董小艷 謝誠(chéng)文

異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）是指受精卵著床于子宮腔以外的妊娠，是婦科常見(jiàn)的急腹癥之一，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用范圍越來(lái)越廣，已經(jīng)為治療EP的首選方法，湖北省監(jiān)利縣人民醫(yī)院自2006年實(shí)施EP腹腔鏡手術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月至2009年6月湖北省監(jiān)利縣人民醫(yī)院收治的EP患者112例，年齡18～42歲，平均（25.54±20.12）歲；既往有慢性盆腔炎病史22例，腹部手術(shù)史8例，宮腔操作史22例；均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間42～62d，伴有不同程度的腹痛、陰道出血；婦檢宮頸舉痛90例，腹部叩診移動(dòng)性濁音陽(yáng)性72例，腹膜刺激征以壓痛、反跳痛較明顯，合并休克的10例；尿HCG檢查陽(yáng)性112例，腹腔或后穹隆穿刺抽出不凝血98例，78例B超檢查腹腔內(nèi)積液67例。將112例EP患者隨機(jī)分為對(duì)照組和對(duì)照組各56例，兩組患者年齡、婚姻、既往史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、EP類(lèi)型構(gòu)成比等方面比較無(wú)差異。

1.2 手術(shù)方法

①觀察組：腰硬聯(lián)合麻醉后取仰臥位或膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，于臍孔作10mm長(zhǎng)切口，以Veres針穿刺腹腔，灌注CO2氣體，充氣壓力為12～13mmHg，以直徑10mm的Trocar穿刺腹腔并置入腹腔鏡，檢查盆腔，直視下于兩側(cè)腹髂臍連線外1/3處分別作第2、3穿刺孔，置入5mm（或10mm）Trocar，（腹腔內(nèi)出血多及血塊較多時(shí)置入10mm），吸凈腹腔積血，取出血塊，并用5%葡萄糖沖洗腹腔，充分暴露子宮及雙附件，尋找EP部位及出血點(diǎn)，根據(jù)患者對(duì)生育的要求選擇術(shù)式：輸卵管切除術(shù)、輸卵管切開(kāi)取胚胎術(shù)（開(kāi)窗術(shù)）、輸卵管胚物擠出妊娠術(shù)、輸卵管間質(zhì)部切除術(shù)。標(biāo)本小自套管內(nèi)直接取出，大者裝自制標(biāo)本袋中自戳孔取出。術(shù)畢盡量排空腹腔CO2后，創(chuàng)口貼拉緊戳孔皮緣，留置導(dǎo)尿管6～12h，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素。②對(duì)照組手術(shù)方法按蘇應(yīng)寬《婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》所描述步驟進(jìn)行常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)操作，對(duì)無(wú)生育要求者行輸卵管切除術(shù)，對(duì)有生育要求者行輸卵管修補(bǔ)造口術(shù)。

1.3 觀察項(xiàng)目

①手術(shù)情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后止痛藥應(yīng)用、住院時(shí)間、術(shù)后腸功能的恢復(fù)時(shí)間。②術(shù)后隨訪結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

112例均順利完成手術(shù)，觀察組無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，所有病例均經(jīng)病理證實(shí)，兩組手術(shù)時(shí)間無(wú)差異（P＞0.05），觀察組術(shù)中出血少、術(shù)后止痛藥應(yīng)用少、住院時(shí)間短、腸功能的恢復(fù)快（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后隨訪

腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后7～10d恢復(fù)日常工作、家務(wù)，腹部瘢痕小，完全愈合，均無(wú)明顯腹痛。剖腹手術(shù)組術(shù)后26～40d恢復(fù)日常工作、家務(wù)，腹部傷口有瘢痕，癢、痛，1例有硬節(jié)，大多數(shù)患者傷口均有不同程度針刺樣不適。

3 討 論

近年來(lái)EP發(fā)病率呈急劇上升趨勢(shì)，其發(fā)生率為2%～2.3%[2]，主要于女性性行為的提前、性伙伴的增多、生育年齡的推遲、生育前流產(chǎn)機(jī)會(huì)增加、盆腔感染性疾病發(fā)生率的升高，EP是早孕期間孕婦死亡的首要原因，以往EP在診治中一直存在著兩個(gè)急需解決的問(wèn)題：首先，尿HCG定量系列測(cè)定及B超檢查雖然對(duì)EP診斷有一定的幫助，但對(duì)于少數(shù)臨床表現(xiàn)不典型的病例，如宮內(nèi)外同時(shí)妊娠、陳舊性輸卵管妊娠、輸卵管妊娠流產(chǎn)等[3]，不能早期診斷往往要待突然發(fā)生破裂內(nèi)出血才手術(shù)，甚至因誤診誤治而導(dǎo)致患者死亡；其次，已確診為輸卵管妊娠的病例，通常行患側(cè)輸卵管切除術(shù)，難以滿(mǎn)足年輕未育婦女迫切要求保留生育功能的愿望。

表1 兩組婦產(chǎn)手術(shù)效果比較比較

隨著科技的不斷發(fā)展和進(jìn)步，手術(shù)器械不斷更新完善，腹腔鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用于婦科手術(shù)中[4]。腹腔鏡對(duì)EP的診斷治療除了具有對(duì)全身創(chuàng)傷輕、腹腔臟器干擾小、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)外，腹腔鏡較肉眼直視有著更清晰的視野，對(duì)于EP的診斷具有明顯的優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡手術(shù)時(shí)患者可通過(guò)體位的調(diào)整（頭低臀高臥位），使腹內(nèi)積血暫時(shí)流至上腹，使盆腔視野清晰，迅速發(fā)現(xiàn)妊娠的部位，并且電視屏下能將輸卵管放大2～3倍，可更徹底地清除管腔內(nèi)殘留絨毛；腹腔鏡下切緣內(nèi)凝止血可避免輸卵管狹窄，同時(shí)操作是在完全封閉的盆腔內(nèi)進(jìn)行的，避免了臟器在空氣中暴露及手套紗布等對(duì)組織的損傷，而且出血少，減少了輸卵管周?chē)尺B的發(fā)生；對(duì)腹盆腔臟器干擾小，術(shù)后胃腸道反應(yīng)輕，排氣時(shí)間短，且由于沒(méi)有腹部切口創(chuàng)傷及盆腔內(nèi)操作所致的炎性反應(yīng)、術(shù)后疼痛等并發(fā)癥也隨之減少，術(shù)后活動(dòng)限制少，患者恢復(fù)快，進(jìn)而提高了患者手術(shù)后的生活質(zhì)量。本文結(jié)果也顯示，觀察組術(shù)中出血少、術(shù)后止痛藥應(yīng)用少、住院時(shí)間短、腸功能的恢復(fù)快（P＜0.05），術(shù)后隨訪恢復(fù)日常工作、家務(wù)時(shí)間短，腹部瘢痕小。此外，急診腹腔鏡對(duì)EP的危重患者更具有重要意義，可在短時(shí)間內(nèi)完成探查和止血，對(duì)循環(huán)及呼吸系統(tǒng)干擾較小。腹腔鏡手術(shù)方法的選擇，主要根據(jù)患者是否有生育要求以及病變部位、程度所決定。對(duì)年青無(wú)了女，希望保留生育功能的早期輸卵管妊娠未破裂型或早期破裂破口小，病灶直徑＜5cm，內(nèi)出血不多，生命體征穩(wěn)定，無(wú)盆腔感染者可行保守性手術(shù)，對(duì)輸卵管有明顯破裂或陳舊性EP、盆腔內(nèi)炎癥粘連較重、無(wú)生育要求及保守性手術(shù)出血無(wú)法鏡下止血者行患側(cè)輸卵管切除術(shù)。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療EP具有及時(shí)、安全、準(zhǔn)確易行等優(yōu)點(diǎn)，是EP治療中一種較理想的治療方法，對(duì)有生育要求者更有臨床意義，必將成為EP的較理想的治療方式[5]，值得推廣應(yīng)用。但是腹腔鏡手術(shù)技術(shù)要求高，術(shù)者必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)的培訓(xùn)，有一定的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)病例選擇恰當(dāng)。

[1]韓軍,馮濤,王新榮.腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠60例[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2009,6(23):96-97.

[2]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:110.

[3]蔡秋娥,顏杰文,陳曉瑞,等.腹腔鏡在診治異位妊娠中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(6):161-162.

[4]劉煥英.腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠臨床效果觀察[J].吉林醫(yī)學(xué),2009,30(l5):1622-1623.

[5]趙芳芳,蔣曉莉,覃桂榮.腹腔鏡在異位妊娠手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2009,4(3):216-218.