吳洪波 高儉 閆秋艷 王春梅 尤江力

糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥和主要致殘因素，嚴(yán)格控制血糖可減少和延緩糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展，但在此基礎(chǔ)上還應(yīng)采取相應(yīng)的治療措施。本文觀察甲鈷胺(甲基B12)和氰鈷酰胺(維生素B12)肌內(nèi)注射的治療效果。

1 資料與方法

1．1 一般資料 以WHO 1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷的1型糖尿病和2型糖尿病患者共120例，其中1型糖尿病12例，2型糖尿病108例。男64例，女56例;年齡36～79歲，糖尿病病程為4～25年，糖尿病神經(jīng)病變病程為3～5年，合并視網(wǎng)膜病變58例，合并糖尿病腎病36例。120例患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組60例。2組年齡、性別構(gòu)成比、糖尿病病程、神經(jīng)病變病程和病變程度均具有可比性。

1．2 入選條件 有四肢自發(fā)性疼痛或感覺(jué)障礙;近2個(gè)月無(wú)糖尿病酮癥酸中度;無(wú)高血壓及腦血管意外;排除嚴(yán)重的肝、腎、心病變;排除其他原因造成的神經(jīng)病變;血糖控制平穩(wěn)至少2個(gè)月(平均HBA1c＜6．5%)，原用治療糖尿病神經(jīng)病變的藥物停藥2周以上。

1．3 方法 治療組:彌可保(日本衛(wèi)材藥業(yè)有限公司生產(chǎn))500 μg肌內(nèi)注射，1次/d，療程3周。對(duì)照組:氰鈷酰胺500 μg肌內(nèi)注射，1次/d，療程3周。治療期間繼續(xù)控制飲食，合理運(yùn)動(dòng)，堅(jiān)持原有降糖方案，不使用其他治療神經(jīng)病變的藥物。

1．4 觀察項(xiàng)目

1．4．1 癥狀和體征:受試者治療前后均詳細(xì)詢問(wèn)病史及體格檢查，記錄臨床癥狀，包括下肢自發(fā)性疼痛、感覺(jué)減退、麻木、發(fā)冷、多汗、腹瀉、便秘、排尿障礙等，所有主觀癥狀按無(wú)、輕、中、重度分級(jí)，將明顯改善定為提高三級(jí)，中度改善定為提高兩級(jí)，輕度改善定為提高一級(jí)，級(jí)別無(wú)變化定為無(wú)變化，癥狀加重定為惡化。

1．4．2 自主神經(jīng)功能測(cè)定:測(cè)量臥立位血壓差。先測(cè)量安靜時(shí)臥位血壓，然后囑患者立即站立，于1 min內(nèi)快速測(cè)血壓，如收縮壓下降≥30 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)可以確診有體位性低血壓。治療前后收縮壓差≤5 mm Hg為無(wú)效，改善5～10 mm Hg為輕度改善，10～15 mm Hg為中度改善，15～20 mm Hg為明顯改善。該神經(jīng)功能測(cè)試在飯后2 h以后進(jìn)行，當(dāng)天不吸煙，不飲咖啡，平臥休息20 min，待血壓、心率平穩(wěn)后進(jìn)行。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前治療組四肢自發(fā)性疼痛、麻木、怕冷、淺感覺(jué)減退的發(fā)生率分別是 73%(44/60)、93%(56/60)、53%(32/60)、32%(19/60)，多汗、腹瀉、便秘、排尿障礙、體位性低血壓的發(fā)生率分別是 60%(36/60)、48%(29/60)、45%(27/60)、27%(16/60)、27%(16/60)治療前對(duì)照組四肢自發(fā)性疼痛、麻木、怕冷、淺感覺(jué)減退發(fā)生率分別是77%(46/60)、92%(55/60)、50%(30/60)、33%(20/60)，多汗、腹瀉、便秘、排尿障礙、體位性低血壓的發(fā)生率分別是57%(34/60)、50%(30/60)、48%(29/60)、25%(15/60)、24%(15/60)，治療組甲鈷胺肌內(nèi)注射 2 周后，上述癥狀明顯改善，改善率均在60%以上，而對(duì)照組氰鈷酰胺肌內(nèi)注射2周后改善率在40%以上，治療組癥狀改善率明顯高于對(duì)照組(P ＜0．01)。見(jiàn)表1、2。

表1 2組治療前后周圍神經(jīng)病變的改善對(duì)照n=60，例

表2 2組治療前后自主神經(jīng)病變的改善對(duì)照n=60，例

3 討論

糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見(jiàn)和最復(fù)雜的并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制不明。目前認(rèn)為多種致病因素參與和導(dǎo)致糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病與進(jìn)展。糖尿病神經(jīng)病理學(xué)證實(shí)，糖尿病神經(jīng)病變的主要病理變化是軸突萎縮變性，甚至消失;髓鞘階段性或彌散性鄒縮或脫髓鞘，以及郎飛結(jié)結(jié)間長(zhǎng)度改變［1］。糖尿病代謝紊亂引起小血管病變?cè)斐扇毖毖?山梨醇旁路代謝產(chǎn)物增多，神經(jīng)組織細(xì)胞腫脹;肌醇濃度降低，Na+-K+-ATP酶活性下降，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢;神經(jīng)內(nèi)蛋白糖基化，軸索轉(zhuǎn)運(yùn)減慢等［2］。近年研究證實(shí)周圍神經(jīng)病變中普遍存在神經(jīng)內(nèi)膜微血管病變。主要表現(xiàn)為血管基底膜增厚，血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，透明變性，糖蛋白沉積，管腔狹窄。另外有血小板凝聚增加，因血小板聚集或纖維素的沉積使微血管狹窄或閉塞，因而使神經(jīng)發(fā)生缺血性改變。多發(fā)性神經(jīng)病變的神經(jīng)改變有瓦勒變性，局部的軸索腫脹(包括神經(jīng)叢，軸索萎縮)及原發(fā)的脫髓鞘。上述均導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞缺血缺氧，促使神經(jīng)病變的發(fā)生。糖尿病神經(jīng)病變以周圍神經(jīng)病變最常見(jiàn)，病情隱匿，進(jìn)展緩慢影響睡眠，影響生活質(zhì)量。糖尿病神經(jīng)病變的治療，在控制血糖，同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，改善微循環(huán)等藥物治療。彌可保為維生素B12的第4代產(chǎn)品，因在中央鈷分子上結(jié)合一個(gè)甲基基團(tuán)，可參與物質(zhì)的甲基轉(zhuǎn)換以及核酸、蛋白質(zhì)和脂質(zhì)代謝，促進(jìn)雪旺細(xì)胞的代謝，并作為酶解物參與磷脂特別是髓鞘形成的重要物質(zhì)卵磷脂的合成，修復(fù)損傷的髓鞘，促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)功能的恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用甲鈷胺治療糖尿病神經(jīng)病變，不僅使患者的肢體麻木、刺痛、怕涼、淺感覺(jué)障礙等周圍神經(jīng)病變癥狀明顯改善，腹瀉、便秘、多汗、體位性低血壓等自主神經(jīng)病變癥狀也有很大改善，改善率明顯優(yōu)于氰鈷酰胺(維生素B12)。

通過(guò)臨床觀察，應(yīng)用甲鈷胺治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，對(duì)周圍神經(jīng)形態(tài)的改善和感覺(jué)神經(jīng)損害療效較好。但單用彌可保治療不能完全防止糖尿病神經(jīng)病變。因此，我們認(rèn)為，對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療，在應(yīng)用彌可保的同時(shí)，還應(yīng)嚴(yán)格控制血糖。

1 寧光，羅邦堯，陳家倫，等．甲鈷胺治療糖尿病神經(jīng)病變臨床觀察．中華內(nèi)分泌代謝雜志，1997，13:197-200．

2 康勝群，劉俊英．燈盞花素對(duì)2型糖尿病患者尿微量白蛋白的影響．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003，23:458-459．