申志祥,邢昌贏,劉 燕

(1.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院(江蘇省人民醫(yī)院)腎內(nèi)科,江蘇 南京 210029;2.江蘇省省級機關(guān)醫(yī)院,江蘇 南京 210024)

隨著透析技術(shù)逐漸改善,透析患者遠期生存率逐漸提高,肝素已成為最為普遍應用的抗凝劑之一,但是與低分子肝素相比,其副作用也日益凸顯[1],故如何減少肝素用量成為大家關(guān)注的話題。為此我們從改進肝素給藥方式入手,尋找減少肝素用量的可靠方法,現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

江蘇省省級機關(guān)醫(yī)院血液凈化中心維持性血液透析患者 55例,其中男 30例,女 25例,年齡 32～79歲,均在血液透析中使用普通肝素進行抗凝,維持性血液透析時間 2～27年,使用一次性 PMMA膜透析器,面積為1.3 m2,碳酸氫鹽透析液,每周透析3次,血流量 250～300mL/min,透析液流量 500mL/min,血液透析開始前予生理鹽水500mL(含普通肝素20mg,125 u/mg,江蘇常州千紅生化制藥股份有限公司,批號 091022)沖洗透析器和透析管路,均排除使用對出凝血有影響的藥物,如華法令、水蛭素、雙嘧達莫等。

1.2 肝素給藥方式

55例患者均采用自身前后對照,記錄兩種不同的給藥部位所用首劑肝素量及肝素總量。(1)靜脈組:按常規(guī)肝素使用方法于血液透析開始前按 0.2～0.8mg/kg從靜脈注入,啟動透析泵、肝素泵,持續(xù)將維持量肝素按 4～24mg/h注入動脈壺。55例患者肝素用量均已個體化。(2)動脈組:改進后的肝素使用方法在開始血液透析引血進動脈管路后,立刻將首量肝素注入動脈管路,啟動肝素泵,持續(xù)將維持量肝素注入動脈壺。兩組均于血液透析結(jié)束前1 h停肝素泵。動脈組根據(jù)透析器凝血等級、凝血參數(shù)等調(diào)整肝素用量。動脈組肝素調(diào)整方法:首次使用新的給藥方法時首劑量肝素及維持量肝素均維持原先常規(guī)給藥方法的劑量不變,連續(xù)觀察 3次凝血等級及凝血參數(shù),從而增加或減少原劑量的20%,直至凝血等級穩(wěn)定在0或Ⅰ級,凝血參數(shù)維持在目標值范圍內(nèi),并記錄首劑肝素量及肝素總量。

1.3 觀察指標

(1)抗凝效果:透析器使用時間以及透析器和管路凝血情況分為4級[2]。0級:無凝血或有數(shù)條纖維凝血;Ⅰ級:部分凝血或成束纖維凝血;Ⅱ級:嚴重凝血或半數(shù)以上纖維凝血;Ⅲ級:透析器靜脈壓明顯增高需更換透析器或管路凝血。(2)透析前、透析開始 5,120 min及透析后各時間點的部分凝血活酶時間(APTT)。(3)透析器血室容積測定:血室容積采用北京倫拿創(chuàng)業(yè)醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)自動復用機測得。(4)兩組患者最終首劑肝素量及肝素總量。(5)透析前后肌酐、尿素氮變化。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié) 果

2.1 抗凝效果

靜脈組0級 14例次 (25%),Ⅰ級 41例次(75%);動脈組0級 31例次(56%),Ⅰ級 24例次(44%),與靜脈組相比動脈組患者透析器凝血等級明顯下降(χ2=10.87,P＜0.01)。

2.2 凝血指標變化

治療前后,患者 APTT比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 靜脈組和動脈組透析前后凝血指標

2.3 血室容積變化

靜脈組透析器血室容積為(79.78±5.22)mL,動脈組透析器血室容積為(80.89±2.52)mL;兩組血室容積無明顯差異(P＞0.05)。

2.4 靜脈組和動脈組肝素用量

與靜脈組相比,動脈組血液透析中首次肝素及肝素總量均明顯減少(P＜0.05),見表2。

表2 靜脈組與動脈組肝素用量

2.5 透析前后肌酐、尿素氮變化

動脈組與靜脈組比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),見表3。

表3 靜脈組和動脈組透析前后血清尿素氮及肌酐

3 討 論

維持性血液透析時,血液通過管道引出體外,經(jīng)過透析器彌散交換物質(zhì),又通過管道回到體內(nèi),如果不用抗凝劑,這一過程可引起機體凝血和血栓形成的變化[3],應用抗凝劑是為了防止血液在透析管路及透析器中凝固,保證體外循環(huán)的通暢,使血液透析順利進行。

普通肝素因抗凝作用強大,且價格低廉,是目前國內(nèi)外血液凈化治療中廣泛使用的抗凝劑。相對于普通肝素而言,低分子量肝素有確切的抗凝作用、出血危險性小、生物利用度高等優(yōu)點[1],但其價格較高。普通肝素是一族天然的酸性蛋白多糖,相對分子質(zhì)量(Mr)3 000～56 000。其分子中硫酸根帶強大負電荷,可與抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)呈 1∶1結(jié)合,并使 ATⅢ構(gòu)型改變,而滅活凝血酶、因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa以及激肽釋放酶活性的70%。同時普通肝素還激活肝素輔因子,發(fā)揮抗凝作用[4-5]。但是普通肝素的副作用不容忽視,可有出血、過敏反應、血小板減少;長期使用可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、高脂血癥及脫發(fā)等[4,6],因此最小劑量的應用肝素顯得尤為重要。

血液透析過程中,影響凝血的因素眾多,如透析膜、血流量和透析液流量的不同,透析器是否復用,透析前透析器和透析管路的沖洗情況等。本研究中觀察對象透析處方均已個體化,均使用膜面積為1.3 m2的一次性 PMMA膜透析,血流量在250～300mL/min之間,統(tǒng)一對透析前管路及透析器進行預處理。對血液透析時肝素抗凝監(jiān)測常用APTT、活化凝血時間(ACT)、凝血時間(CT)。但 ACT的重復性比 APTT差,尤其在低血漿肝素濃度時。而CT操作耗時長,標準化與重復性均較差[4]。本研究選擇APTT作為肝素抗凝的檢測指標。在透析過程中監(jiān)測不同時間點 APTT,根據(jù)目標值和透析器及透析管路凝血等級調(diào)整肝素用量,最終使透析器及透析管路凝血等級在0或Ⅰ級,比較兩組肝素總量及追加用量 。結(jié)果顯示兩組APTT無統(tǒng)計學差異,動脈端給藥組比靜脈端給藥組肝素用量減少,具有顯著性差異。同時兩組透析器凝血等級及血室容積改變無統(tǒng)計學差異。以上數(shù)據(jù)說明在達到相同的抗凝效果下,動脈組肝素用量比靜脈組肝素用量明顯減少,為理想的肝素給藥方式。同時為避免肝素用量減少影響透析效果,我們監(jiān)測兩組透析前后腎功能改變情況,結(jié)果顯示兩組在肌酐及尿素氮的清除效率上達到相同的效果,結(jié)果證實動脈端給藥不影響透析效果。在透析治療結(jié)束后,無一例患者穿刺處壓迫時間較前延長,說明這種給藥方式?jīng)]有增加出血風險。

動脈端給藥是如何達到減少肝素用量這一結(jié)果的呢?已知凝血反應為瀑布效應,一旦啟動將產(chǎn)生逐級放大效應,因此在血液進入透析管路和濾器時充分阻斷凝血反應最為重要,因此我們選擇在把血液引出體外的動脈端肝素給藥,在血液進入透析管路和濾器前充分阻斷凝血反應,即能達到最大的抗凝效果[7];同時當從動脈管路給首劑肝素時,高濃度的肝素血液首先接觸透析管路及透析器,帶強負電荷肝素迅速吸附到管路及透析膜表面,從而大大減少血液中蛋白質(zhì)分子在管路及透析膜的吸附,減少血小板的活化。因此選擇動脈端肝素給藥能有效觸發(fā)瀑布效應,達到理想的抗凝效果。由于普通肝素為Mr5000～20000的黏多糖蛋白,很少為濾器清除,因此選擇普通肝素推薦在透析器前給藥,以達到體外抗凝作用強于患者體內(nèi)抗凝作用的效果。

長期以來,肝素靜脈端給藥作為常規(guī)方式在臨床上得到廣泛應用,而我們通過上述試驗證實選擇動脈端給藥在減少肝素用量上具有明顯優(yōu)勢,值得在臨床推廣。

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