張啟剛 任張玲

肝硬化并脾功能亢進(jìn)可以導(dǎo)致人體內(nèi)血細(xì)胞減少，進(jìn)而造成嚴(yán)重并發(fā)癥。由于此類患者體質(zhì)差，很難承受外科手術(shù)脾切除治療，且術(shù)中易并發(fā)感染和出血，其危險性大，近年來血管內(nèi)介入治療廣泛開展。部分脾栓塞術(shù)已被認(rèn)為是脾功能亢進(jìn)的首選治療方法[1]，綿陽四 四醫(yī)院在2005年6月至2007年6月期間對36例肝硬化并脾功能亢進(jìn)癥的患者進(jìn)行部分脾栓塞術(shù)治療，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組研究對象36例，均為綿陽四 四醫(yī)院自2005年6月至2007年6月期間住院的肝硬化并脾功能亢進(jìn)患者，其中男30例，女6例，年齡為17～65歲，平均35.5歲；病程2～15年，平均9.5年。CT及B超影像學(xué)和實驗室檢查均示脾臟有不同程度的腫大，食管胃底靜脈曲張、脾腫大、脾功能亢進(jìn)、腹水、肝功能及血象異常等表現(xiàn)，其中22例有食管靜脈曲張；14例有腹水，6例有上消化道出血病史，6例有牙齦出血或皮下淤斑等不同程度的出血傾向。Child-Pugh分級A級10例，B級26例。所用治療方案均征得患者及家屬同意。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均給予以保肝、糾正貧血、護(hù)肝、補(bǔ)充白蛋白、利尿及脾區(qū)皮膚消毒、口眼抗菌素、乳果糖凈化腸道并保持大便通暢。

術(shù)前處理完畢后，左側(cè)腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤麻醉下，在數(shù)字胃腸機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行，選用5F RH導(dǎo)管及相應(yīng)的穿刺針、導(dǎo)管鞘和黑泥鰍導(dǎo)絲，采用明膠海綿顆粒為栓塞劑。采用Sddinger法作右側(cè)股動脈穿刺插管，將5～6F Rs型脾動脈導(dǎo)管在X線機(jī)電視下送到脾動脈后，先在動脈內(nèi)注入慶大霉素16萬U及地塞米松10mg，再將準(zhǔn)備好的明膠海綿顆粒從導(dǎo)管內(nèi)注入，在電視監(jiān)視下低壓流控漂流法緩慢注入栓塞劑，注入時在X線機(jī)電視監(jiān)視下觀察明膠海綿顆粒分布在脾臟的部分，并根據(jù)血流減緩速度的改變來估計栓塞范圍，當(dāng)含有對比劑的明膠海綿顆粒從脾動脈隨血循環(huán)流至脾動脈遠(yuǎn)端分支，到一定數(shù)量后，明膠海綿顆粒在脾動脈遲緩流動時，脾栓塞已達(dá)到30%～60%。術(shù)后臥床休息24h，密切觀察足背動脈搏動情況及血壓，脈搏變化，每13補(bǔ)液1500mL左右，術(shù)后預(yù)防感染和保肝、抑酸、止痛及退熱對癥處理等對癥治療，后期囑患者進(jìn)行腹式運(yùn)動鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后患者一般情況、肝、脾B超了解脾臟大小及栓塞范圍、并發(fā)癥發(fā)生情況、比較治療前后常規(guī)檢查血常規(guī)及肝功能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用t檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效

本組36例患者手術(shù)均獲得成功，術(shù)后肝功能，血常規(guī)獲得改善，脾功能亢進(jìn)癥狀緩解或消失，見表1。術(shù)后觀察3～12個月，僅5例患者復(fù)發(fā)，經(jīng)后期治療臨床也得到改善。

表1 術(shù)前、術(shù)后觀察指標(biāo)變化

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

23例術(shù)后1～3d均有左上腹疼痛，其中1例疼痛劇烈給予哌替啶方能止痛外，另19例疼痛輕微。術(shù)后第2天出現(xiàn)發(fā)熱，19例患者體溫在38～39℃，持續(xù)4～5d，其中1例體溫39.4～40℃，持續(xù)15d并左傭少量胸腔積液，左下肺感染。

3 討 論

肝硬化并脾功能亢進(jìn)癥多繼發(fā)于門靜脈高壓，由于腫大脾臟血管床增多，大量的血液存儲于脾臟中，使大量血細(xì)胞在脾臟中滯留破壞，導(dǎo)致外圍血細(xì)胞減少，從而造成一系列臨床癥狀[2]。傳統(tǒng)采用外科脾切除治療方法容易導(dǎo)致脾臟的血液存儲和免疫功能，使機(jī)體防御機(jī)能下降，切除脾后血小板持續(xù)升高，機(jī)體處于高凝狀態(tài)，容易誘發(fā)門靜脈血栓和嚴(yán)重感染[3]。

3.1 經(jīng)導(dǎo)管部分脾栓塞術(shù)治療機(jī)制與栓塞范圍

脾臟遠(yuǎn)端為互不相通的分支，栓塞從遠(yuǎn)端細(xì)小分支向主干方向推進(jìn)，遠(yuǎn)端不能形成側(cè)支循環(huán)，梗死主要發(fā)生在脾外周紅髓部位，因而減少了脾竇內(nèi)巨噬細(xì)胞，削弱了脾臟對血細(xì)胞的破壞作用。采用介入放射技術(shù)進(jìn)行部分脾動脈栓塞，使脾臟血管床明顯減少，紅髓供血動脈阻斷，栓塞的脾組織發(fā)生廣泛灶性梗死，最終被增生的纖維組織代替，既能緩解脾功能亢進(jìn)，又能保留部分脾臟的免疫功能，同時減少門脈血流量，減少血細(xì)胞在脾臟內(nèi)的滯留，減少門脈高壓且使脾臟的吞噬和破壞血細(xì)胞的功能明顯減退，亢進(jìn)的脾功能得到控制，從而使外周血象得到改善。經(jīng)導(dǎo)管部分脾栓塞術(shù)栓塞范圍以30%～60%為宜，療效為佳，對于巨脾患者應(yīng)少量多次為宜，每次栓塞約30%，一次栓塞過多不僅增加了并發(fā)脾膿腫的危險性[4]。本研究中我們是根據(jù)脾內(nèi)1mm直徑的動脈分支數(shù)來確定明膠海綿的用量，但部分患者，常常合并有腹水、食管靜脈曲張或有上消化道出血病史，我們認(rèn)為一次栓塞范圍應(yīng)控制在30%～60%，栓塞范圍過大，易引起患者原有癥狀加重或其他并發(fā)癥。

3.2 經(jīng)導(dǎo)管部分脾栓塞術(shù)治療肝硬化脾功能亢進(jìn)的療效

脾動脈栓塞術(shù)保留了部分脾組織，使脾臟的功能得以保存，避免了外科手術(shù)可能帶來的并發(fā)癥。據(jù)報道，脾動脈栓塞術(shù)與脾切除術(shù)的總有效率、復(fù)發(fā)率無顯著差異，而在適應(yīng)證、并發(fā)癥嚴(yán)重程度、患者耐受性等方面優(yōu)于脾切除術(shù)[5]。研究結(jié)果表明，經(jīng)導(dǎo)管部分脾栓塞術(shù)糾正脾功能亢進(jìn)療效肯定，我們認(rèn)為只要栓塞面積足夠，血紅蛋白量、白細(xì)胞和血小板計數(shù)肯定能恢復(fù)正常，其恢復(fù)的時間依次為白細(xì)胞、血小板和血紅蛋白[6]。本組資料也證實，術(shù)后門脈直徑和睥血流量較術(shù)前明顯減少；同時本研究中患者術(shù)后血白蛋白量較術(shù)前明顯提高，提示對改善肝功能有一定療效，我們認(rèn)為影響部分脾栓塞術(shù)治療肝硬化脾功能亢進(jìn)療效的影響因素主要有：①脾栓塞面積：其大小與療效和并發(fā)癥密切相關(guān)，即栓塞面積＜30%脾功能功能亢進(jìn)不能糾正或復(fù)發(fā)，＞70% 則并發(fā)癥發(fā)生率明顯提高；②脾臟大?。喊闯Ｒ?guī)分輕、中、重度，理論上脾越腫大則療效越好，但臨床上部分脾栓塞術(shù)的并發(fā)癥與其同步提高[7]。

3.3 經(jīng)導(dǎo)管部分脾栓塞術(shù)并發(fā)癥原因

經(jīng)導(dǎo)管部分脾栓塞術(shù)不良反應(yīng)主要為發(fā)熱和左上腹疼痛，可能與栓塞后脾梗死和脾包膜緊張有關(guān)[8]，其他還有胸腔積液、消化道出血、腹膜炎和脾膿腫等。本組病例因適應(yīng)證的掌握較嚴(yán)格；對于部分脾腫大明顯或?qū)貱hild B級的患者，我們均分兩次施行手術(shù)，術(shù)后觀察嚴(yán)密，處理措施得當(dāng)，所以無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

綜上，部分脾栓塞術(shù)治療肝硬化脾功能亢進(jìn)有明顯的療效，可替代脾切除術(shù)，作為脾腫大脾功能亢進(jìn)的首選治療方法。對肝功能的改善，近期療效不明顯，其遠(yuǎn)期趨勢我們將進(jìn)一步隨訪研究。

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