王金紅,朱巧紅

(江蘇省揚州市第一人民醫(yī)院血透室,江蘇揚州,225001)

在腎臟替代治療技術高度發(fā)展的今天,慢性腎臟病替代治療的并發(fā)癥越來越多。大多數(shù)患者死于替代治療的并發(fā)癥,而不是死于尿毒癥本身。據(jù)西方國家資料報道,透析患者的心腦血管疾病病死率約50%[1],我國1991年統(tǒng)計結果為51%[2],嚴重影響患者的生存質量和生存率。腦梗死是臨床上常見的腦血管疾病之一,一旦發(fā)生,不僅增加患者的痛苦,嚴重者還會致殘,甚至危及生命,因而越來越受到醫(yī)護人員、患者及家屬的重視。本院對50例慢性腎功能衰竭(CRF)患者行血液透析濾過(HDF)與低分子肝素(LMWH)聯(lián)合防治,再配以積極的藥物治療及全方位的護理,效果明顯,現(xiàn)將治療護理方法報告如下。

1 臨床資料

選擇2007年6月～2009年3月在本院門診維持性血液透析(HD)的CRF患者50例,男28例 ,女22例 ,年齡45～74歲 ,平均(53.32±13.71)歲。其中原發(fā)病分別為慢性腎小球腎炎19例,高血壓腎病14例,糖尿病腎病12例,多囊腎腎病3例,其他原因引起的腎病2例。所有患者均已透析7年以上,最長達18年。45例均以動靜脈內瘺作為血管通路,5例以頸內靜脈永久性置管作為血管通路。

患者每周行 HD-HDF-HD,4 h/次,LMWH 5000 IU/次,透析開始時從透析管靜脈端一次性給藥,透析期間不再追加。使用碳酸氫鹽透析液,透析液流量為500 mL/min,血流量為220～250 mL/min,HDF治療時使用CT.190 G透析器,置換量15～18 L;HD治療時使用CAHP.150透析器。透析機采用德國費森尤斯公司生產的4008—S型機。治療期間口服腸溶阿司匹林或拜阿司匹林、潘生丁等藥物。

2 結 果

治療前后患者血壓、血鈣、血脂、膽固醇、甲狀旁腺素參數(shù)見表1。透析3～6月差異無統(tǒng)計學意義,治療9個月后檢測相關指標與治療前相比,差異有統(tǒng)計學意義,患者腦梗死發(fā)生2例。

表1 使用LMWH行HDF治療前后各種參數(shù)變化()

表1 使用LMWH行HDF治療前后各種參數(shù)變化()

與治療前比較,＊P<0.01,＊＊P<0.05

參數(shù) 治療前 治療9個月后PT(S) 10.53±1.28 14.35±3.86＊APTT(S) 25.87±3.80 33.46±7.19＊＊PLT(109/L) 360±78 310±42＊PTH(pg/L) 370±86.70 300±28.86＊β2-MG(nmol/L) 860±20.2 253±22.5＊收縮壓(mmHg) 180±12 142±9＊舒張壓(mmHg) 120±6 91±7＊總膽固醇(g/L) 6.0±1.0 4.9±0.9＊甘油三酯(g/L) 2.5±1.5 1.1±0.5＊高密度脂蛋白(g/L) 0.9±0.3 1.2±0.2＊低密度脂蛋白(g/L) 3.4±0.9 3.1±0.6＊＊

3 護 理

3.1 一般護理

心理護理:抑郁、焦慮和恐懼是維持性血液透析患者較常見的心理問題。為了減輕患者的不良心理反應,降低并發(fā)癥的發(fā)生,護士要有高度的責任心,加強與患者的溝通,增強患者對護士的信任感,幫助患者適應角色轉化。護士要善于了解患者的需要,做好健康教育,使患者增加對尿毒癥及血液透析的認識。護士要不斷提高自己的業(yè)務水平,熟練掌握各種技能,針對患者在透析過程中出現(xiàn)的各種不適,能做出及時準確的判斷和處理。護士要加強與透析患者家屬的溝通,告知家庭支持的重要性,鼓勵患者回歸社會[3-5]。

飲食護理:給予優(yōu)質蛋白質和高熱量,低鹽和低脂飲食,多吃蔬菜,適當補充維生素和葉酸。

戒煙禁酒,注意防寒保暖,積極控制體重、血糖、血壓、血脂,必要時給予潘生丁、阿司匹林等藥物。

3.2 HDF的護理

病情觀察:HDF因在短時間內排除大量溶質和水分,影響患者血液動力學的穩(wěn)定。因此,治療前應指導患者準確稱量體重,以合理確定超濾量。治療中應經常巡視,觀察患者有無發(fā)熱、頭昏、面色蒼白、出冷汗、惡心嘔吐、低血壓等癥狀,尤其是低血壓,如發(fā)現(xiàn)應立即報告醫(yī)生,暫時停止超濾,減慢血流,并迅速給予高滲糖、生理鹽水等。

保證充分血流量:這是HDF的關鍵環(huán)節(jié)之一,應計劃安排穿刺部位,采用“階梯式”穿刺,有利于血管的修復和均勻擴張。

密切監(jiān)控跨膜壓(TMP):190透析器因纖維膜孔徑大,透析液可穿過透析膜進入血液側,可出現(xiàn)反超濾現(xiàn)象,使水負荷加重,或發(fā)生熱源反應。應提高TMP防止反超濾,為此要認真監(jiān)控TMP,密切觀察超濾情況和患者有無發(fā)熱反應,出現(xiàn)發(fā)熱者,應同時做血液和置換液的培養(yǎng),必要時予以抗生素治療。

3.3 使用LMWH的護理

觀察出血情況:透析過程中要密切觀察患者的出血情況,如穿刺部位有滲血,立即用干的消毒棉球按壓止血。原有出血傾向的患者要重點觀察,如皮下出血點有無增加,牙齦、鼻腔、口腔黏膜有無出血,大便有無隱血,傷口有無滲血。一旦發(fā)現(xiàn)原有出血加重或出現(xiàn)新的出血應立即向醫(yī)生匯報并檢測血壓、心律及生命體征,及時采取治療和護理措施,血透結束時可靜脈注射1:1魚精蛋白中和肝素。

觀察透析過程中的凝血情況:建立良好的血管通路,保證充足的血流量。對使用LMWH的患者,在透析過程中更要密切觀察靜脈壓、跨膜壓、透析器的顏色及動靜脈壺的張力。一旦出現(xiàn)有靜脈壓、跨膜壓升高的趨勢,立即檢查透析器及管路是否變暗變黑,有無血塊。如有上述情況出現(xiàn),立即加用小劑量肝素及生理鹽水沖洗,可以收到良好效果,使血透能夠順利進行。

4 討 論

LMWH是一類新型抗血栓形成藥物,從肝素分離或降解而來,同抗凝血酶Ⅲ親和力加強,抗FXa活性增強,對凝血酶lX、XI抑制作用減弱,不依賴體重來確定劑量,對APTT、PT影響小,既能達到非常好的抗凝效果[6],又可減少出血傾向[7],對血小板功能影響減少。LMWH不加重血脂代謝紊亂,相反隨著透析的延長,可使部分已升高的血脂成分降低,尤其對甘油三脂效果更好。LMWH具有半衰期較長、生物利用度高,抗血栓效果好,使用方便的特點[8],是一種較為理想的抗凝劑。

HDF是彌散與對流方式相結合的血液凈化技術,通過彌散、對流和吸附等機制對小分子和中、大尿毒癥毒素進行有效清除。因其配備大量置換液,因此和一般HD相比具有穩(wěn)定的血流動力學,加強了對中分子物質的清除[9],提高了透析充分性,糾正和穩(wěn)定心腦血管功能,可減少老年患者心腦血管事件的發(fā)生[10],并可持續(xù)穩(wěn)定地控制水、電介質和酸堿平衡,按需補充營養(yǎng),對磷、PTH的清除也高于普通透析,這在本實驗中也得到了驗證?；颊咄ㄟ^HDF治療,血 PTH、β2-MG、甘油三脂、膽固醇明顯下降,能早期清除過多的細胞因子等炎性介質,改善心肺腎等器官的功能[11],有助于預防及緩解尿毒癥患者的腦血管并發(fā)癥—腦梗死,提高生存質量和生存率。對于維持性血液透析患者來說,進行HDF及使用LMWH治療是否能夠長期有效清除PTH、甘油三脂、膽固醇、β2-MG,降低腦血管并發(fā)癥-腦梗死,尚需大規(guī)模的對比研究來證實。

[1]張路霞,王海燕.腎臟病學的新創(chuàng)意:“腎臟疾病:改善全球預后”(KDIGO)[J].中華腎臟病雜志,2005,21:757.

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[7]高淑珍,張永江.低分子肝素治療急性心肌梗死的護理[J].中國臨床保健雜志,2009,12(1):88.

[8]江四清,趙德明,周春雷,等.低分子肝素治療短暫性腦缺血發(fā)作的近期療效觀察[J].蚌埠醫(yī)學院學報,2007,32(1):52.

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[11]付榮國,王 莉,郭蕊軍.在線血液透析濾過對終末期腎衰竭高血壓患者的治療作用[J].臨床內科雜志,2006,23(5):322.