張 騰, 聶志玲, 陶福典

患者,男,57歲,已婚工人,冬泳愛(ài)好者。因漸進(jìn)性雙下肢無(wú)力、麻木伴二便障礙 8個(gè)月,于 2009年 10月 9日入院。患者于 8個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無(wú)力、麻木,漸進(jìn)性加重。7個(gè)月前漸出現(xiàn)排尿不暢,有尿等待現(xiàn)象。6個(gè)月前出現(xiàn)排大便不暢。曾在某市級(jí)醫(yī)院康復(fù)科住院(2009年 3月 23～4月 8日),行腰椎 CT檢查示:L3-4、L4-5椎間盤膨出;L5-S1椎間盤后突,予腰椎牽引、推拿、針灸等治療,癥狀無(wú)緩解,但仍可步行。出院診斷為腰椎間盤突出癥、慢性前列腺炎。于 5月 24日晚 6時(shí)飯后自行扶樓梯扶手上 6樓回家中臥床休息,1h后突發(fā)雙下肢顫抖,持續(xù) 1～2min后停止,但雙下肢已完全不能活動(dòng),感覺(jué)喪失,二便障礙加重。急收至某省級(jí)三甲綜合性醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。入院查體:雙上肢肌力 5級(jí),雙下肢肌力 0級(jí),雙下肢肌張力高,腱反射活躍,雙巴氏征(+),雙腹股溝以下感覺(jué)減退,肛門反射減弱。2009年 5月 28日行胸腰椎MRI平掃 +增強(qiáng)示:脊髓(胸 7椎體平面以下至圓錐)見(jiàn)大范圍條狀長(zhǎng) T1長(zhǎng) T2異常信號(hào)影,脊髓腫脹,團(tuán)注 Gd-DTPA增強(qiáng)掃描(見(jiàn)圖 1),部分脊髓內(nèi)及脊膜見(jiàn)不規(guī)則小結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化,椎管內(nèi)未見(jiàn)腫塊,椎旁軟組織未見(jiàn)異常。印象:脊髓異常信號(hào)影,考慮為炎癥。予甲強(qiáng)龍1000mg/日靜脈滴注,漸減量后改強(qiáng)的松口服,漸減量至停藥,療程約 6w;并予申捷注射液等藥物治療。住院 36d癥狀無(wú)緩解,出院診斷為脊髓病變,性質(zhì)待查。(1)脊髓炎?(2)脊髓腫瘤?為求中醫(yī)治療于 2009年 8月 20日收住我院神經(jīng)內(nèi)科。入院查體:神志清楚,顱神經(jīng)及雙上肢正常。雙下肢肌肉無(wú)明顯萎縮,肌張力低,肌力 0～1級(jí),腹壁反射、提睪反射、肛門反射消失,雙下肢腱反射消失,雙側(cè)病理征未引出,雙腹股溝以下針刺覺(jué)明顯減退,音叉震動(dòng)覺(jué)消失。入院診斷為脊髓病變,性質(zhì)待查。脊髓血管畸形(硬脊膜動(dòng)靜脈瘺)?予七葉皂苷鈉、長(zhǎng)春西汀靜滴及針刺、中藥湯劑口服、康復(fù)鍛煉等。右下肢肌力恢復(fù)為 2級(jí),左下肢肌力為 1～2級(jí),余無(wú)變化。2009年8月 25日轉(zhuǎn)某部屬三甲綜合性醫(yī)院神經(jīng)外科,于 8月 31日行脊髓血管造影,初步診斷為左側(cè)T12硬脊膜動(dòng)靜脈瘺。于 9月 4日又轉(zhuǎn)入中國(guó)人民解放軍廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院神經(jīng)外科,住院 35d。期間于 9月 7日行超選擇脊髓血管造影術(shù)。術(shù)前診斷:(1)脊髓炎癥?(2)左側(cè) T12硬脊膜動(dòng)靜脈瘺?術(shù)后診斷:脊髓髓周動(dòng)靜脈瘺(T10)(見(jiàn)圖 2)。因患者家屬?gòu)?qiáng)烈要求手術(shù),于 9月21日在全麻下行脊髓髓周動(dòng)靜脈瘺(T10)瘺口灼閉術(shù)。術(shù)中切開(kāi)硬脊膜即可見(jiàn)脊髓表面迂曲擴(kuò)張的回流靜脈,自第 12胸髓從脊髓左側(cè)腹側(cè)探查見(jiàn)一粗大供血?jiǎng)用}上升至第 10～11胸髓交界處與靜脈形成瘺口,電灼該瘺口,見(jiàn)脊髓表面回流靜脈及供血?jiǎng)用}無(wú)明顯變化。術(shù)后診斷:脊髓髓周動(dòng)靜脈瘺(T10)。術(shù)后曾予甲基強(qiáng)的松龍 1500mg/日靜滴,漸減量,于10d后停用。2009年 10月 9日患者轉(zhuǎn)回我院,訴雙下肢感覺(jué)較前稍好轉(zhuǎn)。查體:雙下肢肌肉明顯萎縮,雙足尖輕度下垂,雙足背輕度水腫,雙下肢肌力 0級(jí),肌張力偏低,雙膝、踝反射消失,雙側(cè)病理征未引出,雙腹股溝以下感覺(jué)減退,以雙膝關(guān)節(jié)以下明顯。入院后予七葉皂苷鈉(麥通納)10mg/日靜滴,針刺、中藥及康復(fù)治療。2w后查體見(jiàn)右下肢肌力 1～2級(jí),左下肢肌力 1級(jí)。

討 論 本例患者脊髓髓周動(dòng)靜脈瘺診斷明確。就診初期因MRI掃描未見(jiàn)血管流空信號(hào),故多家三甲醫(yī)院影像科醫(yī)師均考慮脊髓炎或脊髓腫瘤。但脊髓髓內(nèi)如此長(zhǎng)節(jié)段的連續(xù)病變用常見(jiàn)的腫瘤及炎癥均無(wú)法解釋。另外患者發(fā)病過(guò)程、體征及使用激素后病情無(wú)好轉(zhuǎn)甚至有加重嫌疑,均無(wú)法用脊髓炎解釋,而用脊髓血管畸形即可較好解釋。此例提示神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科及骨科臨床醫(yī)師,對(duì)于疑難的亞急性或慢性發(fā)展的脊髓病變,如用多發(fā)性硬化、腫瘤、結(jié)締組織病等無(wú)法解釋時(shí),即使 MRI增強(qiáng)掃描未提示“血管畸形”,在經(jīng)濟(jì)條件允許情況下仍需建議行全脊髓血管造影或長(zhǎng)期隨訪。

圖 1 頸、胸、腰、骶椎 MRI平掃 +增強(qiáng)示見(jiàn)長(zhǎng) T1長(zhǎng)T2信號(hào)

圖 2 全脊髓血管造影見(jiàn)(T10)脊髓髓周動(dòng)靜脈瘺