李亞玲

(南京大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院鼓樓醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇南京,210008)

宮腔鏡手術雖然創(chuàng)傷小、手術時間較短,但因術中需擴張宮頸管、鉗刮子宮內(nèi)膜或宮腔贅生物及輸卵管插管通夜等各種操作使患者因緊張、恐懼和疼痛而相當痛苦,個別會出現(xiàn)較嚴重的并發(fā)癥。為減少患者的痛苦,本科采用宮腔鏡術前30 min靜脈緩慢注射凱紛50 mg,術中宮頸多點注射利多卡因方法,取得較好的鎮(zhèn)痛效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年6月～2008年12月將來本院門診就診,要求行宮腔鏡手術的患者1720例,隨機分觀察組及對照組各860例。2組年齡、體重、疾病種類及宮腔手術次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 藥品

氟比洛芬酯注射液(商品名:凱紛注射液,5 mL/支,含氟比洛芬酯50 mg,北京泰德制藥有限公司生產(chǎn));鹽酸利多卡因注射液,10 mL/支,上海朝暉藥業(yè)有限公司生產(chǎn)。

1.3 用藥方法

觀察組宮腔鏡手術前30 min靜脈緩慢注射凱紛50 mg,術前手術者常規(guī)消毒外陰鋪無菌巾消毒陰道及宮頸,鉗夾宮頸前唇或后唇,將2%利多卡因2～3 mL分別在宮頸的4、8、12點處緩慢注入,2 min后施術。對照組術前常規(guī)消毒外陰鋪無菌巾消毒陰道及宮頸,鉗夾宮頸前唇或后唇,將2%利多卡因 2～3 mL分別在宮頸的 4、8、12點處緩慢注入,2 min后施術。

1.4 觀察項目及評價標準

觀察受術者宮頸擴張時、術中及術后5 min、15 min及30 min各時段鎮(zhèn)痛效果。擴張宮頸、術中及術后疼痛標準按WHO標準將患者的疼痛分為3級:Ⅰ級顯效,VSA評分≤3分:患者在術中自訴完全無痛,表情自如,安靜;Ⅱ級 有效,VSA評分4～7分,患者有腹痛感,但能耐受,有牽拉感,基本安靜;Ⅲ級 無效,VSA評分8～10分,患者明顯疼痛,腰腹疼痛難忍,出汗,惡心,不夠安靜或大聲喊叫。

2 結 果

2組擴張宮頸鎮(zhèn)痛效果比較見表1,2組比較差異顯著。

表1 2組擴張宮頸時鎮(zhèn)痛效果比較(例)

2組術中鎮(zhèn)痛效果及術后VAS評分見表2,2組比較差異顯著。

表2 2組術中鎮(zhèn)痛效果及術后VAS評分

3 護理體會

①術前要仔細詢問患者有無藥物及食物過敏史、哮喘史及呼吸道炎癥、消化道潰瘍、心臟病等,同時向患者解釋凱紛的藥理特性從而緩解其緊張、恐懼心理,以良好的心境接受手術醫(yī)師的治療和操作,有利于手術順利完成;②靜脈給藥后5～10 min血藥濃度即達高峰值,所以采用了本用藥模式并取得確切的鎮(zhèn)痛效果。術前10～15 min選擇前臂或肘靜脈穿刺,并用生理鹽水引路,確保針頭在血管內(nèi)方可推注藥物,否則藥物外滲對局部組織產(chǎn)生強烈的刺激,將導致局部疼痛及腫脹。盡可能緩慢給藥(1 min以上);③觀察有無藥物不良反應,如有應及時匯報醫(yī)生,遵醫(yī)囑給予與治療,治療后再觀察30 min如癥狀減輕或好轉方可讓患者離院。

4 討 論

宮腔鏡手術引起的強烈疼痛刺激包括2個階段:一是宮頸擴張引起的初始階段,二是宮腔被動膨大及手術中各種操作引起的繼發(fā)階段,此階段延續(xù)至術后較長時間[1-2]。其疼痛機制是:一方面由于受損組織釋放化學物質及酶通過外周機制使傷害感受器閾值降低產(chǎn)生周圍性致敏,另一方面刺激脊髓神經(jīng)元使其興奮性升高而致中樞致敏,中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生痛覺,因此在傷害性刺激作用于機體之前采取一定的措施[3-4]。如用利多卡因宮頸旁神經(jīng)阻滯,可阻斷局部神經(jīng)傳導,抑制觸覺和痛覺,使子宮頸平滑肌松弛變軟,使宮頸易擴張而達到鎮(zhèn)痛作用,但利多卡因對由受損組織釋放化學物質及酶而引起的痛覺沒有作用,且有擴張血管作用,量大易致頭暈耳鳴等副作用。而凱紛注射液(Flurbiprofen Axetil)是一種以脂微球為藥物載體的非甾體鎮(zhèn)痛藥,乳化脂質體微球后制備的凱紛與炎癥組織具有很強的親和力。Swift等研究發(fā)現(xiàn),凱紛在術前給藥,可以降低組織中免疫反應介質緩激肽的水平[5],通過靜脈途徑給藥之后,它會進入體內(nèi)靶向聚集在手術切口及炎癥部位[6],隨后被前列腺素(PG)合成細胞,如中性細胞、巨噬細胞攝取,抑制PG的生物合成。同時使藥物易于跨越細胞膜,促進藥物吸收,縮短起效時間,顯示出強力、速效的鎮(zhèn)痛作用[7]。觀察組的疼痛發(fā)生率明顯低于對照組。因此作者認為超前使用氟比洛芬酯能有效地抑制創(chuàng)傷、炎癥部位以及脊髓水平的環(huán)氧化酶活性上調(diào),減輕外周及中樞敏感[8-9]化的形成。但是,由于凱紛是非甾體類抗炎藥,其鎮(zhèn)痛效應具有“封頂效應”[10],單獨使用往往不能有效緩解宮頸擴張時疼痛,若與利多卡因藥聯(lián)合使用則可取長補短,減少各自用量,且達到滿意的鎮(zhèn)痛效果[11]。凱紛聯(lián)合利多卡因應用在宮腔鏡手術中能減輕宮頸擴張時、術中、術后的疼痛,對保證患者在術中的配合、術后的恢復和減輕患者的心理及經(jīng)濟壓力都有著不可低估的作用。

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