趙艷萍 何久興 趙峰 王俊

(四川省遂寧市射洪縣中醫(yī)院 四川 遂寧 629200)

隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展及手術(shù)器械的不斷創(chuàng)新,陰式子宮全切除術(shù)現(xiàn)已廣泛開展并逐漸從脫垂子宮推廣到非脫垂子宮[1～3]。近年來(lái),改良陰式全子宮切除因具有操作更加簡(jiǎn)便、快捷、術(shù)中出血少、安全性高等優(yōu)點(diǎn)在臨床得到推廣。我們對(duì)照分析了2004年5月至2008年5月在我院婦產(chǎn)科實(shí)施的全子宮切除術(shù)非垂脫子宮改良陰式子宮全切除術(shù)(簡(jiǎn)稱改良陰式組)與同期實(shí)施的經(jīng)腹全子宮切除術(shù)(簡(jiǎn)稱腹式手術(shù)組)及傳統(tǒng)陰式手術(shù)組(簡(jiǎn)稱傳統(tǒng)陰式組)的術(shù)中術(shù)后情況,探討非脫垂子宮改良陰式子宮全切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及基層醫(yī)院開展的可行性,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年5月至2008年5月在我院婦產(chǎn)科住院的非脫垂子宮163例隨機(jī)分為2組。其中,改良陰式組85例,平均年齡46.9歲(33～72歲),子宮增大相當(dāng)于8孕周以下者27例、8～12孕周25例、12～16孕周31例,＞16孕周2例,診斷為單個(gè)子宮肌瘤38例、多發(fā)性子宮肌瘤39例(2～21個(gè))、子宮腺肌病8例,最大子宮重量1200g。

腹式手術(shù)組經(jīng)腹子宮全切除術(shù)78例,平均年齡46.7歲(37～62歲),子宮增大相當(dāng)于8孕周以下者12例、8～12孕周31例、12～16孕周19例、16～20孕周10例,＞20孕周6例,診斷為單個(gè)子宮肌瘤26例、多發(fā)性子宮肌瘤36例(2～14個(gè))、子宮腺肌病11例、功血5例,最大子宮重量1100g。

上述85例改良組、78例腹式組與同期同一醫(yī)療組醫(yī)生施行的19例傳統(tǒng)手術(shù)病例作回顧對(duì)照分析。傳統(tǒng)組：年齡46～68歲,平均60.6歲,子宮增大相當(dāng)于8孕周以下者16例、8～12孕周3例,診斷為單個(gè)子宮肌瘤12例、多發(fā)性子宮肌瘤2例(2～5個(gè))、功血5例,最大子宮重量540g。

1.2 體位與麻醉

陰式手術(shù)患者取膀胱截石位,腹式手術(shù)患者取平臥位,均采用連續(xù)硬膜外麻醉。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 經(jīng)腹全子宮切除術(shù) 參考劉新民經(jīng)腹子宮全切除術(shù)手術(shù)方法[4]。

1.3.2 傳統(tǒng)陰式子宮全切除術(shù)參見文獻(xiàn)[5]

1.3.3 改良陰式全子宮切除手術(shù)方法 改良陰式子宮全切術(shù)是在傳統(tǒng)陰式全子宮切除基礎(chǔ)上優(yōu)化了手術(shù)操作技巧。不同點(diǎn)為：(1)分離宮頸前后間隙時(shí)可在宮頸兩旁注射1：2000腎上腺素鹽水各10mL(高血壓患者用縮宮素10U加0.9%氯化鈉100mL),以減少出血;(2)分離膀胱子宮間隙,上推膀胱達(dá)子宮膀胱反折,剪斷子宮膀胱韌帶并同時(shí)充分上推,鉗夾宮頸并上提,打開后穹窿,進(jìn)入腹腔,插入拉鉤保護(hù)直腸;(3)緊貼宮頸剪斷與分離主、骶韌帶,不鉗夾,不縫扎。即在主韌帶附著點(diǎn)下端(3點(diǎn)與9點(diǎn)處),垂直宮頸剪開宮頸肌層深層4～5MM,此處避開了主韌帶與血管。然后一手向下牽拉宮頸,另一手食指纏繞紗布緊貼宮頸向上鈍性分離主韌帶與宮頸的附著處,兩者的反著用力使韌帶與宮頸分離,故無(wú)需鉗切縫扎;(4)暴露并鉗夾子宮動(dòng)脈主干,7號(hào)絲線縫扎后剪斷并加強(qiáng)結(jié)扎1次,并上推子宮動(dòng)脈斷端超過(guò)闊韌帶無(wú)血管區(qū);(5)直視下剪開子宮膀胱反折腹膜；(6)自前或后穹窿直接翻出子宮體,在兩側(cè)宮角處鉗夾切斷圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管,7號(hào)絲線雙重結(jié)扎斷端。如果子宮體積過(guò)大取出困難時(shí),用分塊碎解、去核、肌瘤剜出等方法,縮小子宮體積后再翻出子宮;(7)將陰道粘膜與腹膜一起,0/2可吸收線以12點(diǎn)至6點(diǎn)為起始點(diǎn),分別向左、右半荷包縫合,附件殘端固定于陰道兩端,荷包縫合線在陰道斷端中間打結(jié)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料間比較使用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料間比較使用χ2檢驗(yàn),結(jié)果用()表示。

2 結(jié)果

2.1 改良陰式組與腹式手術(shù)組在年齡、子宮大小方面的分布沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異(P＞0.05),具有可比性

所有病例手術(shù)過(guò)程均順利、麻醉滿意、無(wú)意外損傷、安放尿管1～2d。改良陰式組均無(wú)中轉(zhuǎn)開腹病例。2組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較見表1。

2.2 改良陰式組與傳統(tǒng)陰式組情況比較(表2)

此外,陰式手術(shù)組無(wú)感染病例,而腹式手術(shù)組有2例腹部切口感染(2.5%),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后隨訪性生活情況3～12個(gè)月,3種術(shù)式對(duì)患者性生活均無(wú)明顯影響(P＞0.05)。

3 討論

3.1 非脫垂子宮改良陰式全切術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

改良陰式全子宮切除比腹式全子宮切除手術(shù)創(chuàng)傷小,僅從盆腔打開腹膜,切口小,且深藏體內(nèi),發(fā)生粘連機(jī)會(huì)少。本組資料顯示：與腹式手術(shù)相比,改良陰式手術(shù)不僅手術(shù)時(shí)間短[改良陰式(48.6±16.4)分/腹式(74.0±22.1)分,P ＜0.05],而且術(shù)后輸液(抗生素使用)時(shí)間減少(3.0±0.8)d/(5.3±1.3)d、腸道功能恢復(fù)快(25.8±3.3)h/(40.8±15.1)h、住院時(shí)間短(6.5±1.5)d/(9.5±2.5)d、止痛劑使用少,上述差異經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均有差異的意義(P＜0.01)。

改良陰式全子宮切除與傳統(tǒng)陰式全子宮相比,手術(shù)操作更簡(jiǎn)單、快捷。本組資料顯示：與傳統(tǒng)陰式手術(shù)相比,改良組不僅手術(shù)時(shí)間短[改良陰式[(48.6±16.4)分/傳統(tǒng)陰式(71.5±20.1)分(P＜0.05)],而且出血少(110±55)mL/(160.5±65)mL、腸道功能恢復(fù)快(25.8±3.3)h/(32.3±5.1)h、住院時(shí)間短(6.5±1.5)d/(9.0±2.1)d,上述差異經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均有差異的意義(P＜0.01),且改良陰式全子宮切除拓展了陰式全子宮切除手術(shù)范圍。本組資料顯示：非脫垂的大子宮已不再是陰式子宮切除的禁忌證。

陰式手術(shù)避免了腹部遺留疤痕、疼痛輕,對(duì)術(shù)后恢復(fù)性生活無(wú)不良影響,在性美學(xué)觀念不斷進(jìn)步的時(shí)代,符合患者及其配偶的審美愿望。如合并有陰道前后壁膨出,同時(shí)可行修補(bǔ)術(shù)[6];如合并有卵巢囊腫,直徑<6cm可經(jīng)陰道同時(shí)剝除[3],多種麻醉方式如CSEA、全麻、持硬麻醉等都能滿足非脫垂子宮改良陰式全子宮切除術(shù)手術(shù)要求。

3.2 非脫垂子宮改良陰式全切術(shù)基層醫(yī)院開展的可行性

傳統(tǒng)子宮全切除術(shù)均以經(jīng)腹進(jìn)行為主,近20年來(lái)陰式子宮全切除術(shù)逐漸開展,從脫垂小子宮推廣到非脫垂子宮,國(guó)內(nèi)外對(duì)經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)的研究表明：陰式全子宮切除術(shù)安全、可行[7],尤其是改良陰式全子宮切除術(shù),改善傳統(tǒng)組術(shù)式的技術(shù)難點(diǎn),使手術(shù)操作更加簡(jiǎn)便、快捷,手術(shù)出血少,安全性高,術(shù)野較大,手術(shù)適應(yīng)癥較廣,腹腔干擾小,痛苦少,術(shù)后排氣早,進(jìn)食早,因腹壁無(wú)創(chuàng)傷,對(duì)病人心理影響小,縮短了住院時(shí)間,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕。所以,無(wú)論從微創(chuàng),還是從經(jīng)濟(jì)角度,陰式手術(shù)都有著良好的應(yīng)用前景。因其投入成本少,無(wú)需特殊醫(yī)療器材,其微創(chuàng)性亦可與腹腔鏡相媲美,故適合基層醫(yī)院開展。

我們體會(huì),對(duì)于子宮良性病變需切除全子宮者,改良陰式全子宮切除術(shù)可以取代傳統(tǒng)陰式全子宮切除術(shù)和大部分腹式全子宮切除術(shù)。我們的經(jīng)驗(yàn)是：開展之初應(yīng)注意適應(yīng)癥的選擇,應(yīng)限于無(wú)腹部手術(shù)史、有經(jīng)陰道生產(chǎn)史、子宮<14孕周、無(wú)宮體內(nèi)膜異位癥、無(wú)附件病變、子宮活動(dòng)無(wú)粘連的患者。技術(shù)熟練后,可逐漸開展無(wú)陰道生產(chǎn)史,子宮大于14孕周,有腹部手術(shù)史的子宮疾病患者,術(shù)中若肌瘤較大,可先控除肌瘤再行全切除術(shù)。對(duì)大子宮還可用子宮對(duì)半切開法、子宮分碎術(shù)、子宮控核術(shù)減小子宮體積再行子宮全切除術(shù)[8]。

表1 改良陰式組與腹式組術(shù)中、術(shù)后情況比較

表2 改良陰式與傳統(tǒng)陰式組術(shù)中、術(shù)后情況比較

非脫垂子宮改良陰式全切除術(shù)因其創(chuàng)作小、安全、痛苦少、恢復(fù)快、無(wú)需特殊醫(yī)療器材等優(yōu)點(diǎn),適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。但要求術(shù)中熟悉盆腔陰道術(shù)區(qū)各器官的解剖關(guān)系,具備嫻熟陰道手術(shù)技巧以及正確選擇非脫垂子宮陰式切除適應(yīng)癥,同時(shí)具備進(jìn)行各種不同體積子宮的碎解能力。具體選擇何種術(shù)式,應(yīng)以病情、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及設(shè)備條件綜合決定。

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