors for stent occlusion.ConclusionsA significant proportion of stents placed after 180 d were not occluded, and were significantly lower than those reported from similar studies overseas. Pancreatic endoprosthesis diameter ≥8.5F was prone to occlusion.

Pancreatitis,chronic; Pancreatic ducts; Stents; Retrospective studies; Stent occlusion rate

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.04.001

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院消化內(nèi)科

鄒多武，Email:ronaldowxt@126.com