張曉鶯, 郭 淼, 唐玉貞, 肖 艷, 韓璽河

缺血性卒中重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓治療是目前唯一得到批準并確切有效的急性期治療方法,已成為各國指南中的主要治療手段。但是發(fā)病 3h內狹小的時間窗使絕大多數患者無緣接受此治療,尤其是我們新疆地區(qū)。我們自 2005年建立卒中庫至今,缺血性卒中發(fā)病后 2h就醫(yī)者僅占 10.7%,加上院內延擱,能夠在 3h內溶栓者微乎其微。參考ECASS3研究[1],結合臨床實踐,我科逐漸將 rt-PA靜脈溶栓時間窗擴大至 4h內?，F(xiàn)將rt-PA靜脈溶栓的 31例患者有關資料和一些溶栓體會報道如下,并與相匹配的非溶栓患者進行 3個月、6個月預后及住院天數、住院費用比較分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性登記新疆生產建設兵團醫(yī)院2006年 5月 ～2009年 5月神經內科連續(xù)入院的所有發(fā)病 1個月內的缺血性腦卒中患者。腦卒中診斷根據WHO標準結合 CT或 MRI檢查,排除非血管性疾病和出血性卒中。此庫中 rt-PA靜脈溶栓病例共 31人,剔除 1例發(fā)病 4h 50min開始溶栓和 2例基底動脈閉塞者(NIHSS評分 36分),另外剔除 1例年齡 85歲患者。溶栓組共 27人,年齡 32歲 ～81歲,平均(63±14.8)。男 19人,女 8人。合并高血壓 12例,糖尿病 6例,房顫 2例,口服避孕藥 1例。入院 NIHSS評分,4～23分(11.96±6.13)。對照組:按照與溶栓組年齡相差不超過 3歲,相關危險因素一致,入院 NIHSS評分相差不超過 1分選擇本庫中急性腦梗死病例進行1∶1配對分析。

1.1.1 溶栓組病例入選標準 (1)年齡 18～81歲;發(fā)病 4h以內;(2)美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評分 4～23分;(3)頭部CT排除出血性卒中;(4)3個月內無腦卒中和手術史;(5)患者和家屬簽訂知情同意書。

1.1.2 溶栓組病例排除標準 (1)各種非動脈粥樣硬化性卒中;(2)CT顯示已經具有明顯的占位效應及中線移位;(3)血壓≥180/110mmHg;血糖 ＜2.7mmol/L或 ＞22.2 mmol/L;(4)嚴重的肝腎功能障礙;(5)既往有出血性卒中,發(fā)病前 2w有消化道和泌尿系出血;(6)應用抗凝劑和卒中發(fā)作前 48h內應用肝素者;(7)卒中發(fā)作伴癲癇病;(8)凝血酶原時間延長。

1.2 治療方法

1.2.1 rt-PA劑量選擇 大多患者使用 50mg,按公斤體重計算為 0.4、0.9mg/kg。有 1例患者體重有誤,達到了1.04 mg/kg?？偭康?10%靜推 1min,余 1h靜點完畢。

1.2.2 溶栓治療 24h后給抗凝及抗血小板治療。病情穩(wěn)定 24h后開始康復治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效評價 分別在病后3個月、6個月由兩名醫(yī)師進行隨訪,記錄改良的 Rankin Scale(MRS)評分及 Barthel Index(BI)評分,作為評價預后指標,并與非溶栓組進行比較。臨床治愈標準:MRS評分 0～1分及 BI 95～100分。

1.3.2 與相匹配的非溶栓組進行住院天數及住院費用比較。

2 結 果

溶栓組在 3個月及 6個月 BI評分,MRS評分均優(yōu)于非溶栓組,且有顯著性差異(見表 1～4)。兩組住院天數無統(tǒng)計學意義,住院費用溶栓組高于非溶栓組(見表 5)。不良反應:2例發(fā)生非癥狀性腦出血,預后良好;1例癥狀性腦出血,2例于溶栓后再閉塞,后3例均預后不良。

表 1 3個月 BI評分

表 2 3個月 MRS評分

表 3 6個月 BI評分

表 4 6個月 MRS評分

表 5 住院天數及住院費用比較

3 討 論

3年來,在急性腦梗死溶栓過程中常遇到一些問題,也有一些體會,與同道一起分享。

3.1 溶栓時間窗 缺血性卒中 rt-PA靜脈溶栓治療是目前唯一得到批準并確切有效的急性期治療方法。但是發(fā)病 3h內狹小的時間窗使絕大多數患者無緣接受此治療。我科卒中資料庫中缺血性卒中發(fā)病后 2h內就醫(yī)者僅占10.7%,加上院內延擱,能夠在 3h內溶栓者微乎其微。2006年我科開始使用 rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死,溶栓時間窗為 3h,以后因一些患者超過 3h,放棄溶栓太遺憾,同時也考慮患者及家屬所述時間亦未必精確,因此對此類患者也給予rt-PA溶栓,療效依然很好。參考 ECASS3研究[1],結合我們臨床實踐,我科逐漸將rt-PA靜脈溶栓時間窗擴大至 4h內,仍取得了較好效果。但本組 1例患者,右側大腦中動脈閉塞,NIHSS評分 13分,發(fā)病 4h 50min開始溶栓,癥狀無改善,次日患者發(fā)生了腦出血,偏癱加重。由此例體會到時間窗的意義。楊建道[2]等在 3h內對 26例患者進行溶栓治療,其中 14例(53.85%)獲得了良好愈后,3～4.5h內溶栓治療的 15例患者有 11例(73.33%)獲得良好愈后,在 4.5～6h內進行溶栓治療的 9例患者中只有 3例(33.33%)獲得良好愈后。提示:rt-PA溶栓治療確實存在嚴格的治療時間窗。2008年,ECASS3將rt-PA靜脈溶栓時間窗延遲到了4.5h。這一突破將使大批患者受益,尤其是經濟相對落后地區(qū)。隨著神經影像技術的發(fā)展,已有多種方法可以觀察缺血半暗帶的存在,其中DWI和PWI是評估急性缺血性卒中的重要影像技術[3]。但在臨床實際工作中,為了抓住溶栓治療的時機,這些影像學檢查作為常規(guī)檢查是不現(xiàn)實的。在我們新疆地區(qū)時間窗仍是溶栓的重要指標,因此對其研究或尋找能夠延長時間窗的辦法有重要意義。

3.2 rt-PA劑量 根據體重計算,本組患者 rt-PA使用劑量 0.4～1.04mg/kg,其中 0.4mg/kg 1人,0.6～0.7mg/kg 10人,0.71～0.8mg/kg 6人,0.81～0.9mg/kg 13人,1.04mg/kg 1人。因病例少,無法比較不同劑量療效。但本組病例雖大部分 rt-PA使用劑量不足 0.9mg/kg,療效依然較好。有些患者近期療效不明顯,但 3個月隨訪時仍恢復很好。王雪紅[4]等發(fā)現(xiàn) rt-PA溶栓劑量 0.7mg/kg 90d療效與 0.9mg/kg相當。本組中有 1例患者體重有誤,達到了 1.04mg/kg。入院 NIHSS評分 23分,溶栓后明顯改善,但溶栓剛結束即出現(xiàn)右面頰青紫淤斑,逐漸加重,右面部及頸部腫脹淤血,10余天消退,無后遺癥,隨訪正常。體會超量(＞0.9mg/kg)用藥即有出血風險。

3.3 溶栓年齡 由于人口老齡化,高齡患者越來越多。本組有 2例 ＞80歲患者(分別為 81歲和 85歲,入院 NIHSS評分 12～13分)在發(fā)病 3.5h內給予靜脈 rt-PA溶栓,患者均痊愈且無嚴重不良反應。我們體會對于在溶栓時間窗內的高齡患者,如全身情況良好,仍應積極溶栓。歐洲卒中組織對靜脈溶栓治療的更新亦建議對 80歲以上患者可選擇性給予靜脈 rt-PA[1]。對這類患者還需要更多的研究。

3.4 進展性卒中溶栓問題 臨床中常常遇到一些患者入院時病情較輕,不夠溶栓標準,待病情加重達到溶栓標準時已過時間窗,醫(yī)生常常面對患者逐日加重而束手無策。本組 4例患者,入院 NIHSS評分 4～6分,病情相對較輕,是否溶栓有猶豫,而對風險及經濟問題考慮較多,因此給藥量小(rt-PA 0.6mg/kg),預后很好。本組溶栓患者無 1例發(fā)生進展性卒中,是否 r-TPA靜脈注射可防止進展性卒中值得研究,對 3h內 NIHSS評分較低(＜4分)者也應考慮溶栓。

3.5 影響溶栓效果的因素 我們體會靜脈 rt-PA溶栓治療對于大動脈閉塞和基底動脈閉塞療效不明顯。本組 30例溶栓者預后不好 9例,3例為大腦中動脈主干閉塞,2例基底動脈閉塞。另外本組患者入院 NIHSS評分 ＞20分 7例,2例預后好,5例療效差。提示評分過高預后較差。與鄭維紅等[5]觀察一致。Brandt[6]研究基底動脈閉塞血管再通者存活率 62%,未通者存活 4%。溶栓前昏迷患者存活率僅為22%。因此對于懷疑后循環(huán)梗死者應盡早行頭部MRI檢查,懷疑基底動脈閉塞,則可放寬靜脈溶栓指征或采取動靜脈聯(lián)合溶栓。盧桂蘭等[7]對后循環(huán)腦梗死溶栓治療成敗的分析提示對后循環(huán)梗死溶栓成功的關鍵是及早發(fā)現(xiàn),及早溶栓,并應盡早進行血管造影了解側枝循環(huán)情況。

腦卒中急性期治療研究結果顯示,靜脈溶栓后 70%患者存有殘留血栓,動靜脈聯(lián)合溶栓者MCA完全再通率為 55%,優(yōu)于單用動脈溶栓組(10%)。但高再通率未能明顯改善預后。因此動靜脈聯(lián)合溶栓方法正在研究。

自使用rt-PA靜脈溶栓治療以來成功救治了許多偏癱患者,積累了一些經驗,如對溶栓劑量的選擇,80歲以上患者溶栓的效果和風險、rt-PA靜脈注射對進展性卒中等等。然而因病例數尚少,不能很好地分組比較,需要繼續(xù)收集病例進行更深入的研究。另外國內外已有一些溶栓方法在研究中顯示出較積極的效果。如動靜脈聯(lián)合溶栓、機械性溶栓、溶栓聯(lián)合血管內超聲波治療等,今后將在臨床中進一步研究。

[1]秦海強,杜萬良.歐洲卒中組織對靜脈溶栓的更新[J].中國卒中雜志,2009,2:150-151.

[2]楊建道,王少石,陳真理,等.rt-PA治療急性腦梗死的臨床研究[J].中國卒中雜志,2006,6:397-399.

[3]Toth G,Albers GW.Use of MRI to estimate the therapeutic window in acute stroke:is perfusion-weighted imaging/diffusion-weighted imaging mismatch an EPITHET for salvageable ischemic brain tissue[J].Stroke,2009,40:333-335.

[4]王雪紅,曾 紅,樊 琨,等.重組組織型纖溶酶原激活劑早期靜脈溶栓對急性腦梗死的療效[J].中華神經科雜志,2006,39:678.

[5]鄭維紅,葛 華,陳新宇,等.頸內動脈系統(tǒng)急性腦梗死的溶栓治療[J].中風與神經疾病雜志,2009,26(2):237-238.

[6]Brandt T,von Kummer R,Muller-Kuppers M,et al.Thrombolytic therapy of acute basilar artery occlusion.Variables affecting recanalization and outcome[J].Stroke,1996,27:875-881.

[7]盧桂蘭,冀瑞俊.后循環(huán)腦梗死溶栓治療成敗的分析[J].中風與神經疾病雜志,2009,26(3):353-354.