張?jiān)?李家琳 趙澤華 李銘

(上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院放射科 上海 200062)

肺動(dòng)脈栓塞(pulnonary embolism, PE)是一種嚴(yán)重危害人民健康的疾病,由于對(duì)其缺乏認(rèn)識(shí),既往臨床上常發(fā)生誤診或漏診,未經(jīng)治療的死亡率約30%,但如能及時(shí)正確治療,死亡率可降至2%～8%[1]。故對(duì)肺動(dòng)脈栓塞進(jìn)行早期及正確的診斷具有決定性意義。肺動(dòng)脈栓塞確診主要依賴影像學(xué)檢查,隨著CT技術(shù)的快速發(fā)展,64層CT對(duì)掃描部位掃描后能夠得到容積數(shù)據(jù),進(jìn)行容積三維重建。本文回顧性分析8例肺動(dòng)脈栓塞病例圖像,進(jìn)一步探討容積三維重建對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年9月至2009年7月本院確診的PE病人8例,男6例,女2例,年齡39～72歲。其中合并高血壓病4例,冠心病、肺癌各1例,糖尿病及下肢靜脈血栓各1例。臨床癥狀主要有呼吸困難、胸痛、咳嗽及咯血等。

1.2 方法

使用GE64排螺旋CT進(jìn)行平掃及增強(qiáng)檢查。增強(qiáng)時(shí)采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射320mg/mL碘海醇90～100mL行增強(qiáng)掃描,對(duì)比劑注射速率為3～4mL/s,掃描完畢后以層厚為0.625mm進(jìn)行容積重建。圖像后處理在AW4.3工作站進(jìn)行,以軸面圖像及MPR圖像為主,結(jié)合多種后處理技術(shù)(最大密度投影MIP、容積重建VR等)對(duì)PE進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用肺窗、縱隔窗、血管窗結(jié)合顯示PE病變。PE的直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)完全或部分充盈缺損,PE分型按照栓子累及肺動(dòng)脈分支的直接征象把病變分為4型:I中心型,栓子位于血管中心;II偏心型,栓子位于血管一側(cè);Ⅲ環(huán)型,栓子附壁環(huán)繞;Ⅳ閉塞型,腔內(nèi)無造影劑[2]。

2 結(jié)果

8例患者均檢查成功,全部診斷明確。增強(qiáng)圖像良好顯示了肺動(dòng)脈及其分支內(nèi)的充盈缺損,共檢出了28處肺動(dòng)脈及其分支的栓子,其中1例合并下肢靜脈血栓。64層螺旋CT檢查獲得的8例28處栓子中,病變分布為:左、右肺動(dòng)脈主干3處(右主干2處、左主干1處),肺葉動(dòng)脈10處,肺段動(dòng)脈10處,亞肺段動(dòng)脈5處。其中I中心型4處;II偏心型19處;Ⅲ環(huán)型3處;Ⅳ閉塞型2處(圖1～3)。

3 討論

肺栓塞是一種嚴(yán)重危害人民健康的心血管疾病。由于對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí),既往臨床上常發(fā)生誤診或漏診,未經(jīng)治療的PE死亡率約30%,但如能及時(shí)正確治療,死亡率可降至2%～8%。由于臨床上對(duì)PE的診斷無可靠指標(biāo),確診有賴于影像學(xué)檢查[3]。因此充分掌握和運(yùn)用好各種影像檢查方法對(duì)PE診斷的正確率起到?jīng)Q定性作用。目前用于診斷肺栓塞的影像學(xué)檢查分有創(chuàng)及無創(chuàng)兩種,傳統(tǒng)的肺血管造影曾被認(rèn)為是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn),但對(duì)于急性PE,患者處于緊急狀態(tài),作為有創(chuàng)性檢查,該檢查很難成功進(jìn)行。無創(chuàng)的檢查主要包括心臟超聲、核素、MRA及CT,心臟超聲可在檢測栓子的同時(shí)評(píng)估右心功能,敏感性及特異性均低,僅可起到提示作用。核素顯像可評(píng)價(jià)肺的血流灌注情況,但不能直接顯示栓塞病灶。MRA敏感性及特異性均較高,但檢查時(shí)間較長。CT檢查速度快,密度分辨率高,是目前公認(rèn)的可替代導(dǎo)管造影的首選無創(chuàng)方法。64層螺旋CT一次屏氣在極短時(shí)間內(nèi)即可掃描整個(gè)胸部(3～5S),明顯減少了呼吸運(yùn)動(dòng)的偽影,即使是危重患者也能完成檢查。在狀態(tài)稍好的患者還可采用同步心電門控的CTPA掃描,減少心跳的偽影,利于心緣旁栓子的顯示[4]。64層螺旋CT空間分辨率更高,各向同性的高分辨率使肺段及亞肺段動(dòng)脈內(nèi)的栓子可以在二維及三維圖像上得到清晰的顯示,除了觀察肺動(dòng)脈橫斷面外,還可進(jìn)行肺動(dòng)脈的三維重建。肺動(dòng)脈的三維重建可清晰地顯示管腔內(nèi)各種充盈缺損的性質(zhì)及管壁情況,了解病變的分布、累及的范圍,對(duì)細(xì)小分支內(nèi)的病變顯示較好。多個(gè)窗寬窗位的調(diào)整,對(duì)于肺動(dòng)脈栓塞的診斷及鑒別診斷起著重要作用[4]。通過對(duì)本組病例圖像的分析可看出,采用64層螺旋CT診斷PE,具有高的血管顯示率及病變檢出率;掃描速度快,呼吸偽影少。64層螺旋CT檢查,克服了單純橫斷面圖像的不足,重建層厚可達(dá)0.625mm,重建圖像清晰,清晰顯示肺動(dòng)脈主干至5～6級(jí)肺動(dòng)脈分支,真正實(shí)現(xiàn)了各向同性成像,可以從任意角度對(duì)肺動(dòng)脈進(jìn)行觀察,使得肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損的表現(xiàn)形式更加準(zhǔn)確和客觀。由于檢查時(shí),我們是選擇性地從上肢淺靜脈注射對(duì)比劑,可同時(shí)發(fā)現(xiàn)胸部及上肢深淺靜脈有無栓子、深淺靜脈交通支的開放及側(cè)支循環(huán)形成情況?？梢詫?duì)肺動(dòng)脈栓塞患者行肺動(dòng)脈成形術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和術(shù)后預(yù)后作出評(píng)判;可以準(zhǔn)確地為臨床醫(yī)生提供肺血管是否有局部狹窄或外瘺的影像,替代有創(chuàng)傷性的傳統(tǒng)DSA檢查[5]。

圖1～3 分別為同一病人增強(qiáng)后橫斷位、冠狀位重建及矢狀位重建圖像，為右肺動(dòng)脈主干肺動(dòng)脈栓塞，箭頭示病變所在

總之,64層CT檢查掃描速度快、安全,診斷準(zhǔn)確率高,可以替代有創(chuàng)的血管造影進(jìn)行PE診斷,在PE的診斷中的應(yīng)用將越來越廣泛。

[1]李忠學(xué),樊樹峰,耿才正,等.l6層螺旋CT血管造影在肺動(dòng)脈栓塞診斷中的價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2006,12(16):1320～1321.

[2]劉朗,康寧,韓俊凡.16層螺旋CT血管造影在肺動(dòng)脈栓塞診斷中的應(yīng)用[J].醫(yī)用放射技術(shù)雜志,2005,5:63～64.

[3]于曉坤,李磊.16層螺旋CT對(duì)肺栓塞診斷價(jià)值的探討[J].影像診斷與介入放射學(xué)雜志,2008,5(17):205～206.

[4]弓靜,田建明,蕭毅,等.64層螺旋CT肺動(dòng)脈造影診斷肺栓塞的價(jià)值[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2007,28(6):647～649.

[5]江安紅,劉斌,余永強(qiáng).64層螺旋CT血管造影三維重建在肺栓塞檢查中的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2006,10(22):1517～1520.