韓占江 劉祥如 溫如臻

患者，男，64歲，刺激性咳嗽1年，間斷咯血痰、咯石半年?；疾∫詠?，間斷咯出結(jié)石20余塊，大小不等，形狀不規(guī)則，最大者長約1．8 cm，質(zhì)硬，顏色有黃、褐、黑不一，無發(fā)熱、盜汗、消瘦等，經(jīng)抗感染、止血等治療后可好轉(zhuǎn)。既往史:左側(cè)結(jié)核性胸膜炎病史30余年。外院曾疑為肺癌。查體:一般情況尚可，氣管居中，胸廓對稱無畸形，右下肺語顫及呼吸音減弱，未聞及干、濕羅音。X線胸片顯示左側(cè)肺門可見類圓形致密影，邊界清晰，左側(cè)肋膈角變純，膈肌平直。胸部CT檢查示:氣管右側(cè)壁、前壁、氣管隆突前后均可見多個(gè)三角形、類圓形及不規(guī)則形致密影，邊界光滑清晰，部分氣管壁呈蛋殼樣致密影。咯石前后的胸部CT變化見圖1、2。病理檢查:支氣管碳酸鈣結(jié)石。討論 支氣管結(jié)石癥是一種少見病，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0．18% ～1．30%。可發(fā)生于任何年齡，以40～60歲多見，無性別差異，右側(cè)支氣管多見［1］。在臨床工作中易被忽視。近年國內(nèi)報(bào)道其發(fā)生逐漸增加，且多數(shù)因有反復(fù)咯血史和咯石史而確診，對無咯石史者常誤診為肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張癥、肺不張、肺癌等疾病。支氣管結(jié)石癥的診斷，除普通胸部X線檢查外，支氣管鏡，尤其是纖維支氣管鏡，胸部CT顯示鈣化灶等有著重要意義。還可經(jīng)纖維支氣管鏡取出結(jié)石。但是，并非所有的鈣化都是結(jié)石，鈣化灶本身不具有運(yùn)動(dòng)能力．但可借呼吸、咳嗽等運(yùn)動(dòng)對鄰近的支氣管結(jié)構(gòu)產(chǎn)生壓迫、侵蝕。只有在其突入氣管壁或管腔時(shí)才稱為支氣管結(jié)石癥［2］。在中國多數(shù)學(xué)者認(rèn)為結(jié)核感染是形成支氣管結(jié)石的重要病因［3］。在歐洲也以結(jié)核病為主要病因。在北美地區(qū)則以組織胞漿菌病為最常見病因［4］，少數(shù)可由寄生蟲、異物、塵肺、慢性化膿性炎癥引起。

圖1 咯石前CT表現(xiàn)

圖2 咯石后CT表現(xiàn)

支氣管結(jié)石的形成機(jī)制支氣管結(jié)石位于支氣管腔內(nèi)，其形成原因主要有以下幾種:(1)支氣管軟骨鈣化與支氣管分離;(2)支氣管周圍淋巴結(jié)的慢性炎癥、纖維化及鈣化導(dǎo)致增大的淋巴結(jié)對支氣管壓迫，且隨著心臟的搏動(dòng)及呼吸運(yùn)動(dòng)的逐漸壓迫、摩擦、侵蝕、嵌入管壁，最后穿過支氣管壁進(jìn)入支氣管腔內(nèi)而形成結(jié)石;(3)支氣管腔內(nèi)的異物、血塊或炎癥分泌物亦可作為核心發(fā)展為結(jié)石［5－7］。本文病例的結(jié)石形成原因可能由前兩種因素所導(dǎo)致。支氣管結(jié)石常見的三大臨床癥狀是:反復(fù)刺激性咳嗽，痰中帶血或咯血，咯出結(jié)石，特別是咯出結(jié)石有重要的確診意義。本文病例具備典型的臨床表現(xiàn)。

支氣管結(jié)石癥的治療方法尚存有爭論。支氣管結(jié)石無癥狀者可不予治療。有癥狀則根據(jù)情況予以非手術(shù)和手術(shù)治療。非手術(shù)治療首推硬質(zhì)支氣管鏡。但因其管徑粗、痛苦大、操作困難已很少使用。纖維支氣管鏡具有可曲性、管徑細(xì)、痛苦少、直視效果好、操作簡便等特點(diǎn)，通過纖支鏡取石已日益引起臨床注意。如無法取出結(jié)石，再選擇手術(shù)治療。國外許多作者提出手術(shù)適應(yīng)證為:(1)結(jié)石引起支氣管食管瘺者;(2)有致命性咯血者;(3)結(jié)石引起遠(yuǎn)端肺組織不可逆的肺化膿癥或支擴(kuò)者;(4)診斷不明，不能排除腫瘤者。手術(shù)治療局限性:(1)手術(shù)治療的適應(yīng)證相對有限;(2)因?yàn)榉伍T、縱隔鈣化淋巴結(jié)及其周圍纖維組織的作用，手術(shù)野組織常有結(jié)構(gòu)扭曲、粘連等改變，術(shù)中分離困難，手術(shù)難度較大，需要較高的手術(shù)技巧。嚴(yán)重者術(shù)中即可發(fā)生大出血、支氣管食管瘺等情況;(3)因?yàn)樾g(shù)中必須切除結(jié)石病灶周圍的炎性組織，所以80%～95%的患者需要接受肺段以上的肺切除術(shù)，損傷相對較大［8］。本文病例住院后經(jīng)應(yīng)用抗菌素、支氣管擴(kuò)張劑等治療，間斷咯出10余塊結(jié)石后，咳血痰癥狀消失，刺激性咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，出院后隨訪仍間斷咯出少量結(jié)石。

氣管結(jié)石在出現(xiàn)呼吸道癥狀但未咯石之前?？紤]為支氣管炎、結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等，有咯血與肺不張表現(xiàn)的高齡患者，易誤診為肺癌。誤診原因主要是:(1)對此癥不熟悉，而常將結(jié)石引起的繼發(fā)征，誤診為原發(fā)病;(2)不能使用正確的檢查手段，將結(jié)石清晰的顯示;(3)單靠咯石為依據(jù)。減少誤診應(yīng)從多方面注意:(1)首先要提高對本癥的重視，加強(qiáng)認(rèn)識水平;(2)對反復(fù)刺激性咳嗽、咯血，以及反復(fù)肺炎、肺不張的患者，肺內(nèi)尤其是肺門部有鈣化灶者，同時(shí)注意鈣化灶與肺氣管、支氣管的解剖關(guān)系，這能提示本癥的可能;(3)利用先進(jìn)檢查設(shè)備如CT等，對此癥的診斷十分有益，可極大提高診斷率;(4)纖支鏡檢查目前已較普遍，對建立診斷也有幫助，有時(shí)還可通過纖支鏡取石，達(dá)到治療的目的。

1 Faber LP，Jensik RJ，Chawla SK，et al．The Surgical implication of broneholxthiasis．J Thorac Cardiorasc Surg，1975，70:779-789．

2 章妍瑜．支氣管培石診斷問題討論．實(shí)用放射學(xué)雜志，1986，2:143-145．

3 王玲，李玉，肖偉，等．纖維支氣管鏡對支氣管結(jié)石的診治(附16例報(bào)告)．山東醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，37:58-59．

4 Dixon GF，Donnerberg RL，Schonfeld SA，et al．Advances in the diagnosis and treatment of brocholithiasis．Am Rev Respir Dis，1984，129:1028-1030．

5 Nollet AS，Vansteenkiste FJ，Demedts MG．Broncholithiasis rare but still present．Pespir Med，1998，92:963．

6 趙家年，吳海鴿，馮加喜，等．支氣管結(jié)石的CT診斷．浙江臨床醫(yī)學(xué)，2003，5:27．

7 陳熾賢主編．實(shí)用放射學(xué)．第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，1999．178．

8 董宇超，李強(qiáng)，白沖，等．支氣管結(jié)石病的纖維支氣管鏡下診斷和治療．中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2007，6:271-274．